Doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Autoři:

Schváleno

• výborem Společnosti infekčního lékařství v únoru 2017
• výborem Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii a výborem Společnosti pro lékařskou mikrobiologii v květnu 2017

Datum vydání

• květen 2017

Obsah

1. Úvod
2. Definice
3. Epidemiologie a etiologie
4. Klinické projevy
5. Diagnostika
   5.1. Laboratorní diagnostika
   5.2. Rizika lumbální punkce, indikace CT
6. Léčba
   6.1. Antibiotická léčba
   6.2. Podpůrná léčba
      6.2.1. Dexametazon
      6.2.2. Další podpůrné léčebné prostředky
   6.3. Režimová opatření
   6.4. Monitorování efektu léčby
7. Komplikace
8. Profylaxe a prevence
   8.1. Profylaxe meningokokové meningitidy u kontaktů
   8.2. Prevence rekurentní pneumokokové meningitidy
   8.3. Hlášení infekční choroby
9. Následky a dispenzarizace
Literatura

1. Úvod

     Purulentní meningitida je závažné infekční onemocnění mozkových obalů s vysokou smrtností, které se vyskytuje v celém světě a ve všech věkových kategoriích.

      Pro vytvoření nového doporučeného postupu bylo několik důvodů. V posledních letech došlo k významným změnám v epidemiologii meningitid. V důsledku očkování konjugovanými vakcínami téměř vymizely hemofilové meningitidy u dětí, snížila se incidence meningokokových a pneumokokových meningitid a věkový průměr nemocných se posunul z dětského věku do dospělého. Do klinické praxe byly zavedeny nové diagnostické techniky, především metody molekulárně genetické. Stoupá rezistence pneumokoků a meningokoků na běžně podávaná antibiotika a v citlivosti patogenů jsou velké geografické rozdíly. Byla provedena řada studií zaměřených na adjuvantní léčbu meningitidy, které přinesly různé výsledky. Z těchto skutečností vyplynula potřeba poskytnout klinickým lékařům jasné praktické doporučení založené na dostupných důkazech, jak postupovat v diagnostice a léčbě pacientů s purulentní meningitidou. Na půdě Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčního lékařství (ESCMID) vytvořila v rámci Pracovní skupiny pro infekce mozku (ESGIB) multioborová skupina expertů nový evropský doporučený postup, který byl publikován 8. 4. 2016 v časopise Clinical Microbiology and Infection pod názvem „ESCMID Guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis“ [1].

      Výbor Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně pověřil skupinu infektologů, aby vypracovala doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy pro Českou republiku. Tento doporučený postup vychází z evropského doporučeného postupu (DP) a je upraven pro situaci v České republice. Je zaměřen na komunitní purulentní meningitidu s akutním průběhem. V každé sekci jsou shrnuty dostupné důkazy a stanovena doporučení, která jsou barevně zvýrazněna. U doporučení převzatých z evropského DP je uvedena síla doporučení podle klasifikace ESCMID:

2. Definice

      Hnisavá meningitida je infekční zánětlivé onemocnění mozkových a míšních obalů, charakterizované obrazem hnisavého zánětu v mozkomíšním moku. Ve většině případů má akutní průběh a vyžaduje urgentní zahájení diagnostiky a léčby.

3. Epidemiologie a etiologie

     Změny v epidemiologii hnisavých meningitid v posledních zhruba dvaceti letech jsou důsledkem zavedení plošného očkování konjugovanou vakcínou proti infekcím vyvolaným Haemophilus influenzae typ b a zavedení konjugovaných vakcín proti pneumokokům a meningokokům skupiny C do praxe. Dramaticky se snížila incidence meningitid u dětí, většina nemocných v současnosti jsou dospělí lidé [2-4]. Vyvolávající baktérie závisí na věku nemocného a dalších predisponujících faktorech.

      V novorozeneckém věku jsou hlavními patogeny Streptococcus agalactiae a Escherichia coli, které dohromady zodpovídají za dvě třetiny všech případů [5]. Listeria monocytogenes se uplatňuje vzácně a Streptococcus pneumoniae velmi vzácně. Časná forma nemoci je způsobena vertikálním přenosem infekce od matky, zdrojem jsou porodní cesty a manifestuje se v prvním týdnu života. Pozdní forma vzniká horizontálním přenosem a rozvíjí se v druhém až šestém týdnu života.

      Očkování proti H. influenzae typ b bylo v ČR zahájeno v roce 2001. Od roku 2004 byl zaznamenán dramatický pokles výskytu invazivních hemofilových infekcí v dětském věku a od roku 2011 nebyl nahlášen žádný případ hemofilové meningitidy. Hlavními patogeny meningitidy v dětském věku, vyjma novorozeneckého období, jsou nyní Neisseria meningitidis (především sk. B) a S. pneumoniae s přibližně rovnocenným zastoupením [6].

      V dospělém věku jsou hlavními původci meningitidy S. pneumoniae a N. meningitidis (především sk. B) [6]. Vzhledem k velmi nízké proočkovanosti dospělých pneumokokovými konjugovanými vakcínami v ČR význam pneumokoků neklesá. Meningokoky převažují u mladých dospělých. Třetím nejčastějším původcem meningitidy je L. monocytogenes, uplatňuje se především u starších osob a u imunokompromitovaných [7].

      Riziko vzniku purulentní meningitidy je u imunokompromitovaných osob obecně zvýšené a konkrétní patogen závisí na typu imunodeficience [2]. Pacienti se zaniklou funkcí sleziny jsou predisponovaní k těžkým průběhům pneumokokových, meningokokových a hemofilových infekcí. Vyšší incidence pneumokokových a hemofilových infekcí je známa u pacientů s těžší chronickou hepatopatií a nefropatií, diabetiků, HIV infikovaných, osob s hypogamaglobulinemií a léčených imunosupresivy, vyšší incidence meningokokových infekcí u osob s poruchami pozdních složek komplementu. Významným patogenem je dále L. monocytogenes u osob s poruchami buněčné imunity v důsledku hematologické malignity, imunosupresivní léčby včetně dlouhodobé kortikoterapie, diabetu a cirhózy.

4. Klinické projevy

      Klinické projevy purulentní meningitidy u novorozenců jsou obvykle nespecifické - poruchy dýchání, svalového tonu a termoregulace, líné sání, zvracení, dráždivost nebo letargie, bledá nebo mramorovaná kůže. Objektivní známky meningeální iritace jako jsou opozice šíje, vyklenutá velká fontanela, křeče a opistotonus se vyskytují méně často [8, 9].

      V dětském věku jsou charakteristickými příznaky bolest hlavy, horečka, zvracení, pozitivní meningeální příznaky a ve věku od 1 měsíce do 1,5 roku vyklenutá velká fontanela [10]. Světloplachost, křeče a porucha vědomí jsou přítomny nekonstantně. Krvácivé projevy na kůži v podobě petechií mohou být přítomny při meningokokové meningitidě, vzácně při pneumokokové. Kombinace pozitivních meningeálních příznaků, vyklenuté fontanely a horečky zvyšuje pravděpodobnost meningitidy u dětí na 84 % [11].

      Nejčastější příznaky u dospělých jsou horečka, bolest hlavy, pozitivní meningeální příznaky a porucha vědomí. Klasická triáda horečka, bolest hlavy a ztuhlá šíje je přítomna zhruba u poloviny nemocných. Senzitivita meningeálních příznaků se pohybuje mezi 10-30 % [12]. Při meningokokové meningitidě mohou být přítomny krvácivé projevy na kůži.

      Byla vytvořena řada skórovacích systémů pro diagnostiku meningitidy nebo diferenciální diagnostiku purulentní a serózní meningitidy. Žádný z nich nemá 100% senzitivitu a při jejich použití může dojít k opoždění diagnostiky u některých pacientů s purulentní meningitidou.

      Purulentní meningitida u dětí i dospělých může mít pouze nespecifické příznaky, charakteristické příznaky mohou chybět. Při podezření na hnisavou meningitidu je doporučeno vyšetřit likvor, pokud nejsou kontraindikace lumbální punkce. (ESCMID A)

      Diagnostické skórovací systémy mohou být pomůckou pro stanovení diagnózy meningitidy a/nebo rozlišení purulentní a serózní meningitidy v jednotlivých případech, avšak zásadní význam v rozhodnutí o zahájení léčby purulentní meningitidy má klinický úsudek lékaře. (ESCMID C)

5. Diagnostika

5.1. Laboratorní diagnostika

      Zásadní význam pro stanovení diagnózy purulentní meningitidy má vyšetření mozkomíšního moku. Charakteristické nálezy jsou leukocytární pleocytóza s převahou neutrofilních granulocytů (stovky až tisíce buněk v 1 mm³), zvýšená koncentrace bílkoviny (>1 g/l), snížená koncentrace glukózy (<2,2 mmol/l), snížený glukózový kvocient, tj. poměr koncentrace glukózy v likvoru a v krvi (<0,5) a zvýšená koncentrace laktátu (>3 mmol/l). Zatímco u meningitidy dětí a dospělých nacházíme charakteristický patologický nález u většiny pacientů a zcela normální nález je vzácný, u novorozenecké meningitidy je nález často normální nebo jen lehce patologický (horní limit proteinorachie u novorozenců je 1 g/l).

     Ve studii Spanose et al. byly zjištěny následující limitní hodnoty jako individuální prediktory purulentní meningitidy: celkový počet leukocytů >2000/mm³, z toho neutrofilních segmentů >1180/mm³, koncentrace bílkoviny >2,2 g/l, koncentrace glukózy <1,9 mmol/l a glukózový kvocient <0,23. Nejméně jeden prediktor byl přítomen u 82-94 % pacientů [13]. Nepřítomnost ani jednoho z takto stanovených prediktorů nevylučuje diagnózu hnisavé meningitidy. Při pneumokokové meningitidě jsou patologické změny v likvoru výrazné, naopak u listériové meningitidy bývají méně nápadné, obvyklá je nižší buněčnost a u části pacientů převaha lymfocytů [14, 15].

     Koncentrace laktátu je velmi citlivý ukazatel pro rozlišení purulentní a serózní meningitidy, avšak citlivost testu rychle klesá po zahájení antibiotické léčby [16]. Zvýšená koncentrace byla zjištěna také u jiných postižení centrálního nervového systému, např. ischemie, herpetické encefalitidy nebo po křečích.

      Pro určení etiologie meningitidy má zásadní význam kultivační vyšetření likvoru. Senzitivita kultivace je 60-90 % a liší se podle etiologického agens, nejvyšší je u hemofilů, nižší u pneumokoků a meningokoků. Předchozí antibiotická léčba snižuje citlivost kultivace o 10-20 % [17]. Hemokultura má zásadní význam, pokud je likvor kultivačně negativní nebo je lumbální punkce kontraindikovaná. Senzitivita je asi 75 % u pneumokokové meningitidy, 50-90 % u hemofilové a 40-60 % u meningokokové; po podání antibiotika klesá asi o 20 % [2].

      Mikroskopické vyšetření likvoru má výbornou specificitu a kolísavou senzitivitu v závislosti na vyvolávající baktérii. U listérií je senzitivita pouze kolem 30 %, u hemofilů asi 50 %, u meningokoků 70-90 % a u pneumokoků asi 90 %; bývá jen mírně snížena po podání antibiotik [2].

      PCR je přínosná zejména u pacientů s negativním kultivačním a mikroskopickým nálezem. Nemůže nahradit kultivaci, neboť neumožňuje stanovit citlivost na antibiotika. Senzitivita PCR je 79-100 % u pneumokoků, 91-100 % u meningokoků a 67-100 % u hemofilů [12].

      Latexová aglutinace je rychlý a lehce dostupný test, který však má v diagnostice jen malou přidanou hodnotu, neboť prakticky neovlivňuje úvodní empirickou léčbu. Jeho průměrná senzitivita je kolem 60 % a významně klesá po podání antibiotika; u kultivačně negativních meningitid je již primárně velmi nízká [2].

      Imunochromatografický průkaz pneumokokového antigenu v likvoru měl v dosud provedených studiích u dětí vysokou senzitivitu 95-100 % a specificitu 99 % [18]. Falešně pozitivní výsledky byly zaznamenány u pacientů s meningitidou vyvolanou jinými streptokoky.

      Sérové hladiny CRP a prokalcitoninu se ukázaly jako vysoce přínosné pro rozlišení purulentní a serózní meningitidy, ne však pro rozlišení purulentní meningitidy od sepse a dalších těžkých bakteriálních infekcí [19].

      Ve studiích byly zhodnoceny další diagnostické metody, jako stanovení cytokinů, komplementu a různých metabolitů v likvoru, kvantitativní EEG, magnetická rezonance nebo termografie. Výsledky studií neposkytly přesvědčivé důkazy pro zavedení příslušných metod do klinické praxe.

      U pacientů s podezřením na purulentní meningitidu je nezbytné v likvoru vyšetřit počet a druh leukocytů, koncentraci bílkoviny a glukózy, kultivaci a mikroskopii. Ke zhodnocení skutečného poklesu glykorachie je nutné současně vyšetřit glykémii a spočítat glukózový kvocient (poměr G_likvor/G_krev). Před podáním první dávky ATB je rovněž nutné odebrat krev na vyšetření hemokultivace. Podle dostupnosti je vhodné provést imunochromatografické vyšetření likvoru na přítomnost pneumokokového antigenu. (ESCMID A)

      PCR vyšetření likvoru je doporučeno provést současně s kultivací nebo dodatečně při negativní kultivaci likvoru za 24 hodin s použitím vzorku likvoru ze vstupní punkce uchovaného v lednici.

5.2. Rizika lumbální punkce, indikace CT

     Lumbální punkce (LP) je výkon klíčového významu v diagnostice purulentní meningitidy, avšak u pacienta s těžkou nitrolební hypertenzí je punkce zatížena rizikem herniace mozku do velkého týlního otvoru a náhlé smrti. Příčinou nitrolební hypertenze může být expanzivně se chovající ložisko (absces, krvácení, tumor a další) nebo těžký edém mozku při meningitidě samotné. Riziku herniace lze předejít zobrazovacím vyšetřením mozku, které může odhalit vlastní příčinu nitrolební hypertenze. Provedení zobrazovacího vyšetření, obvykle CT, však znamená odklad zahájení léčby meningitidy, což zhoršuje prognózu pacienta. CT vyšetření by nemělo být prováděno paušálně, ale pouze u pacientů s podezřením na expanzivní proces nebo těžký edém, tj. těch, u nichž je splněno aspoň jedno z následujících kritérií stanovených na základě výsledků švédské studie: ložiskový neurologický nález (kromě paréz hlavových nervů), nově vzniklé křeče (doba ≤ týden), těžká porucha vědomí (GCS <10) a významný imunodeficit (např. infekce HIV, stav po transplantaci) [20, 21]. Pokud není splněno ani jedno kritérium, nemá význam provádět CT vyšetření, neboť neposkytne další informaci o riziku herniace a může oddálit antibiotickou léčbu. V dalším průběhu může být CT provedeno z jiných diagnostických důvodů, např. k průkazu mastoiditidy a sinusitidy nebo komplikací meningitidy. Popsaný postup byl ověřen ve studii dospělých s purulentní meningitidou a je evropskou expertní skupinou doporučen i pro děti vyjma novorozenců.

     Další kontraindikace LP jsou těžké koagulační poruchy, kožní infekce v místě LP, malformace bederní páteře a nutnost hemodynamické a ventilační stabilizace u nestabilního pacienta.

      V řadě studií bylo prokázáno, že odklad antibiotické léčby purulentní meningitidy zhoršuje výsledek léčby. Proto musí být léčba zahájena co nejdříve, nejpozději do jedné hodiny po příjezdu pacienta do nemocnice. Při odkladu LP z jakéhokoliv důvodu musí být léčba zahájena na základě klinického podezření, samozřejmě po předchozím odběru hemokultury.

      CT mozku je doporučeno provést před lumbální punkcí, pokud je přítomno některé z kritérií: ložiskový neurologický nález (vyjma obrny hlavových nervů), nově vzniklé křeče (<7 dní), těžká porucha vědomí (GCS <10), významný imunodeficit (HIV+, transplantovaní). U pacientů s absencí těchto kritérií není doporučeno CT před LP. (ESCMID A) Další kritéria doporučená v ČR jsou známá anamnéza intrakraniálního ložiskového procesu a edém papil na očním pozadí (pokud bylo vyšetření provedeno; vyšetření očního pozadí není nutné u pacientů bez ložiskového nálezu).

      Antibiotickou léčbu hnisavé meningitidy je doporučeno zahájit co nejdříve, nejpozději do 1 hodiny. Při odkladu LP musí být zahájena empirická léčba na základě klinického podezření. (ESCMID A)

6. Léčba

6.1. Antibiotická léčba

      Výběr antibiotika pro empirickou léčbu se řídí věkem pacienta a regionálním výskytem rezistence. (ESCMID A)

      Antibiotikum první volby v empirické léčbě purulentní meningitidy je cefalosporin 3. generace, ceftriaxon nebo cefotaxim. V oblastech s významným výskytem rezistence pneumokoků vůči penicilinu a cefalosporinům (v Evropě především Francie, Španělsko, Rumunsko) je doporučeno již v empirické léčbě přidat do kombinace vankomycin nebo rifampicin. V ČR je výskyt rezistence pneumokoků stabilně nízký, asi u 3 % kmenů z invazivních izolátů, a pro empirickou léčbu je monoterapie cefalosporinem 3. generace dostatečná. Rezistence meningokoků na penicilin je v ČR rovněž nízká, v současnosti se vyskytuje u přibližně 5 % kmenů z invazivních izolátů. Kmeny se sníženou citlivostí nebo rezistencí vůči penicilinu mají zachovanou citlivost na cefalosporiny 3. generace. Pokud má pacient rizikové faktory pro listériovou meningitidu (imunodeficit, diabetes, renální nebo jaterní insuficienci, věk nad 50 let), je nutné již v empirické léčbě zkombinovat cefalosporin 3. generace s ampicilinem (Tab. 1).

      Pokud pacient pochází z oblasti s významným výskytem rezistence pneumokoků nebo v takové oblasti recentně pobýval, má být empirická léčba doplněna podáním vankomycinu v běžném dávkování, tj. úvodní dávka 2 g a pokračovací dávky 10-20 mg /kg tělesné hmotnosti po 8-12 hodinách za monitorace hladin s cílem dosažení koncentrace v krvi 15-20 µg/ml před infuzí.

      Po průkazu vyvolávajícího patogena a zjištění citlivosti na antibiotika lze pokračovat v empirické léčbě nebo léčbu změnit na cílenou, která se řídí prokázanou citlivostí včetně stanovení MIC (Tab. 2). (ESCMID A). V tabulce jsou uvedena i doporučení pro rezistentní pneumokoky a meningokoky, přestože je jejich výskyt v ČR ojedinělý.

      Při zjištění stafylokokové etiologie meningitidy je třeba myslet na ložiska infekce jako je endokarditida a/nebo hnisavá infekce páteře a diagnostiku rozšířit o echokardiografii (optimálně transezofageální) a zobrazovací vyšetření páteře (optimálně magnetickou rezonanci).

      Léčba meningitidy s neprokázanou etiologií pokračuje empiricky zvoleným antibiotikem po dobu minimálně 14 dnů, případně musí být upravena podle terapeutické odpovědi. (ESCMID A)

      Doporučená délka léčby je uvedena v tabulce 2. Přestože v několika studiích u dětí byl prokázán stejný efekt léčby pětidenní a desetidenní, důkazy jsou nedostatečné [22]. Není doporučen zkrácený režim antibiotické léčby meningitidy. (ESCMID D)

      Antibiotika mohou být podávána v bolusových infuzích nebo v kontinuální infuzi. Dosud nejsou k dispozici přesvědčivé důkazy výhodnosti jednoho způsobu podání. (ESCMID C)

Tab. 1: Empirická antibiotická léčba komunitní purulentní meningitidy v České republice

^a ceftriaxon lze podávat ve dvou nebo jedné denní dávce
^b ne u novorozenců

Tab. 2: Cílená antibiotická léčba komunitní purulentní meningitidy v České republice

^a podání linezolidu a daptomycinu je v indikaci meningitidy považováno za léčbu off-label
^b možná kombinace s gentamicinem
^c při alergii na penicillin je alternativou kotrimoxazol; v akutním stavu s projevy sepse je vhodné přidat do kombinace vankomycin, k doléčení je kotrimoxazol dostatečný v monoterapii
^d možná kombinace s rifampicinem; kombinace linezolid plus rifampicin je možná jen při podávání linezolidu intravenózně (rifampicin snižuje biologickou dostupnost perorálního linezolidu)
^e léčba byla popsána pouze na kazuistikách

6.2. Podpůrná léčba

6.2.1. Dexametazon

     Studie na zvířatech prokázaly, že závažnost zánětu v subarachnoidálním prostoru ovlivňuje prognózu pacienta [23]. Modulace zánětu pomocí kortikosteroidů byla studována v řadě randomizovaných kontrolovaných studií. Ve většině studií byl podáván dexametazon. Jejich metaanalýza potvrdila snížení frekvence poruch sluchu a neurologických následků po meningitidě jakékoliv etiologie, bez vlivu na letalitu [24]. Subanalýzy prokázaly, že u pneumokokové meningitidy léčba steroidy měla nejvýznamnější příznivé dopady včetně snížení letality, u hemofilové meningitidy měla vliv na snížení poruch sluchu, u meningokokové meningitidy neměla vliv na žádné hodnocené následky. Příznivé efekty kortikosteroidů byly pozorovány pouze v ekonomicky vyspělých zemích s vysokým standardem zdravotní péče a nikoliv v chudých zemích. Pouze jedna studie, avšak s malým souborem pacientů, prokázala příznivý efekt kortikosteroidů u novorozenecké meningitidy, což není dostatečný důkaz pro doporučení pro tuto skupinu nemocných.

      Léčba dexametazonem je doporučena dospělým v dávce 8-10 mg po 6 hodinách celkem 4 dny a dětem vyjma novorozenecký věk v dávce 0,15 mg/kg po 6 hodinách 4 dny. První dávka má být podána krátce před nebo současně s první dávkou ATB. (ESCMID A)

      Pokud byla antibiotická léčba zahájena bez dexametazonu, není přesně známo, dokdy má smysl dexametazon podat. Žádná humánní studie načasování dexametazonu nezkoumala, v největších studiích byl podán současně nebo před antibiotikem, avšak metaanalýza kazuistických dat ukázala snížení poruch sluchu, pokud byl dexametazon podán před i po zahájení antibiotické léčby [25]. Doporučení pro načasování dexametazonu není podloženo důkazy. Konsenzem expertů ESCMID je doporučeno zahájit léčbu dexametazonem nejpozději do 4 hodin od zahájení antibiotické léčby meningitidy. (ESCMID C)

      Pokud není prokázána purulentní meningitida nebo je prokázána jiná etiologie než pneumokoková a hemofilová, je doporučeno ukončit podávání dexametazonu. Někteří experti ESCMID doporučují pokračovat v léčbě dexametazonem bez ohledu na původce. (ESCMID B)

6.2.2. Další podpůrné léčebné prostředky

      Cílem podávání hyperosmolárních roztoků je snížit edém mozku. Glycerol byl zkoumán v několika kontrolovaných randomizovaných studiích a prokázal příznivý efekt pouze v jedné studii u dětí. Manitol a hypertonický roztok NaCl nebyly zkoumány žádnou kontrolovanou randomizovanou studií a nelze stanovit jednoznačné doporučení pro jejich podání.

      V ČR je podávání manitolu součástí léčby purulentní meningitidy na některých pracovištích v prvních dnech léčby při známkách těžkého edému mozku nebo průkazu edému na CT a empiricky je jeho efekt hodnocen jako příznivý. Individuálně je možno zvážit u pacientů s těžkým edémem mozku podávání 20% roztoku manitolu v dávce pro dospělé 100-150 ml po 6 hodinách a pro děti 5-10 ml/kg (1-2 g/kg)/24 h, rozděleně po 6 hodinách v rychlé infuzi trvající 10-15 minut po dobu trvání významného edému mozku. Někteří autoři opakované podání manitolu nedoporučují pro možnost jeho přestupu do mozkové tkáně a „fixaci“ edému mozku.

      Nejsou doporučeny následující podpůrné léčebné prostředky vzhledem k jejich neprokázané účinnosti nebo prokázané škodlivosti: paušální podávání paracetamolu nebo acetaminofenu (pouze indikovaně jako antipyretika), terapeutická hypotermie, paušální podávání antiepileptik (pouze indikovaně jako antikonvulzíva), aktivovaný protein C, intravenózní nebo intratékální imunoglobuliny, heparin (pouze jako profylaktická antikoagulace). (ESCMID D)

      Intrakraniální monitorace nitrolebního tlaku a monitorace mozkové perfuze nejsou paušálně doporučeny pro nedostatek přesvědčivých důkazů a riziko komplikací, avšak v indikovaných případech mohou být prospěšné pro vedení antiedematózní a sedativní léčby. (ESCMID C)

6.3. Režimová opatření

      Pacient s prokázanou purulentní meningitidou má být umístěn a léčen minimálně prvních 24 hodin na jednotce intenzivní péče, a to i pokud nemá poruchu vitálních funkcí. Klinický stav se může v prvních hodinách i dnech po přijetí zhoršit i při adekvátní léčbě. Je nutné monitorovat vitální funkce (oběh, ventilace, vědomí, teplota, bilance tekutin). Pokud je pacient plně při vědomí a oběhově a ventilačně zcela stabilní, a není dostupné lůžko intenzivní nebo intermediární péče, je možné pacienta léčit na standardním lůžku za zvýšeného dohledu ošetřujícího personálu.

      Zásadní režimové opatření při léčbě mozkového edému je absolutní klid pacienta, omezení manipulací s hlavou a zvýšená poloha horní poloviny těla 30 stupňů nad horizontální rovinu. Velmi důležitá je adekvátní sedace, analgézie a tlumení křečí. Dočasného snížení nitrolební hypertenze lze dosáhnout u uměle ventilovaných pacientů hyperventilací, která vede k hypokapnii s cílovou hodnotou p_aCO₂ 3,5-4,5 kPa a tím k vazokonstrikci mozkových cév. Toto opatření není doporučeno u starších osob s ohledem na riziko ischémie mozku při pokročilých arteriosklerotických změnách.

      Nezbytnou součástí péče je monitorování krevního tlaku a oxygenace a snaha o dosažení normotenze a normosaturace. K zajištění dostatečného perfuzního tlaku v mozku je třeba udržovat střední arteriální tlak nad 70 mmHg, u hypertoniků nad 80 mmHg. Pokud nestačí volumoterapie, je nutné podat katecholaminy – noradrenalin v kontinuální infuzi v dávce přizpůsobené individuálně podle hodnot krevního tlaku. Ke zlepšení oxygenace se u nemocných s dostatečnou spontánní ventilací podává kyslík obličejovou maskou. Intubace a umělá plicní ventilace je nutná u pacientů s těžkou poruchou vědomí a známkami respiračního selhávání. K dechovému útlumu nezřídka dojde po nezbytném podání sedativ u neklidných pacientů.

6.4. Monitorování efektu léčby

      Efekt léčby se hodnotí podle klinického stavu nemocného (stav vědomí, tělesná teplota, neurologické příznaky), dynamiky zánětlivých ukazatelů (leukocyty, CRP) a likvorového nálezu. Evropský DP nedoporučuje provádět rutinní kontrolu likvorového nálezu během léčby, ale pouze při zhoršení neurologického stavu. Kontrola likvoru není nutná u meningokokových meningitid vzhledem k výborné antibiotické citlivosti meningokoků a nepřítomnosti zdrojového ložiska. Při meningitidě jiné etiologie je možné kontrolovat ústup zánětu v likvoru za 4-7 dní od zahájení léčby nebo provést kontrolu před plánovaným ukončením antibiotické léčby. Při zhoršení klinického stavu nebo ukazatelů zánětu je nutné udělat kontrolní vyšetření likvoru ihned. (V prvních 48-72 hodinách od vstupního vyšetření likvoru zánětlivé změny ještě narůstají i při adekvátní léčbě.) Při zhoršení likvorového nálezu je nutné provést urgentně CT vyšetření hlavy s cílem objasnit stav dalších ložisek zánětu (mastoiditidy, sinusitidy), případně rozvoj intrakraniálních komplikací.

      U sekundárních meningitid někdy antibiotická terapie nestačí k vyléčení intrakraniálního zdrojového ložiska – mastoiditidy, sinusitidy – a je doporučena jeho chirurgická sanace. Optimální načasování operace je po úplném vyléčení meningitidy. V některých případech je nutné přistoupit k výkonu v akutní fázi nemoci, protože bez sanace primárního ložiska nelze dosáhnout vyléčení meningitidy. V takových případech je doporučeno načasovat výkon alespoň po odeznění těžkého mozkového edému.

7. Komplikace

      Pacienti s purulentní meningitidou jsou ohroženi neurologickými a systémovými komplikacemi. Jejich výskyt se liší v závislosti na věku a vyvolávající baktérii. V novorozeneckém věku je meningitida nejčastěji komplikována rozvojem sepse a septického šoku, křečí a hydrocefalu.

     Přehled nejčastějších neurologických komplikací meningitidy a doporučení jejich diagnostiky a léčby je uveden v tabulce 3. U pacientů se zhoršením neurologického stavu ve smyslu zhoršení vědomí nebo nového ložiskového nálezu je doporučeno provést zobrazovací vyšetření (ideálně MR, avšak s ohledem na dostupnost stačí CT), případně kontrolní vyšetření likvoru a EEG. (ESCMID A)

      Systémové komplikace jsou v podstatě komplikace sepse, která meningitidu provází, případně komplikace těžkého stavu a péče obecně: septický šok s následným rozvojem multiorgánové dysfunkce, diseminovaná intravaskulární koagulopatie, kardiální selhání u chronických kardiaků, renální insuficience, plicní embolie, nozokomiální infekce a další komplikace související s intenzivní a resuscitační péčí. Systémové komplikace vyžadují odpovídající vyšetření a léčbu, jejichž popis je mimo rámec předkládaného DP.

Tab. 3: Neurologické komplikace purulentní meningitidy

SIADH - syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu, DI - diabetes insipidus, CSWS - syndrom cerebrálně podmíněné ztráty solí

8. Profylaxe a prevence

8.1. Profylaxe meningokokové meningitidy u kontaktů

      Osobám v těsném kontaktu s pacientem s invazivním meningokokovým onemocněním (sepsí nebo meningitidou) je doporučeno podat do 24 hodin od diagnózy protektivní chemoterapii. Cílem je zabránit vzniku invazivní formy infekce. Osoby v těsném kontaktu jsou partner/partnerka, členové společné domácnosti, děti ve stejném oddělení ve školce nebo jeslích, spolužáci sedící ve stejné lavici ve škole a zdravotníci exponovaní sekretům dýchacích cest nemocného. Rozsah zajištění osob v kontaktu s nemocným se provádí po dohodě s místně příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví (OOVZ).

      Ve shodě s Vyhláškou č. 473/2008, přílohou č. 6 o systému surveillance invazivních meningokokových onemocnění, je doporučeno zahájit u těsných kontaktů protektivní chemoterapii. [26]. Doporučujeme zvolit fenoxymetylpenicilin perorálně v běžné terapeutické dávce používané u faryngitid, tj. pro dospělého 500 mg po 6 hodinách nebo 750 mg po 8 hodinách, pro děti 40-50 mg/kg/den ve 3-4 dávkách. Při alergii na penicilin je alternativou makrolid nebo cefalosporin 1. nebo 2. g. U osob starších 16 let je alternativou perorální ciprofloxacin 500 mg v jedné dávce.

      Uvedený postup se liší od evropského doporučení (jednorázová aplikace ceftriaxonu nebo ciprofloxacinu nebo dvoudenní podání rifampicinu), avšak v ČR se dlouhodobě osvědčuje.

8.2. Prevence rekurentní pneumokokové meningitidy

      Po prodělané pneumokokové meningitidě bylo ve studiích zjištěno asi 5% riziko rekurentní meningitidy, nejčastěji opět pneumokokové etiologie, většinou u pacientů s rizikovými faktory -likvoreou nebo asplenií/hyposplenizmem, zcela výjimečně u pacientů bez známých rizikových faktorů [27]. Očkování pneumokokovými vakcínami je doporučeno pacientům po prodělané pneumokokové meningitidě a pacientům s likvoreou (současně s chirurgickým uzavřením defektu dury). (ESCMID B)

      Expertní tým ESCMID doporučuje očkovat osoby s likvoreou rovněž proti hemofilovým a meningokokovým infekcím. Pro pacienty s asplenií/hyposplenizmem jsou doporučená očkování součástí jiného DP.

8.3. Hlášení infekční choroby

      Onemocnění purulentní meningitidou podléhá povinnému hlášení místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví (OOVZ), který informaci následně předává do systému hlášení EPIDAT.

9. Následky a dispenzarizace

      Následky purulentní meningitidy jsou především poruchy sluchu, neuropsychologické a ložiskové deficity. Postihují významnou část dětí i dospělých, nejčastější a nejzávažnější jsou po novorozenecké meningitidě. Pacienti, příbuzní a zdravotníci by měli být obeznámeni s možnými následky meningitidy, aby mohly být včas diagnostikovány a adekvátně řešeny.

      Porucha sluchu nastane u 5-35 % pacientů napříč věkovým spektrem, u části případů je postižení oboustranné [28]. Je nutné včas odhalit závažnou oboustrannou poruchu sluchu, aby mohl být včas zaveden kochleární implantát, a to zejména u dětí, protože porucha sluchu negativně ovlivňuje vývoj řeči.

      U dětí i dospělých po purulentní meningitidě je doporučeno provést adekvátní vyšetření sluchu ještě během hospitalizace (u dětí otoakustické emise, případně BERA - sluchové evokované potenciály, u dospělých audiometrii). Pacienti se ztrátou sluchu více než 30 dB mají být odesláni na otorinolaryngologické pracoviště specializované na léčbu kochleárními implantáty. (ESCMID A)

      Neuropsychologické následky postihují 10-30 % dětí i dospělých po prodělané pneumokokové meningitidě. U dětí se projevují především jako poruchy učení a opoždění vývoje rozumových schopností, u dospělých jako kognitivní deficit [29, 30].

      Neuropsychologické vyšetření je doporučeno pacientům s nově zjištěným kognitivním deficitem. Pokud je deficit potvrzen, je doporučena neuropsychologická rehabilitace. (ESCMID B)

      Délka dispenzarizace je individuální. Pacient by měl být sledován do odeznění následků nebo jejich stabilizace.

Literatura

• van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID Guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016;22:S37-62. [Úplný text]
• Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek. Epidemiology, diagnosis and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 2010;23:467-92.
• van de Beek D, Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR. Advances in treatment of bacterial meningitis. Lancet. 2012;380:1693-702.
• McIntyre PB, O´Brien KL, Greenwood B, van de Beek D. Effect of vaccines on bacterial meningitis worldwide. Lancet. 2012:380:1703-11.
• Gaschignard J, Levy C, Romain O, et al. Neonatal bacterial meningitis: 444 cases in 7 years. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:212-7.
• Bijlsma MW, Bekker V, Brouwer MC, van de Beek D, van der Ende A. Epidemiology of invasive meningococcal disease in the Netherlands, 1960-2012: an analysis of national surveillance data. Lancet Infect Dis. 2014;14:805-12.
• Dzupova O., Rozsypal H, Prochazka B, Benes J. Acute bacterial meningitis in adults: predictors of outcome. Scand J Infect Dis. 2009;41:348-54.
• Andersen J, Christensen R, Hertel J. Clinical features and epidemiology of septicaemia and meningitis in neonates due to Streptococcus agalactiae in Copenhagen County, Denmark: a 10 year survey from 1992 to 2001. Acta Pediatr. 2004;93:1334-9.
• Kimberlin DW. Meningitis in the neonate. Curr Treat Options Neurol. 2002;4:239-248.
• Oostenbrink R, Moons KG, Theunissen CC, et al. Signs of meningeal irritation at the emergency department: how often bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care. 2001;17(3):161-4.
• Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126:952-60.
• Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet. 2012;380:1684-92.
• Spanos A, Harrell FE, Jr., Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA. 1989;262:2700-7.
• Ostergaard C, Konradsen HB, Samuelsson S. Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus pneumoniae meningitis according to the focus of infection. BMC Infect Dis. 2005;5:93.
• Koopmans MM, Brouwer MC, Bijlsma MW, et al. Listeria monocytogenes sequence type 6 and increased rate of unfavourable outcome in meningitis: epidemiologic cohort study. Clin Infect Dis. 2013;57:247-53.
• Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, Jackson JL, Fukuhara S. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. J Infect. 2011;62:255-62.
• Bohr V, Rasmussen N, Hansen B, et al. 875 cases of bacterial meningitis: diagnostic procedures and the impact of preadmission antibiotic therapy. Part III of a three-part series. J Infect. 1983;7:193-202.
• Saha SK, Darmstadt GL, Yamanaka N, et al. Rapid diagnosis of pneumococcal meningitis: implications for treatment and measuring disease burden. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:1903-8.
• Dubos F, Korczowski B, Aygun DA, et al. Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and aseptic meningitis in children: a European multicenter case cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:1157-63.
• Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345:1727-33.
• van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53.
• Karageorgopoulos DE, Valkimadi PE, Kapaskelis A, Rafailidis PI, Falagas ME. Short versus long duration of antibiotic therapy for bacterial meningitis: a meta-analysis of randomised controlled trials in children. Arch Dis Child. 2009;94:607-14.
• Mook-Kanamori BB, Geldhoff M, van der Poll T, van de Beek D. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. Clin Microbiol Rev. 2011;24:557-91.
• Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD004405.
• van de Beek D, Farrar JJ, de Gans J, et al.: Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2010;9:254-63.
• Vyhláška č. 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. Částka 151, příloha č. 6, Systém epidemiologické bdělosti invazivních meningokokových onemocnění (IMO), str. 8022-4.
• Adriani KS, van de Beek D, Brouwer MC, Spanjaard L, de Gans J. Community-acquired recurrent bacterial meningitis in adults. Clin Infect Dis. 2007;45:e46-51.
• Heckenberg SG, Brouwer Mc, van der Ende, Hensen EF, van de Beek D. Hearing loss in adults surviving pneumococcal meningitis is associated with otitis and pneumococcal serotype. Clin Microbiol Infect. 2012;18:849-55.
• Koomen I, Grobbee DE, Roord JJ, et al. Prediction of academic and behavioural limitations in school-age survivors of bacterial meningitis. Acta Pediatr. 2004;93:1378-85.
• Hoogman M, van de Beek D, Weisfelt M, de Gans J, Schmand B. Cognitive outcome in adults after bacterial meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:1092-6.

SIL © 28. 5. 2017