Spíkrům českých kongresů nechybí nic ze světovosti

H. Rozsypal, 1. 2. 2009, fejeton o anglismech

      Nedávno se konal oblíbený mezioborový kongres, který umožnil setkání lékařů řady odborností. Kvalita přednášek byla vysoká a účastník nemohl přehlédnout světovou úroveň naší medicíny. Taková setkání odborníků kladou velké nároky na vzájemné porozumění a používání společného jazyka vědy. Křižovatky vědních disciplín představují i zdroj inspirace a slouží k zamyšlení, jestli by nestálo za to, poučit se a rozšířit, respektive obohatit odbornou terminologii oborů studujících infekční nemoci.

      Každý laik ví z médií o nebezpečí nárůstu antimikrobiální rezistence. Různé environmentální bakterie, jež lze akvírovat v nemocnici i v komunitě sice nejsou nadány vysokou kontagiozitou, ale atakují individua s kompromitovaným imunitním systémem. Outbrejky ve zdravotnických institucích nejsou výjimkou. Hlavním rizikovým faktorem je imunosuprese (dokonce imunokomprese podle některých autorů) navozená medikamenty, HIV (ejč-aj-ví) infekcí, invazivními procedurami apod. Kruciální je hospitalizace na ICU (aj-sí-jú) nebo emergency pro některý urgentní stav. Postiženi jsou hematologičtí pacienti před a po transplantaci, počínaje myeloablativním preconditioningem a konče přihojením graftu, zejména od nepříbuzného donora. Jinými nepříznivými prediktory vývoje jsou ejdžink populace (dříve označované jako stárnutí), komorbidita, vysokodávkované steroidy, emergentní, nikoli elektivní operační výkony aj. Zvláště vulnerabilní subpopulací jsou gravidní (podle některých autorů pregnantní!) ženy a výjimkou nejsou ani abuzéři psychotropních substancí.

      Patogenetické souvislosti nejsou předmětem tohoto review. Při zadání hesla v Medline obdržíme 2681 referenci. Ty poskytují více či méně validní data. Mnoho autorů se, vědomo si selekčního biasu, vrhlo na pilotní studie, ale některé hůře designované trialy měly inkluzní kritéria postavena široce, randomizace probíhala multicentricky a primární end-point – mortalita – byl stanoven vágně. Ale již intent-to-treat analýza předvídala subsekventní zklamání z vyšší mortality ve verum větvi a tento outcome byl konfirmován post hoc analýzou. Explikace není jednoduchá. Imunokompetentní buňky zřejmě musí vycestovat z intravazálního kompartmentu, zachytí cytokinové signály na svých superficiálních strukturách a interakce s membránovými receptory přivádí buňky k rollingu a následně adhezi ke stěně kapiláry. Až ve své destinaci může být završena terminace efektorové fáze mechanizmem degranulace mediátorů, které však vedou k apoptóze a z generelního view spějí ke zkrácení half-life celé celulární populace.

      Z klinického aspektu postižený pacient vyvíjí nejrůznější znaky a symptomy (= develops signs and symptoms). Často je prezentujícím příznakem rash, podle kterého se pacienti rozdělí na dvě disjunktní kohorty – ti, kteří ho mají, a ti, u nichž absentuje. Monitorované parametry vnitřního prostředí a inflamatorní markery bývají nespecificky elevovány, i když nízké nastavení cut off hodnoty může vést k úplně opačným závěrům. Biochemický screening zahrnuje i monitoring iontogramu a gasometrii. Jakmile se mikrobní agens dostávají do blood streamu, mohou být zachyceny metodami direktní diagnostiky včetně detekce DNA pomocí Real-time PCR s použitím abundantních primerů. Klíčový je timing samplingu podle teplotní křivky.

     Příznakům systémové inflamace provázených multiorgánovou dysfunkcí se iniciálně čelí volumovou resuscitací koloidními plazmaexpandery. Hlavní target je však likvidace mikrobů. Zmenšení mikrobního poolu se dosáhne jednak débridement invadované části, jednak systémovou aplikací antibiotik. Pokud je pacient agresivně menežován koktejly antimikrobiálních látek, mohou se dostavit různé side-effects – red man syndrome, red eye syndrom, gray baby syndrom etc. S vědomím vysoké míry simplifikace lze konstatovat, že hlavním limitem efektu terapie je mikrobní denzita. Clearance invadujících bakterií antimikrobiální substancí vychází z estimace efektu léku druhé volby, jež je prodrug léku první volby. Intracelulární kompartment představuje pro některé bakterie výhodné sanktuárium, antimikrobní látky sem ani při ideálním farmakokinetickém profilu nepenetrují. U starších pacientů navíc neredukované dávky nefrotoxických léků akcelerují potřebu replacement metod. Preemptivně lze snad jen upravit posologii. A tak z celého armamentária přichází v úvahu jen pár lékových formulací, jež se mohou s výhradami preskribovat na mimořádný import. Pokud implementujeme do svých úvah farmakoekonomický aspekt, evaluace cost-benefitu vyzní velmi nepříznivě. Zbývá tak jediný skutečně efektivní způsob snížení incidence dané komplikace. Plausibilním řešením, které není obsaženo v žádném gajdu, je podávání salvage terapie rovnou naivním pacientům. Ani survivoři nejsou zcela mimo nebezpečí, jejich life-expectancy je ohrožena a tak vyvstává potřeba svědomitého follow-upu. V konvalescenci je nutné včas odlišit komplikaci od četných interkurentních self-limited nemocí.

      Jak bylo naznačeno, výsledky nejsou příliš povzbudivé, morbidita i mortalita zůstávají dosti vysoké a recovery se dočká jen menší část subjektů studovaných kohort. Hlavní prikóšn spočívá v uplatnění bariérového režimu a hand vošingu. Že jde o nejspolehlivější způsob killingu mikrobů je třeba opětovně zdravotníkům připomínat a v tomto smyslu vyvíjet neúnavnou repetitivní edukaci.

      Těším se na setkání s Vámi na některém z příštích mítinků.

MUDr. Hanuš Rozsypal