Koncepce oboru infekční lékařství

Předkládá: MUDr. Petr Kümpel, místopředseda SIL ČLS JEP, e-mail: petr.kumpel@nemocnice.opava.cz

Oponenti: : doc. MUDr. M. Staňková, CSc., doc. MUDr. V. Marešová, CSc., MUDr. J. Galský, členové výboru SIL ČLS JEP, prof. MUDr. V. Bencko, DrSc., prof. MUDr. P. Ševčík, CSc., zástupci České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, zástupci Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP

Datum poslední aktualizace: březen 2005

1. KLASIFIKACE A NÁPLŇ OBORU

1.1. Číslo odbornosti

     Odbornost číslo 203 - dle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb.

1.2. Definice, předmět a cíl oboru

     Infekční lékařství je samostatný obor zabývající se diagnostikou, léčením a výzkumem nemocí, v jejichž patogenezi hraje rozhodující úlohu infekční proces. Tento proces je projevem a důsledkem vzájemného působení infekčního agens a vnímavého jedince.

     Zájmem oboru jsou nejen infekce přenášené z člověka na člověka, ale všechny nemoci vzniklé interakcí infekčního patogena s vnímavým jedincem. Tyto nemoci mohou zasahovat lidský organismus jako celek či jeho jednotlivé části a tato skutečnost vede k prolínání oboru infekčních nemocí s řadou jiných, často monoorgánově zaměřených oborů. Pro infekční lékařství je dále typická velká proměnlivost, daná neustálou změnou spektra i projevů infekčních nemocí. Tyto změny jsou důsledkem výskytu nových infekčních agens, změny virulence infekčních agens, modifikace klinického obrazu následkem změn vnímavosti člověka, změn účinnosti terapeutických postupů, zavlékání patogenů do oblastí, kde se běžně nevyskytují, a také nových možností prevence a profylaxe infekcí a pokroku i dalších oborů medicíny:

• Původce infekční nemoci je živý a proměnlivý, spolu s touto proměnlivostí se mění diagnostické a terapeutické možnosti a často i celý charakter péče o nemocné. Známe nejen klinicky manifestní, ale i inaparentní infekce a bezpříznaková nosičství choroboplodného zárodku.
• Určitý klinický obraz může být vyvolán větším počtem různých původců nákazy, modifikujících diagnostiku i léčbu nemoci, ne vzácné jsou i smíšené infekce.
• Část infekčních nemocí má sklon k chronickému průběhu či recidivám.
• Řadě nemocí lze účinně předcházet aktivní či pasivní imunizací.
• Mnohé infekční nemoci jsou přenosné z člověka na člověka, mohou vytvářet epidemie a obor má od svého vzniku proto důležitý celospolečenský význam.

     Obor infekčního lékařství je zařazen v Organizačním řádu MZ ČR. Infekční lékařství je samostatným oborem vyučovaným na lékařských fakultách, je základním oborem specializační přípravy v rámci postgraduálního vzdělávání, je samostatným oborem v rámci České lékařské komory (ČLK), kde je reprezentován Oborovou komisí pro infekční lékařství Vědecké rady ČLK. Obor infekčního lékařství je zastoupen Společností infekčního lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SIL ČLS JEP). Obor infekční lékařství je samostatným oborem ve zdravotnickém systému Evropské unie.

     Cílem a úkolem oboru je:

1. Poskytovat komplexní léčebnou péči dětem i dospělým onemocnělým infekční chorobou.
2. Zajišťovat izolaci nemocných nebo karanténu podezřelých z nákazy u stanovených nemocí v prováděcím předpisu Zákona 258/2000Sb, o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. U ostatních chorob úzce spolupracuje při izolaci s orgánem veřejného zdraví. Obor se podílí na protiepidemických akcích nařízených a organizovaných orgánem veřejného zdraví. (Vychází především z § 45 a § 62, 65, 67, 68 Zákona 258/2000Sb.)
3. Provádět diagnostiku a v určitých případech i léčbu nemocí a stavů, kde lze infekční etiologii předpokládat (horečnaté stavy s předpokládanou infekční nebo nejasnou etiologií, poškození jater, uzlinový syndrom, únavový syndrom, exantém nejasného původu apod.)
4. Koordinovat zdravotní péči o HIV positivní jedince. V každém regionu se při infekčním oddělení zřizuje AIDS centrum, které poskytuje léčebně preventivní péči těmto osobám.
5. Poskytovat léčebnou péči osobám, které se při prevenci či profylaxi nákazy podrobily zákrokům spojeným s rizikem nežádoucích reakcí či u kterých došlo k postvakcinačním komplikacím.
6. Zajišťovat konsiliární službu a poradenskou činnost v problematice infekčních nemocí pro ostatní oddělení nemocnice a další zdravotnická zařízení ve spádovém regionu.
7. Podílet se na ochraně před nemocničními nákazami, a to především izolací a léčbou pacientů, jejichž infekční komplikace se stává rizikem pro ostatní nemocné.
8. Zajišťovat konsultační činnost v problematice antiinfekční terapie pro ostatní obory a podílet se na realizaci antibiotické politiky. Zástupci pracovišť jsou zpravidla členy antibiotických středisek v daném regionu.
9. Spolupodílet se na poradenské činnosti, prevenci a profylaxi nákaz u osob vyjíždějících do epidemiologicky rizikových oblastí, a také na kontrole zdravotního stavu osob z těchto oblastí přijíždějících, včetně léčby osob s importovanými nákazami.
10. Účastnit se výzkumu infekčních chorob, antiinfekčních léků, diagnostik a vlastních infekčních agens.
11. Zabezpečovat pregraduální a postgraduální výuku v oboru.
12. Adekvátní formou informovat odbornou i laickou veřejnost o situaci v oblasti infekčních chorob.

1.3. Vymezení činnosti oboru

1.3.1. Diagnostické kategorie

     Do péče (ambulantní, konsiliární, standardní a intenzívní) oboru infekční nemoci patří pacienti s následujícími chorobami (čísla v závorkách dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů - 10. revize):

• střevní infekční nemoci (A00-A09)
• zoonotické bakteriální nemoci (A20 - A28)
• jiné bakteriální nemoci (A30-A49, B95,B96)
• některé sexuálně přenosné choroby či jejich formy (A50-A64)
• spirochétové nemoci (A65-A69)
• chlamydiové a rickettsiové infekce (A70-A79)
• virové infekce (A80-A99, B00-B19,B25-B34, B97)
• onemocnění virem lidské imunodeficience ( B20-B24)
• mykózy (B36-B49)
• protozoární nemoci (B50-B64)
• helmintózy a další parazitární infekce (B65-B89)
• následky infekčních nemocí (B9l-B94)
• jiné infekční nemoci (B99)
• ostatní, převážně orgánově vázané nemoci se vztahem k infekci. Zpravidla se jedná o choroby na jejichž diagnostice a léčbě se podílí infektolog s odborníky jiných oborů: A 17 - A 19, D59.3, D69, D73, D76.2, D77, D80-D84, D89, E06, E10.5, E23.6, E23.7, E32.1, E35.1, E80, E86, E87, F02.1, F02.4, F02.8, F06, F07, G00-G09, G53, G63.0, G93.6, G93.7, G94.0, G97, H03, H05.0, H06.1, H13, H19, H22.0, H32, H44.0, H44.1, H45.1, H48.1, H60.0, H62, H66, H67, H70, H94, I00-I02, I30, I32.0, I33, I39, I40, I4l, I52, I68.1, I79, I88, I98, J00-J20, J22, J36, J38.3, J38.7, J39, J85, J86, J90, J99.8, K11.3, K12, K14.0, K20, K23, K29.7, K6l, K65, K67, K72, K73, K75, K76, K77.0, K8l.0, K85, K93, L00-L04, L13, L14, L30.3, L88, L89, L97, M00-M03, M60, M63, M65, M68.0, M73, M86, N08.0, N10, N29, N30, N33, N34 N39.0, N41, N61, N70, N74, O23, O35.8, O85, O86, O91, O98, P00.2, P23, P35-39, P58, P59, P77, T80.2, T81, T83.5, T84.5-7, T85.7, T87.4, T88.0, T88.1, Y40-41, Y58, Y59, Y60, Z03, Z11, Z20-29, Z71, Z72)
• příznaky,znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde se vztahem k infekčnímu procesu (kapitola XVIII. MKN)

1.3.2. Současný stav přípravy standardů diagnostických a terapeutických postupů

     V současné době jsou zpracovány standardy diagnostiky a léčby řady infekčních nemocí, které jsou průběžně aktualizovány.

1.4. Právní předpisy vztahující se k oboru

     Právní předpisy a normy jsou zpravidla společné pro obor infekčních nemocí s ostatními medicínskými obory.

     Z obecně závazných předpisů lze pro obor infekčních nemocí vyčlenit následující:

• Zákon č. 258/2000Sb, ze dne 14. července 2000 o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů v platném znění (ve znění Zákona č.254/200l Sb. a Zákona č.274/2001 Sb.) a jeho provádějící předpisy.
• Zákon č.79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, v platném znění (ve znění Zákona č.149/2000Sb., Zákona č.153/2000 Sb., Zákona 258/2000Sb. a zákona č.102/2001 Sb.)
• Zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění následujících úprav (zvláště Zákona č. 260/2001 Sb.)
• Vyhláška MZ 440/2000 ze dne 6. prosince 2000, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče
• Vyhláška MZ 439/2000 Sb. ze dne 6.prosince 2000 o očkování proti přenosným nemocem
• Vyhláška MZ 472/2000 Sb., kterou se stanoví správná laboratorní praxe v oblasti léčiv
• Vyhláška MZ č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami
• Vyhláška MZ 473/2000 Sb., kterou se stanoví podrobnosti o registraci, jejich změnách, prodloužení, určení způsobu výdeje léčivého přípravku, o způsobu oznamování a vyhodnocování nežádoucích účinků léčivého přípravku a způsob a rozsah oznámení o použití neregistrovaného léčivého přípravku
• Směrnice MZ ČSR 370/1971 Lékařské prohlídky osob vracejících se z epidemiologicky závažných oblastí
• Metodické opatření 370/1978 Věst.MZ, proti vzniku a šíření přenosných nemocí při přijímání dětí do zařízení pro děti předškolního věku a při výskytu přenosných nemocí v těchto zařízeních
• Metodický návod č.4/1992 Věst.MZ, k zajištění prevence a léčby infekce vyvolané virem lidského imunodeficitu v ČR
• 611-200-27.5.1997 (90-10) - Standardy diagnostických a léčebných postupů I.-IV. část
• Metodický návod č.7/2000 Věst.MZ, prevence virové hepatitidy typu A (HA), typu B (HB), typu C (HC), typu D (HD), typu E (HE)
• Metodický návod č.1/1999 Věst.MZ, zajištění programu surveillance onemocnění způsobených H.influenzae b
• Metodický návod č.1/2000 Věst.MZ, zajištění programu surveillance legionelóz
• 114/1999 Sb. - Nařízení vlády, kterým se pro účely trestního zákona stanoví, co se považuje za jedy, nakažlivé choroby a škůdce
• Metodický pokyn č. 3/2001 Věst.MZ, zajištění hlášení, diagnostiky a léčení Creutzfeld-Jakobovy nemoci (CJN) a nové varianty této nemoci (nvCJN)
• Nařízení vlády č.178/2001 Sb.

1.5. Povinná hlášení

     Upravuje Zákon o ochraně veřejného zdraví v platném znění. (Zákon 258/2000Sb, §62, který stanovuje hlášení infekčních onemocnění a zacházení s biologickým materiálem a § 51, který stanovuje hlášení neobvyklých reakcí po očkování.)

1.6. Registry vedené a navrhované

Registr již existující:
     HIV-positivní osoby
     Bacilonosiči břišního tyfu (ve spolupráci s epidemiology)

Registr navrhovaný:
     osoby s chronickou virovou hepatitidou

1.7. Dispenzarizace

1.7.1. Vymezení diagnóz dispenzarizovaných pacientů

     Na infekčních ambulancích jsou dispenzarizováni pacienti po virových hepatitidách a po jaterním poškození při jiných infekčních onemocněních, pacienti se subakutní či chronickou virovou hepatitidou, asymptomatičtí nosiči viru hepatitidy B a C. Dále jsou zde dispenzarizováni pacienti s chronickou EBV-infekcí, toxoplasmózou a dalšími zoonózami v rekonvalescenci, malárií a jinými tropickými chorobami, jakož i osoby přijíždějící z epidemiologicky rizikových oblastí, pacienti s lymskou boreliózou, pacienti v rekonvalescenci po neuroinfekcích, HIV positivní osoby, pacienti s imunodeficiencí po infekčních nemocech. Dispenzarizaci dále vyžadují obvykle pacienti po sepsi, infekční endokarditidě, , aktinomykóze, pacienti se závažnými recidivujícími herpetickými infekcemi a horečnatými stavy nejasné etiologie, osoby s preexpoziční a postexpoziční profylaxí proti vzteklině. Provádění dispenzarizace upravuje Dispenzární řád v platném znění.

1.7.2. Návrh na rozšíření dispenzarizace

     Doporučujeme dispenzarizaci matek a dětí se závažnou transplacentárně přenosnou nemocí v graviditě (cytomegalovirová infekce, hepatitida B a C, varicela, rubeola...), dále osob s hepatální lézí, kde je podezření na infekční etiologii. Lze doporučit spoluúčast infektologa na dispenzarizaci osob s opakovanými parenterálními zákroky (hemodialyzovaní pacienti, hemofilici, parenterální uživatelé drog..). a osob po poranění potenciálně kontaminovaným materiálem ( injekční jehla neznámého původu ap.). Zvážit je nutno dispenzarizaci osob s průkazným defektem imunity. Obecně je vhodná dispenzarizace všech osob s chronickou infekcí.

2. NAVRHOVANÁ STRUKTURA OPTIMÁLNÍ SÍTĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE OBORU

2.1. Síť

2.1.1. Jednotlivé typy zařízení

     Pracoviště oboru jsou lůžková a ambulantní

      Na lůžkových pracovištích se léčí pacienti, u kterých je hospitalizace povinná dle Vyhlášky MZ ČR 440/2000, a dále všichni pacienti s komplikovaným, těžkým a předpokládaným rizikovým průběhem infekční choroby. Léčí se zde i pacienti, u kterých předpokládáme, že léčba za hospitalizace povede k lepším terapeutickým výsledkům a jsou zde izolováni pacienti, kteří z důvodu infekce či kolonizace patogenním agens nemohou být umístěni na jiném lůžkovém oddělení či v kolektivním zařízení. Ostatní pacienti s infekčním onemocněním či podezřením na infekční onemocnění jsou vyšetřováni, léčeni a případně dispenzarizováni na ambulantních pracovištích oboru a nebo praktickými lékaři pro dospělé či praktickými lékaři pro děti a dorost.

      Pacienti s infekční nemocí a závažnou neinfekční komplikací či přidruženou chorobou mohou být výjimečně a po nezbytnou dobu léčeni na jiných pracovištích, pokud tuto léčbu nelze jinak zajistit na pracovištích infekčního lékařství. Léčba těchto pacientů se provádí ve spolupráci s infektologem a pacienti jsou dle potřeby izolováni.

Lůžková pracoviště

1.Infekční klinika
     Jde o vedoucí pracoviště oboru, které je součástí fakultní (univerzitní) nemocnice. Poskytují léčebnou péči v plném rozsahu jak co se týče diagnóz či věkových kategorií nemocných, tak i co se týče druhu poskytované péče (intenzívní péče, standardní péče, ambulantní péče). Klinika má lůžkovou část včetně jednotky intenzívní nebo intermediární péče a zákrokového sálu a ambulantní část (všeobecná ambulance a specializované poradny), součástí kliniky je zpravidla i AIDS-centrum. Jednotka intenzívní péče je samostatnou stanicí, která poskytuje léčebnou péči nemocným, u nichž hrozí selhání vitálních funkcí. Součástí kliniky mohou být laboratoře, zajišťující rychlou specializovanou diagnostiku infekcí, operační sál, septická stanice, oddělení léčebné rehabilitace a podle potřeby další vyčleněná pracoviště. Infekční klinika se hlavní měrou podílí na rozvoji oboru, na výzkumu a zajišťuje pregraduální i postgraduální vzdělávání v infekčním lékařství.

2. Infekční oddělení
      Infekční oddělení je součástí nemocnice III. typu a vybraných nemocnic II. typu , které mají dostatečně široký potřebný komplement. Oddělení poskytuje léčebnou péči v plném či omezeném rozsahu dle regionálních potřeb a možností. Součástí oddělení může být jednotka intenzívní péče, jednotka intermediární péče a další pracoviště obdobně jako u infekční kliniky. Infekční oddělení mohou získat akreditaci pro postgraduální vzdělávání. Podílejí se na výuce lékařů a zdravotnických pracovníků v problematice infekčních chorob v regionu.

Ambulantní pracoviště

1. Infekční ambulance
     Je buď součástí lůžkového zdravotnického zařízení (infekční kliniky, infekčního oddělení či nemocnice), a nebo je samostatným, zpravidla soukromým zdravotnickým zařízením.Lékaři infekční ambulance provádí ambulantní diagnostiku, léčebnou a dispenzární péči pacientů s infekční nemocí, u rekonvalescentů a u pacientů s podezřením na infekční původ choroby. Poskytují konsultační činnost v problematice infekčních nemocí, a to zejména v oblasti antiinfekční terapie. Podílí se na prevenci a profylaxi infekčních chorob a na diagnostice, sledování a léčení nosokomiálních nákaz.
     Infekční ambulance poskytuje všeobecné ambulantní služby v rámci oboru nebo se podle potřeb vytvářejí odborné poradny, specializované na vybrané skupiny chorob (choroby jater, zoonózy, neuroinfekce, boreliózy, AIDS, antirabické centrum, poradna pro osoby vyjíždějící do epidemicky rizikových oblastí či vracející se z nich a další).

2. Denní stacionář
     Je součástí lůžkového pracoviště či infekční ambulance a je určen osobám vyžadujícím jen několikahodinový pobyt ve zdravotnickém zařízení z důvodu vyšetření, léčby či profylaxe infekční nemoci (např. ambulantní parenterální aplikaci chemoterapeutik, parenterální rehydrataci ap.).

2.1.2. Navrhovaná velikost spádového území a personální vybavenost

Lůžková péče

     V souladu s návrhem VZP ČR z roku 1997 na restrukturalizaci lůžkového fondu a mezioborových relací lůžek a následně přijatým kriteriem výběrových řízení na síť lůžkových zařízení doporučujeme 0,20 lůžek oboru na 1 000 obyvatel , nepodkročitelným limitem je 0,15 lůžek oboru na l 000 obyvatel. Toto číslo koresponduje jak s mezinárodně uznávanými mezioborovými relacemi, tak s údaji uváděnými v ČR o stávajícím využívání existující lůžkové kapacity.
     Významná je časová a geografická dostupnost péče, součinnost sousedících nemocnic v rámci přirozených regionů.
     Důraz nutno klást na potřebu rozšíření počtu lůžek pro intenzívní péči a vytvoření funkční sítě infekčních pracovišť vybavených JIP či stanicí intermediární péče. Z celkového lůžkového fondu infekčních pracovišť navrhujeme 5% pro lůžka JIP (z toho 40% lůžka JIP vyšší stupeň) a 5% lůžka intermediární péče, navrhujeme jednu infekční JIP na spádovou oblast s počtem 400 000 - 500 000 obyvatel.
     Je nutno stanovit a vybavit v rámci ČR síť lůžek pro izolaci vysoce nebezpečných nákaz na úrovni BL2-4. Předpokládáme alespoň jeden izolační pokoj na úrovni BL2 na všech infekčních odděleních a alespoň jedno pracoviště v ČR s možností izolace pacientů na úrovni BL3-4, včetně laboratorního zázemí.
     Vzhledem k potřebě dodržení vzájemné izolace pacientů a rovněž vzhledem k požadavku na trvalou připravenost hospitalizovat nárazově větší počet nemocných při náhle vzniklé epidemii a nutnosti nepřetržitě disponovat určitým počtem volných izolačních lůžek, je nutno při stanovení obložnosti na lůžkových infekčních pracovištích počítat s šedesáti-procentní obložností, t.j. tuto obložnost v běžném provozu pracoviště hodnotit jako maximální.
     Personální vybavenost je uvedena v bodě 2.2.

Ambulantní péče

     Prosazujeme výrazné rozšíření sítě ambulantních pracovišť s cílem zakotvení nejméně jedné ambulance oboru v regionu, odpovídající bývalému okresu. Počet lékařů s atestací z infekčního lékařství pro ambulantní péči navrhujeme v relaci 0,8 – 1,0 LM na 100 000 obyvatel.

2.1.3. Technická a prostorová vybavenost pracovišť

     Izolační charakter infekčních lůžkových pracovišť klade zvýšené nároky na technickou a prostorovou vybavenost pracovišť. Infekční oddělení by mělo být umístěno v samostatné budově, optimální je hospitalizace pacientů v 1-2 lůžkových samostatných boxech s vlastním sanitárním zařízením. V budově jsou požadovány oddělené čekárny pro akutní pacienty se samostatným vchodem, příjmové ambulance, filtry pro příjem a propouštění pacientů, ochranný systém likvidace odpadů včetně napojení budovy na desinfekční čističky odpadních vod, účinný mechanismus zabraňující přenosu infekce z pacientů na návštěvníky, personál a další pacienty, účinný systém desinfekce nádobí. Dle potřeby se zřizují při infekčních stanicích zákrokové sálky pro akutní chirurgické či náročnější parenterální zákroky u infekčně nemocných pacientů. Rovněž jednotky intenzívní péče v oboru jsou postaveny na potřebě dostatečně účinných izolačních možností péče o pacienty s ohrožením vitálních funkcí. Naopak stavební požadavky na ambulance pro dispenzární péči či péči o chronicky nemocné pacienty se neliší od ostatních odborných ambulancí.
     Lůžková i ambulantní pracoviště jsou vybavena potřebnou přístrojovou technikou, minimálně v rozsahu uvedeném v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v aktuálním znění. Izolační jednotky na úrovni BL2-4 jsou vybaveny zařízením dle kritérií, platných v EU.

2.1.4. Nutné navazující zázemí, dostupnost konziliárních služeb, komplement, pohotovostní služby

     Infekční lůžková pracoviště mohou úspěšně fungovat pouze v nemocnicích s dostatečně širokým komplementem a konziliárním zázemím. Požaduje se zejména biochemická, hematologická a mikrobiologická laboratoř s dobře fungující sérologií a parazitologií, RTG oddělení. Dále je nutná pro lůžková infekční zařízení dostupnost konsiliárních vyšetření všech základních oborů. V pohotovostním režimu je vyžadována dostupnost základních biochemických vyšetření včetně zpracování likvoru, základní RTG a sonografické vyšetření, akutní zpracování vzorků na kultivaci, odečtení bakteriologického mikroskopického nálezu, dostupnost oftalmologa, neurologa, ORL-konsiliáře. Trvale nutná je dostupnost vybraných skupin antibiotik, virostatik, antiparazitárních léků a sér.

2.1.5. Způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými i mimozdravotnickými službami

     Tak jako u jiných oborů je základem úspěšné diagnostiky a léčby pacientů úzká týmová spolupráce odborníků všech zainteresovaných medicínských oborů. Pro obor infekční lékařství je nutná dále úzká spolupráce s epidemiology, s veterinární službou, s ohledem na karanténní charakter oboru a riziko šíření infekčních chorob se požaduje rovněž spolupráce se státní správou a policií.

2.1.6 Dostupnost časová

     Činnost infekčních lůžkových pracovišť je bez časového omezení, t.j. pracoviště zajišťují lůžkovou a akutní ambulantní péči včetně konsiliární činnosti nepřetržitě po 24 hodin denně.
     V souvislosti s nepřetržitým provozem se na infekčních pracovištích dle regionálních potřeb zřizují pohotovostní sklady vzácných antibiotik, sér a dalších antiinfekčních léků, je zajištěna pohotovostní služba antibiotických středisek (infektolog je obvykle součástí týmu antibiotického střediska).
     Geografická dostupnost péče souvisí s časovou dostupností akutní péče oboru a v současné době by neměla přesáhnout 1,5 hodiny jízdy vozidlem RZP.

2.2. Personální zajištění oboru v ČR

2.2.1. Optimální počet kvalifikovaných odborníků daného oboru

     1. Počet lékařů s atestací z infekčního lékařství
      a) 0,8-1,0/100 000 obyvatel pro ambulantní péči
      b) 0,6-0,7/100 000 obyvatel pro standardní lůžkovou péči
          (výpočet: 0,43 lékaře na 20-lůžkové oddělení, 0,5 úvazek vedoucí funkce celkem cca 60 lékařů,
           t.j. 0,6 lékaře na 100 000 obyvatel) + lékaři pro výuku
     c) 0,3/ 100 000 obyvatel pro intenzívní péči
          (výpočet: - cca 85 lůžek JIP, 14 JIP -           
          vyšší stupeň (40 %):
               vedoucí lékař - úvazek 1,0 = 7
               další lékař 0,3/lůžko = 12,5
          nižší stupeň:
               vedoucí lékař - úvazek 0,5 = 3,5
               další lékař 0,2/ lůžko = 8,5
          celkem: 31,5 lékaře)
     2. Počet ostatních lékařů pracujících v oboru 0,9-1,0/100 000 obyvatel
          (výpočet: 1,0 úvazek lékaře na 20-lůžkové oddělení)
     3. lékaři ÚPS 1 lékař na 200 000 - 250 000 obyvatel
          (výpočet: lékař pro každé oddělení = 37 + lékaři JIP)
     4. Střední zdravotnický personál
          Relace pro jednu standardní lůžkovou stanici o 20 lůžkách - 1,0-1,5 SZP PSS, 4.5-5,0 SZP
          Pro ambulance 1-1,5 sestry na 1 lékaře
          Pro intenzívní péči 1,0 SZP PSS ARIP na jednotku + 1,4-2,2 SZP (z toho alespoň 25 % s kvalifikací PSS ARIP) na lůžko
     5. Nižší zdravotnický personál
          2,5-3,0 NZP pro standardní lůžkovou stanici o 20 lůžkách
          0,2-0,5 NZP na lůžko pro intenzívní péči

2.2.2. Odborné řízení oboru na úrovni republiky, regionu, okresu (včetně návrhu optimální struktury)

     Odborné řízení oboru provádí výbor Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP v čele s jejím předsedou. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP spolupracuje s Oborovou komisí pro infekční lékařství VR ČLK a zástupci oboru při Vědecké radě MZ ČR.

2.3. Vzdělávaní pracovníků v oboru

2.3.1. Systém kvalifikačního vzdělávání

     Vysoký standard doškolování a kontinuálního vzdělávání je rozhodující pro odpovídající kvalitu péče o pacienty. Vzdělávací proces musí zajistit přípravu klinika s potřebnými znalostmi v laboratorní diagnostice, klinického učitele i učitele zabývajícího se výzkumem. Navíc postgraduální vzdělávání v oboru infekčních nemocí musí probíhat paralelně pro infektology se základem pediatrickým a internistickým, obor nemá věkové omezení.

      Obecně základem postgraduálního vzdělávání v oboru je získání potřebných znalostí z etiologie, kliniky a léčby infekčních nemocí. K těmto znalostem se vyžadují základní znalosti z mikrobiologie a farmakologie (především z pohledu antiinfekční terapie), dále znalosti v oblasti kontroly nosokomiálních nákaz, imunologie, komunální medicíny, tropické a cestovní medicíny a ostatních oborů. Zvýšený podíl infektologie lze do budoucna očekávat i v péči o pacienty s primárními či sekundárními defekty imunity, o pacienty po transplantacích a také v medicíně preventivní, především ve vztahu k imunizaci. Proto se požadují podrobnější znalosti také v těchto oblastech. Postgraduální výuka by měla směřovat nejen k nemocniční péči, ale důraz by měl být kladen rovněž na potřeby ambulantní péče v oboru.

Náplň specializace v oboru infekčních nemocí:

      Přípravu studijního programu infektologie pro postgraduální studium a další kontinuální vzdělávání ovlivňují následující skutečnosti:

1. infektologie je samostatný obor zabývající se člověkem vcelku, nikoliv orgánově
2. na většině infekčních oddělení jsou hospitalizováni dospělí i děti, včetně extremních věkových skupin
3. všeobecná koncepce postgraduálního vzdělávání není definitivně stanovena
4. je třeba počítat s potřebou a možností rekvalifikace mezi jednotlivými obory.

Možnosti rekvalifikace z jiného oboru na obor infekční nemoci:

      Rekvalifikace z jiných oborů na obor infekční lékařství je možná zejména z oboru pediatrie, interny a všeobecné lékařství, s dalším 2 letým specializačním vzděláváním v oboru a je zakončena atestací v oboru infekční lékařství.

Možnosti rekvalifikace infekcionisty na jiný obor

     Rekvalifikace infekcionisty zejména na obor všeobecné lékařství, pediatrie, interna je možná dle stanovených podmínek těchto odborností.

Postgraduální studium v oboru infekční lékařství pro jiné obory

      Postgraduální studium v oboru infekční lékařství dle náplně postgraduálního vzdělání pro jednotlivé obory. Navrhujeme:
     Pediatrie,všeobecná interna,všeobecné lékařství: 1-3 měsíce      Mikrobiologie, epidemiologie: 2 měsíce      Dermatovenerologie: 1 měsíc.

2.3.2. Systém celoživotního vzdělávání

     Kontinuální vzdělávání lékařů je komplexní systém vzdělávání, který slouží k udržení odborné způsobilosti lékaře. Do systému kontinuálního vzdělávání je povinen se zapojit každý lékař, který splní podmínky postgraduálního vzdělávání v rámci oboru složením atestací, v základním nebo nástavbovém oboru a je tudíž plně způsobilý vykonávat léčebně preventivní péči v dané odbornosti (Věstník ČLK 1999, č.3). Kontinuální vzdělávání považujeme za morální povinnost lékaře.

      Kontinuální vzdělávání zahrnuje:

• soustavné samostatné studium vlastního oboru a oborů hraničních (učebnice, odborné časopisy, Internet )
• účast na vzdělávacích akcích lokálních, republikových i mezinárodních v souladu s potřebami pracoviště
• přednášková a publikační činnost.

      Doporučujeme:

1. semináře na pracovišti, týmové konzultace na pracovišti (4-6x ročně)
2. semináře v regionu - pořádané vyšším pracovištěm, ČLK, odbornou společností (1-2x ročně)
3. sjezdy a konference odborné společnosti, event. mezioborové konference (alespoň jednou za 2-3 roky)
4. domácí kongresy ostatních odborností, kongresy s mezinárodní účastí, případně kongresy zahraniční
5. vzdělávací akce IPVZ (jednou za 2-3 roky)
6. stáže na vyšším pracovišti (alespoň jednou za 5 let)
7. studijní pobyty na akreditovaných pracovištích.

     Doporučená frekvence účasti může být odbornou společností průběžně modifikována.

     Dokumentace, bodování vzdělávacích akcí a posuzování podmínek systému kontinuálního vzdělávání jsou stanoveny pokyny České lékařské komory (V současné době platná kriteria jsou uvedena ve Věstníku ČLK, Ročník 1999, částka 3). Každý lékař má právo požadovat doklad o vzdělávací akci. Návrhy témat vzdělávacích akcí vypracovává odborná lékařská společnost ve spolupráci s oborovou komisí ČLK.

     Na průběžném vzdělávání SZP a ostatních pracovníků se podílí odborná společnost, IPVZ i jednotlivá pracoviště pořádáním odborných akcí a školení.

2.3.3. Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce

     Odborná kvalifikace - atestace z oboru infekční lékařství se vyžaduje pro funkční místo přednosty infekční kliniky, primáře infekčního oddělení, vedoucího lékaře JIP a samostatného ambulantního pracovníka.

     Na funkční místa SZP je požadováno pomaturitní specializační studium či vysokoškolské vzdělání.

2.3.4. Specializační náplně oboru (část teoretická a praktická)

     Na základní obor infekční lékařství navrhujeme funkční specializace:

• intenzívní medicína
• HIV/AIDS problematika
• cestovní a tropické lékařství
• hepatologie v infekčním lékařství.

3. ROZVOJ A VÝVOJOVÉ TRENDY OBORU

3.1. Hlavní program oboru

     Obor infekční lékařství je zapojen do celospolečenských zdravotnických programů, spolu s praktickými lékaři a epidemiology má dominantní postavení v programu prevence infekčních chorob.

Dlouhodobé obecně - odborné směry vývoje oboru:

• Racionalizace diagnostických a terapeutických postupů
• preference ambulantní péče před ústavní péčí
• zlepšení úrovně a dostupnosti intenzivní péče o stavy ohrožující u infekčních nemocí život pacienta
• zvýšení úrovně konziliární a konzultační činnosti v řešení chorobných stavů, v jejichž etiologii se předpokládá infekční agens. Posílení úrovně teoretických a praktických znalostí v oblasti “mezioborových infekcí”, jako jsou sepse, endokarditidy, chirurgické infekce, infekce respiračního traktu tak, aby se infektolog stal žádaným a prospěšným členem týmu odborníků, pečujících o tyto nemocné
• rozšíření péče o nemocné v septickém stavu, nemocné s lokalizovanými infekcemi měkkých tkání, kostí, vnitřních orgánů, nemocné s podezřením na infekční etiologii choroby (žloutenka, horečka neznámého původu, uzlinový syndrom apod.)
• zkvalitnění diagnostiky, léčby a prevence nozokomiálních infekcí a jejich aktivní surveillance ve spolupráci s epidemiology a mikrobiology,
• zlepšení diagnostiky, léčby a prevence importovaných nákaz a oportunních infekcí u pacientů s imunologickou dysfunkcí
• humanizace ústavní léčby přiměřeným uvolněním režimu infekčního oddělení při minimalizaci rizika přenosu onemocnění (nevztahuje se na taxativně vyjmenovaná onemocnění podléhající povinné izolaci dle platné legislativy).

• Vytvoření funkční sítě ambulantních specialistů, kteří budou zajišťovat odborné ambulance, konsiliární činnost pro spádovou oblast, diagnostiku, léčbu, prevenci a profylaxi infekčních nemocí a nemocničních nákaz, dispenzarizaci nemocných a osob se zvýšeným rizikem infekční choroby. Zvláště významným úkolem ambulantních specialistů oboru bude důsledné prosazování antibiotické politiky v regionu a s tím související aktivní zapojení do činnosti antibiotických středisek, jak je obvyklé v jiných zemích.
• Zkvalitnění sítě stávajících lůžkových pracovišť, zejména doplnění počtu lůžek pro intenzívní péči a vytvoření efektivní sítě infekčních pracovišť vybavených JIP. Vybavení infekčních oddělení alespoň jedním izolačním boxem na úrovni BL 2, vybudování alespoň jednoho centra v ČR pro izolaci vysoce nebezpečných nákaz se stupněm ochrany na úrovni BL3-4. Snaha o zvýšení sociálního komfortu pacientů si vyžádá úpravy stavebního členění některých infekčních pracovišť.
• Prosazení funkčního systému regionálních (krajských) odborníků, kteří budou dbát nejen na odbornou úroveň pracovišť oboru, ale celkově na úroveň komplexního zajištění péče o pacienty s infekční nemocí v regionu či kraji, úzkou spolupráci s Orgánem ochrany veřejného zdraví a orgány státní správy budou dbát na zabezpečení dostatečného počtu izolačních lůžek v rámci regionu. Spolu s mikrobiology, farmaceuty a veterinárními lékaři se budou podílet na dodržování racionální antibiotické politiky na regionální úrovni.
• Vytvoření státem garantované funkční sítě izolačních lůžek.

3.2. Priority výzkumu, výzkumná pracoviště

     Základním předpokladem rozvoje oboru je rychlá aplikace nejnovějších poznatků medicíny do klinické praxe, těsná spolupráce s dalšími obory léčebně preventivní péče a Orgánem ochrany veřejného zdraví a vytvoření optimální sítě pracovišť oboru s účelnou rajonizací.

     Výzkumná činnost bude zaměřena na optimalizaci diagnostických a terapeutických postupů u nemocných s infekčním onemocněním, přičemž výzkumná pracoviště představují především infekční kliniky. Základním předpokladem zapojení pracoviště do výzkumné práce je kromě dostatečného odborného potenciálu plné akceptování vysokých standardů výzkumné práce a zásad správné klinické praxe.

Základní okruhy priorit výzkumu v oblasti infekčních nemocí

• Infekční hepatologie
• Výzkum infekce virem lidského imunodeficitu
• Oblast neuroinfekcí
• Skupina perzistujících infekcí
• Vysoce nebezpečné nákazy a nákazy s pandemickým výskytem
• Problematika zoonóz včetně lymské borreliózy
• Špatně diagnostikovatelné a tedy i nedostatečně léčené infekce a na postupně odhalovanou souvislost některých klasických interních, neurologických a dalších chorob s infekcí.
• Sepse, septický šok
• Výzkum nově objevených infekčních agens a nově popsaných infekčních syndromů.
• Výzkum patologie imunity a jejího ovlivnění při akutních a zejména chronických infekcích
• Vývoj a výzkum nových antiinfekčních léků, vakcín, sér a léků s imunomodulačním efektem.

     V řešení výše uvedených okruhů priorit výzkumu se jako perspektivní v současné době jeví

• molekulárně biologický přístup
• epidemiologický přístup
• podrobná analýza jednotlivých chorob, terapeutických efektů a profylaktických opatření včetně pečlivého zkoumání interakcí mikroorganismů s makroorganismem, s ohledem na genetický shift mikroorganismů a regulační obranné systémy mnohobuněčného organismu.
• užší spolupráce s veterinárním výzkumem.

3.3. Systém kontroly kvality poskytované péče v oboru

     Systém kontroly kvality poskytované péče musí probíhat na různých liniích (od laické veřejnosti, přes zdravotní pojišťovny, ČLK, zástupce státní správy až k jmenovaným odborníkům oboru) a měl by být dostatečně otevřený.

     V rámci oboru a odborné společnosti předpokládáme ustanovení regionálních odborníků, kteří zajistí spojení mezi výborem společnosti a jednotlivými infekčními pracovišti či dalšími odborníky.

3.4. Srovnávání oboru se zahraničím

     Snahou oboru infekční lékařství je, aby diagnostické a léčebné metody užívané v ČR byly na stejné úrovni, jako v hospodářsky vyspělých zemích. Toto musí být zajištěno nejenom vysokou erudicí všech pracovníků oboru, dostupností odborné literatury, možností účasti na mezinárodních konferencích, sjezdech a stážích na zahraničních pracovištích, ale také dostatečným finančními zajištěním poskytované léčebně preventivní péče nejen v našem oboru, ale v celém zdravotnictví. V současné době je odborná úroveň našich infekcionistů velmi dobrá, některé diagnostické a terapeutické postupy, dostupné v nejvyspělejších zemích, nemůžeme provádět vzhledem k finančnímu omezení. Srovnání organizace a náplně oboru se zahraničím, včetně EU je problematické, organizace péče o pacienty s infekční nemocí je v různých zemích různá.

3.5. Očekávané trendy vývoje oboru v budoucích 5-10 letech

     V následujících 5-10 letech lze v rámci vývoje oboru předpokládat následující trendy:

• rozšiřování péče o kriticky nemocné s infekčním onemocněním
  (Vázáno na potřebu zvýšení počtu lůžek pro intenzívní či intermediární péči, zavedení modernějšího či zcela nového přístrojového vybavení.)
• vytvoření funkční sítě ambulantních specialistů
  (Výraznější uplatnění infekcionistů v ambulantní, dispenzární a konsiliární činnosti, v prevenci a zvládání nosokomiálních infekcí, realizaci antibiotické politiky na regionální úrovni. Preference ambulantní péče před ústavní a uplatnění stacionářů v oboru)
• rozšíření spektra ošetřovaných pacientů
  (Zvýšení aktivity specialistů oboru v týmu odborníků, podílejících se na diagnostice a terapii horečnatých stavů nejasné etiologie, jaterních lézí, uzlinového syndromu, chirurgických infekcích, sepsích, infekcí osob s defekty imunity, nosokomiálních nákaz. Posílení úrovně teoretických a praktických znalostí infekcionistů, zejména v oblastech ležících na mezioborových hranicích)
• zvýšení sociálního komfortu hospitalizovaných pacientů
  (Úpravy stávajícího stavebního členění, revidování izolačních režimů)
• zavedení akreditací pracovišť
  (Obecné stanovení podmínek akreditace, jejich plnění)
• posílení kontrolních mechanismů
  (Zavedení systému krajských odborníků, užší propojení odborné společnosti s orgány ČLK)
• pevnější začlenění zásad antibiotické politiky a kontroly rezistence do praxe
• zvýšení prestiže oboru v éře narůstající rezistence k antiinfekčním lékům
• zvýšení významu oboru v souvislosti s narůstajícím podílem pacientů vnímavých k infekci
  (používání invazivních diagnostických a léčebných postupů, rozvoj intenzívní medicíny, transplantačních programů, narůstající počet pacientů s defekty imunity)
• zvýšení významu oboru v souvislosti s globalizací společnosti (narůstající riziko importovaných a vysoce nebezpečných nákaz) zvýšení významu oboru v souvislosti s hrozbou užití biologických zbraní v izolovaných teroristických útocích či ve válečných konfliktech
• efektivní výuka infekčního lékařství na všech lékařských fakultách
  (Nutnost zřízení kliniky infekčních chorob při Fakultní nemocnici v Olomouci)
• prohloubení výzkumu v oblasti infekčních chorob, antiinfekčních léků, vakcín, cytokinů a dalších modulátorů zánětlivé odpovědi a imunity
• dohled státu nad izolačními možnostmi v jednotlivých regionech.

3.6. Napojení na mezinárodní aktivity

     Společnost infekčního lékařství je členem Federation of European Societies for Chemotherapy and for Infection (FESCI), a současně i International Society of Chemotherapy (ISC), která je nadřazená FESCI. Někteří členové SIL jsou členy European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID).

     Sekce cestovního a tropického lékařství je členem Evropské federace Společností pro tropickou medicínu a mezinárodní zdraví (Federation of European Societies for Tropical Medicine and International Health).

     Členové Společnosti infekčního lékařství se zapojují i do mezinárodních grantových projektů v oblasti infekční imunologie, HIV/AIDS, parazitologie a dalších.

3.7. Popis hlavních problémů oboru

• Diagnostika i léčba infekčních chorob je stále komplikovanější a vyžaduje vysoký stupeň specializace v dané problematice. Současné uvolnění systému zdravotní péče může vést k nerespektování této skutečnosti.
• Antibiotická politika by se měla stát jedním z celospolečenských programů. Alibismus v preskripci antibiotik a polypragmasie vede k narůstající rezistenci patogenů na antiinfektiva. Infektologové zejména ambulantní musí být spolu s mikrobiology účinným nástrojem důsledného uplatňování antibiotické politiky
• V posledních létech postrádáme u nákaz s nízkou incidencí léčivé přípravky k léčbě určitých infekčních nemocí (výpadek výroby, neobnovení registrace apod.). Současná legislativa neumožňuje pružnou náhradu.
• Narůstá hrozba nerespektování výsledků výběrových řízení a riziko svévolné redukce lůžek ze strany provozovatelů zdravotnických zařízení. V posledních letech byl snížen počet lůžek již pod výše uvedenou relaci lůžek na l00 000 obyvatel, a tak v reálné době může dojít k nedostatku izolačních lůžek v rámci ČR. Navrhujeme vytvoření státem garantované sítě izolačních lůžek. Navrhujeme změnu úhrady poskytované péče.
• Celosvětově se zvyšuje rozpor mezi rostoucími terapeutickými, diagnostickými a preventivními možnostmi moderní medicíny a schopnosti společnosti vyprodukovat odpovídající finanční prostředky na jejich úhradu.
• V ČR dosud nebyl vytvořen plně funkční systém péče o pacienty s vysoce nebezpečnou nákazou, nejsou izolační možnosti na úrovni BL 3-4, není vytvořen systém péče o tyto pacienty na regionální úrovni, chybí adekvátně vybavená pracoviště pro laboratorní diagnostiku těchto nákaz.

     Další vývoj oboru musí vycházet z hlubokých tradic a dlouhodobého zakotvení oboru v systému zdravotní péče v naší zemi. Spektrum infekčních nemocí se stále mění. Proto vývoj oboru musí odpovídat dynamice změn ve spektru, charakteru a závažnosti infekčních nemocí.

      I když výskyt některých dříve obávaných nemocí se u nás v poslední době snížil, výskyt jiných infekcí se v současnosti zvyšuje a objevují se nové infekční nemoci. Přibývá těžce probíhajících infekcí, které postihují osoby se sníženou obranyschopností, tyto infekce jsou často vyvolány potenciálními patogeny. Stoupá počet osob infikovaných virem HIV. Stále častěji se u nás vyskytují exotické a tropické infekce a řada onemocnění je k nám importována ze zahraničí.. Na změny ve výskytu a spektru infekčních nemocí je třeba reagovat zabezpečením adekvátních izolačních a observačních možností (jedno- až dvoulůžkové pokoje se samostatným sanitárním zařízením). Bude také nutno zvýšit počet lůžek, na nichž bude možno infekčně nemocným poskytovat intenzivní péči.

3.8. Připomínky a návrhy pro zlepšení stávající organizace odborných služeb

     Připomínky a návrhy pro zlepšení stávající organizace odborných služeb oboru jsou obsaženy v předcházejících kapitolách 3.1, 3.2, 3.5 a 3.7. Dále doporučujeme:

• Vytvořit státem garantovanou síť izolačních lůžek.
• Zřídit centra s pohotovostní zásobou vzácných sér a léků a zabezpečit finanční krytí těchto center – navrhujeme dvě centra v ČR (Praha – Bulovka, Brno – Bohunice).
• Urychleně řešit otázku izolace pacientů s vysoce nakažlivou závažnou infekcí, v ČR dosud chybí dostatečné izolační možnosti - doporučujeme zřídit Centrum pro léčbu vysoce nakažlivých chorob na úrovni mezirezortní spolupráce či tuto otázku řešit na vládní úrovni smlouvou o pomoci s některou zemí EU.
• Zajistit funkční výuku infekčního lékařství na Lékařské fakultě UP v Olomouci, včetně adekvátního klinického zázemí.
• Zabezpečit adekvátní financování provozu infekčních pracovišť, které kromě poskytované péče, hrazené ze zdravotního pojištění, plní základní povinnosti státu v ochraně obyvatel před šířením infekčních nemocí.

3.9. Ekonomický dopad předpokládaného vývoje v infekčním lékařství

      Náklady na vývoj v infekčním lékařství v ČR v následujících cca 10 letech zahrnují:

1. síť izolačních lůžek na úrovni BL2-4 (zejména náklady na vybudování izolační jednotky na úrovni BL3-4 a provozní náklady na státem garantovaná izolační lůžka )
2. intenzivní lůžka
3. ambulance
4. obnova přístrojového vybavení (počítáno s odpisy cca 8 let) a stavební úpravy a opravy
5. centra pohotovostních zásob léčivých přípravků.

      Nejsou zahrnuty:

1. provozní náklady standardní a intenzivní zdravotní lůžkové péče a ambulancí – hrazené ze zdravotního pojištění
2. preventivní programy – například očkování – hrazené státem
3. sociální problematika – např. osoby dlouhodobě vylučující choroboplodné zárodky – nutné řešení.

      Odhad nákladů na rozvoj infekčního lékařství v ČR za předpokladu současných trendů, bez nově vzniklé epidemiologické situace (např. nové zatím neznámé nemoci, změně virulence, změně přenosu, nekontrovatelná resistence)

1. Zřízení centra pro vysoce nakažlivé život ohrožující infekce lůžková část a laboratoř
   cca 250 mil. Kč + valorizace inflace
   Provozní náklady pro izolační lůžka (předpoklad až 10 mil. Kč ročně s částečnou možností návratnosti v případě využití lůžek pro léčbu pacientů, která je hrazena ze zdravotního pojištění.
   cca 150 mil. Kć za 10 let (se započtením valorizace inflace)
2. Intenzivní lůžka v počtu 5% z kapacity standardních lůžek
   cca 25 mil. Kč + valorizace inflace
3. Ambulance
   cca 6 mil. Kč + valorizace inflace
4. Obnova přístrojového vybavení a stavební úpravy a opravy
   cca 230 mil. Kć + valorizace inflace
5. Centra pohotovostních zásob léčivých přípravků a sér
   cca 3 mil. Kč

     Předpokládané náklady na vývoj infekčního lékařství podle výše uvedeného v ČR v následujících letech jsou ve výši 664 milionů Kč.