Zpět na úvodní stránku

Technická konzultace WHO - HIV poradenství a testování

2. 7. 2009, I. Procházka

Lublaň, Slovinsko  

      Ve dnech 8.-10. června 2009 se ve slovinské Ljublani konala schůzka k přípravě guidelines WHO k problematice HIV poradenství a testování. Zúčastnilo se jí asi 30 odborníků, převážně z řad epidemiologů a nevládních organizací, ale i právníků. Zatímco epidemiologové své HIV národní programy, kvalitu testování a poradenství prezentovali téměř jako ideální, postoje nevládních organizací byly podstatně kritičtější. Rozdíly byly zejména výrazné ve východní Evropě a střední Asii. Jestliže v Rusku například na HIV testují dobrovolně 99 % všech vězňů, lze o kvalitě poradenství, údajné dobrovolnosti i propojenosti případné HIV pozitivity s nabídkou léčby vcelku pochybovat. Zejména když jeden z delegátu zdůraznil, že nabídka (offer) má obsahově v ruštině mnohem silnější naléhavost než v angličtině.

     Připravovaný materiál WHO je vyvážený, klade důraz na dobrovolnost HIV testování, musí být zachována i dostupnost anonymního testování. Zdůrazňuje, že zlepšení dostupnosti poradenství a testování nelze dosáhnout bez pokroku v oblasti lidských práv.

Nezbytností je zejména prosazení principu všeobecné dostupnosti léčby a prevence. Bylo konstatováno, že některé nevládní organizace důrazně upozorňují klienty, že sice je v jejich zemích dostupná léčba, ale vědomí HIV pozitivity pro ně může mít závažné právní důsledky - riziko trestního stíhání pro šíření nebo jen ohrožení HIV (které v posledních letech narůstá), omezení cestování, snížené šance na trhu práce, problémy při pojištění. Konzultant WHO Jürgens zdůraznil, že právní a sociální prostředí v souvislosti s testováním se za uplynulých 25 let prakticky nezměnilo. Cowanová mu odpověděla, že největší problémy v prevenci a širokém vnímání HIV infekce včetně praktické dostupnosti testování jsou spíše v postojích některých církví než v zákonech.

     Dobrovolné testování WHO doporučuje rozdělit vzhledem k přístupům na CITC (client initiated testing and counselling) a PITC (provider [poskytovatel] initiated testing and counselling). Přestože nadále by měl pacient vždy při PITC vyslovit souhlas (nemusí být písemnou formou, kterou požadují jen v Chorvatsku, ale měl by být zanesen v dokumentaci), je přípustné, že vždy nejde o poradenství, ale někdy jen o poskytnutí základních informací (proč je test prováděn, jeho spolehlivost, právo pacienta svobodně se rozhodnout a důsledky odmítnutí). Samozřejmostí je sdělení výsledku (včetně negativního) pacientovi. V případě odmítnutí má v Británii lékař i toto uvést do dokumentace, případně s důvody, které k tomu pacienta vedly.

     Naopak CITC by vždy mělo být spojeno s poradenstvím, které respektuje možné odlišnosti pacientova života a jehož součástí je i preventivní působení. Zejména pro sociálně vulnerabilní skupiny s koncentrovanými epidemiemi HIV (MSM - muži mající sex s muži, IDUs - injekční uživatelé drog, ale třeba i Romové v Bulharsku) je třeba zabezpečit dostupnost anonymního HIV poradenství a testování. Případná notifikace (vyhledávání) partnerů musí respektovat etické principy (tedy rozhodnutí vyhledaného partnera a ochrana dat zdroje). Zatímco použití rychlých testů pro praxi s vulnerabilními skupinami s koncentrovanou HIV epidemií WHO doporučuje (u nás tedy prakticky jen u MSM), tak k domácím testům nezaujímá žádné stanovisko (epidemiologové i nevládní skupiny jsou spíše proti, právníci spíše pro). Přestože rychlé testy skrývají riziko stresujícího čekání na potvrzení (konfirmaci Western Blotem) při reaktivním výsledku, pak v případě koncentrované epidemie lze častěji očekávat potvrzení HIV pozitivity než náhodnou reakci na screeningový test. Rovněž případný delší interval prokázání HIV protilátek rychlým testem se v této skupině nejeví tak významný, protože lze očekávat, že v dohledné době (cca 1-2 roky) bude každý klient znovu testován.

     Tyto údaje potvrzují například tzv. Checkpointy v Barceloně a Amsterdamu, zaměřené výlučně na testování populace MSM anonymními rychlými testy. Ty zareagovaly rychle i na aktuální epidemii syfilis v komunitě MSM a nabízejí testování na obě nemoci (u nás je toto testování dostupné jen na pojišťovnu, tedy neanonymně). Podle názoru některých odborníků ze západních zemí k rozšíření syfilis došlo nikoli kvůli častějšímu rizikovému chování (i když v určitých podskupinách (třeba tzv. barebeck sex dvou HIV+ partnerů) se objevuje), ale zejména při praktikách, které jsou z hlediska přenosu HIV relativně málo rizikové, nicméně přenos syfilis je dost dobře možný (orální sex). Šíření syfilis pak přispívá i k nárůstu HIV infekce v MSM komunitě, i když ten není většinou tak velký jako ve střední a východní Evropě (tam ale vychází spíše z nižších čísel). Lokalizace příznaků syfilis v ústní dutině pak snadněji unikne pozornosti. Zástupci HIV pozitivních komunit upozornili na to, že je málo využívána nabídka pomoci nově zjištěným případům konzultacemi s jinými, zkušenějšími HIV pozitivními (což leckdy souvisí s nedostupností organizací či konkrétních osob, ale častěji s paternalismem zdravotníků).

     V rámci PITC by mělo být testování vždy nabídnuto pacientům s TBC, jinou sexuálně přenosnou chorobou a těhotným ženám. V Portugalsku je 25 % pacientů s TBC HIV pozitivních. Při nabídce testování po stanovení diagnózy jiné sexuálně přenosné infekce 14 % pacientů o své HIV nákaze již vědělo a u dalších 12 % byla nově diagnostikována. Tři procenta těchto pacientů HIV test odmítlo.

     V přehledu UNICEF nebyla uvedena žádná evropská země, která by testovala těhotné ženy povinně (!) a WHO se stavělo výrazně proti této praxi. To vedlo i k etickým dilematům práva dítěte a práva ženy. Nicméně se WHO staví jednoznačně k doporučování až přesvědčování (?) těhotných žen, aby HIV test podstoupily a v případě zjištěné HIV pozitivity se podnikla profylaktická opatření. Byly zmíněny i praktické problémy při dostupnosti testování partnerů těhotných žen, jejichž případná HIV pozitivita může těhotné (i plod) vážně ohrozit. Překvapivý byl postoj Polska, které odmítá převažující a plošné HIV testování těhotných žen z ekonomických důvodů při nízkém výskytu HIV v Polsku (je u nich pravděpodobně dvakrát vyšší prevalence HIV než v ČR). Selektivní testování (například afrických a ukrajinských žen) může být hodnoceno jako nepřímá diskriminace.

     Diskuse o testování nezletilých a mladistvých vedla k převažujícímu názoru, se kterým souhlasili i právníci, že když je dítě schopné se samo rozhodnout, že bude vést sexuální život, tak je stejně dobře schopné se rozhodnout, že půjde na test a také o tom, koho bude o svém výsledku testu informovat (mnoho mladistvých také neinformuje své rodiče o počtu svých sexuálních partnerů a formách sexuálního chování). Nesouhlas zazníval spíše od představitelů východní Evropy.

     Zajímavý postoj k PITC zazněl od Delpechové z Británie, kde v regionech a londýnských čtvrtích s více než dvoupromilovým výskytem HIV doporučují, aby nabídka HIV testu byla automatickou součástí každého zdravotnického vyšetření. To samozřejmě odráží koncentraci osídlení některých více zasažených etnických minorit. Přestože procentuálně je nejvíce osob, kteří o své nákaze nevědí (téměř ještě jednou tolik) v řadách bílých heterosexuálních mužů, ti však mají velmi nízkou HIV prevalenci. Proto je třeba věnovat pozornost skupinám s vysokou prevalencí a zároveň relativně vyšším podílem nerozpoznaných HIV infekcí. Upozornila na to, že lékaři v Británii představují velmi konzervativní skupinu s velmi špatným postojem k minoritám a že je zapotřebí je vzdělávat i v etických otázkách. Weait upozornil na to, že i když je testování bez souhlasu v rozporu s doporučeními WHO a UNAIDS (leckde i se zákony), tak existuje jen velmi malá možnost ochrany jednotlivce při porušení tohoto principu. Rusové navrhli, aby nevládní organizace monitorovali porušení principu dobrovolnosti HIV testování. Právě východní (i střední) Evropa ale byla kritizována, že praktická možnost pacienta HIV test odmítnout, je velmi nízká z důvodu převládajícího paternalistického přístupu ve zdravotnictví.

     Spíše skeptické postoje zazněly při možnostech zachycení akutní HIV infekce, příznaky jsou velmi variabilní a leckdy málo výrazné a případná možnost rozpoznání je prakticky vždy spojena s ojedinělým, velmi vysokým rizikem.

     WHO rovněž zdůrazňuje, že by národní státy měly vypracovat i svůj systém monitoringu a evaluace HIV testování a poradenství. V Portugalsku se v behaviorální studii ptali nejen na to, zda respondenti byli testováni na HIV, ale pokud odpověděli ano, tak zda to bylo z medicínských důvodů, na vlastní žádost, z důvodu těhotenství či dárcovství krve. A zda respondent uvažuje, že půjde na HIV test v budoucnu. Pokud ne, tak zda proto že u něho není riziko nákazy (což může být zajímavá korelace s dalšími behaviorálními daty), nebo zda pro něj test není dostupný, zda se obává informace nebo má negativní zkušenost s předchozím testem.

     Ljublaň připravila svým letním návštěvníkům i kulturní zážitek spojený s HIV a AIDS. Je jím výstava fotografa Roberta Mapplethorpa v Národní galerii a Cankajevově domě. Tento známý fotograf v roce 1989 nemoci AIDS podlehl. Sugestivní je cyklus jeho sedmi autoportrétů, kde divák sleduje proměnu rozpustilého mladíka v klauna, rebela. Poslední portrét ho zobrazuje jako hrdého, ale vyčerpaného, prošedivělého, pohublého, starého krále sedícího na trůnu rok před svou smrtí. Zdá se neuvěřitelné, že tyto proměny se odehrály během pouhých třinácti let.

MUDr. Ivo Procházka, CSc.     
Česká společnost AIDS pomoc     
Sexuologický ústav 1.LF UK a VFN     

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 2. 7. 2009