Zpět na úvodní stránku

Infektologie v některých zemích světa

P. Smejkal, 23. 4. 2013

Celosvětové trendy ovlivňující budoucnost infekčního lékařství

  • Výstavba moderních nemocnic s maximálně dvoulůžkovými pokoji se všemi možnostmi izolace
  • Centrální příjem (emergency má KAŽDÁ nemocnice)
  • Oddělené izolované místnosti centrálního příjmu pro infekční pacienty
  • Ekonomické trendy - rušení lůžek a maximalizace ambulantní péče (děje se VŠUDE na světě)
  • S tím související narůstající důležitost konziliární služby na úkor lůžek
  • Nárůst bakteriální rezistence a nutnost izolace pacientů s resistentními kmeny - MRSA, VRE, ESBL, karbapanemasa-rezistentní G- , C. difficile etc.
  • S tím související vytváření týmů "infekční kontroly" a vedoucí role infektologů v "boji" s nozokomiálními nákazami
  • Sledování incidence nozokomiálních nákaz také jako jedno z kritérií kvality zdravotní péče
  • Bioterorismus a nutnost výstavby nemocnic nebo oddělení s možností izolace a péče o pacienty s vysoce nebezpečnými nákazami - nejpravděpodobnějším bioteroristickým útokem bude zřejmě respirační nákaza - jednolůžkové pokoje s negativním tlakem a dostatkem ventilátorů, a to jako součást nemocnice s běžným denním využitím, a tedy ne typ „Těchonín“


Srovnávání

  • Lůžková kapacita, existence lůžkových infekčních oddělení
  • Úloha farmaceutů při kontrole ordinace antibiotik a ostatních léků
  • Existence týmů infekční kontroly a kontroly nozokomiálních nákaz a účast infektologů v těchto týmech
  • Rezistence na antibiotika
  • Přístup k HIV pozitivním pacientům
  • Vymezení polí působnosti klinické mikrobiologie a infekčního lékařství
  • Přítomnost stacionářů a ambulancí k jednorázovému podávání antibiotik
  • Provázanost centrálních příjmů s infekčním oddělením
  • Rušení lůžek
  • Dětská a dospělá infektologie odděleny
  • Speciální chirurgické sálky pro infekční pacienty - běžné to nikde není
  • Celkové vzdělání infektologa
  • Rozsah práce - konsultace, léčba TBC a hepatitid
  • Přítomnost stacionářů a ambulancí k jednorázovému podávání antibiotik
  • Provázanost centrálních příjmů s infekčním oddělením
  • Role farmakologa v ordinaci léků

Problémy při srovnávání různých zemí

Systém financování zdravotnictví se liší:

  • Velká Britanie, Kanada - NHS,
  • Německo - více pojištoven, ale pojištění povinné,
  • USA - do "Obamacare" zatím není zákonem daná povinnost se pojistit.

Systém zdravotnictví každé země tedy odráží základní morální hodnoty této země (individualismus v USA vs solidarita v Evropě) a infekce je s tím spojená.

S rolí státu související pojetí lidských práv a možnost vynucení hospitalizace v zájmu ochrany veřejného zdraví: v USA nesmírně složité, v evropských zemích složitější ve VB. Na opačné straně je Rusko, kde jsou infekční pavilony zcela odděleny od ostatních části nemocnic - to se týká nyní hlavně pavilonů s HIV pacienty v mnoha městech.


Švédsko

 

Masové kuličky IKEA  

  • Lůžková oddělení existují přibližně ve stejné míře jako v ČR, nicméně ruší se - pokles o 20 % v posledních 5 letech.
  • Vzdělání infektologa - léčí pouze dospělé - tvoří 2 roky interny a téměř rok mikrobiologie.
  • Švédský "socialismus" - stát (kraje) vybírá vysoké daně, je vlastníkem naprosté většiny nemocnic, lůžek následné péče i domovů důchodců, ale jeho občané mu důvěřují a jeho kroky nezpochybňují, nařízení nikterak neobchází.
  • Typické oddělení o 32 lůžkách pro regionální nemocnici má 2 ordináře (specialisty) a 4 sekudáře na lůžka, 1 + 1 na ambulanci, 2 ordináře konzultanty na nemocnici. Jejich den začíná konzultacemi na JIP a postupně obejdou všechna oddělení nemocnice podle urgence konsilií.

Příklad: Emergency and Infectious Diseases Unit, Skane University Hospital (SUS) in Malmö

   

Emergency and Infectious Diseases Unit, Skane University Hospital (SUS) in Malmö

Emergency and Infectious Diseases Unit, Skane University Hospital (SUS) in Malmö

Emergency and Infectious Diseases Unit, Skane University Hospital (SUS) in Malmö

Emergency and Infectious Diseases Unit, Skane University Hospital (SUS) in Malmö

Emergency and Infectious Diseases Unit, Skane University Hospital (SUS) in Malmö


Francie

 

Francouzské sýry  

  • Lůžková infekční oddělení existují pouze v UNIVERZITNÍCH nemocnicích.
  • Tlak na redukci lůžek zatím NENÍ.
  • Antibiotika ordinují pouze infektologové.
  • Speciální oddělení pro HIV pozitivní pacienty neexistují, totéž platí pro porody HIV+ matek.
  • Léčba TBC je podstatnou náplní práce infektologů ve Francii (vysoká prevalence).
  • Vzdělání - infekce je 2letou nástavbou na mnoho základních oborů (např. i dermatologie).
  • Týmy infekční kontroly (pro kontrolu nozokomiálních infekcí) vedou ve velké většině mikrobiologové - incidence NN ve Francii je 7 %.
  • Výskyt MRSA je 20 %, i ostatní rezistence vyšší, než jinde v západní Evropě.
  • Dětské infekční choroby léčí pediatři, infektologové jsou pouze pro dospělé.

Příklad: Hopital Pitie Salpetriére, Paříž

  • Infekční oddělení - 40 lůžek - 7 lékařů specialistů (ordináři) + 4 rezidenti (před atestací).
  • Počet lékařů infektologů na obyvatele ani počet lůžek není definován.
  • Svůj JIP infekční oddělení většinou nemají, ARO nemocnice má dostatek izolačních lůžek, infektologové tam denně docházejí ke konzultacím.

   

Hopital Pitie Salpetriére, Paris

Hopital Pitie Salpetriére, Paris


Velká Británie

 

Fish and chips  

  • Lůžková infekční oddělení nejsou.
  • Izolace na normálních odděleních a JIPECH (až čtvrtina JIPových lůžek má negativní tlak).
  • Antibiotická terapie – spíše v rukou klinických mikrobiologů – rozdíl oproti jiným sledovaným zemím.
  • Farmakolog není mezičlánkem mezi lékařem a sestrou.


Německo

 

Bratwurst und Sauerkraut  

Informace jsou pouze rámcové

  • Lůžková oddělení existují též většinou jen u univerzitních nemocnic a je jich málo.
  • Vzdělání podobné jako u nás – nástavba na internu.
  • Infektologů není mnoho – s antibiotiky většinou v malých nemocnicích radí mikrobiologové, ale v univerzitních nemocnicích infektologové.


Kanada

 

Javorový sirup  

  • Stále je patrný rozdíl v přístupu provincií anglofonních a frankofonních (Quebec). Stát má tradičně větší roli v Quebecu, existuje tam stále několik lůžkových infekčních oddělení, ale rozdíly se postupně smazávají.
  • Zajímavý je prosazující se trend kombinovaného vzdělání infektologa a mikrobiologa - v Quebecu až 50 % infektologů má zároveň atestaci z mikrobiologie.
  • Nozokomiální infekce jsou nyní prioritou kanadské infektologie. C. difficile je velkým problémem, epidemie ribotypem 027 - izolace na dvoulůžkových pokojích, kohorty pacientů. Prevalence MRSA je kolem 20 %.
  • Zákon nařizuje 1 specialistu na nozokomiální infekce na 100 pacientů ve městech, 1/150 mimo město.

   

Hopital Général de Montréal


Spojené státy americké

 

Hamburger  

  • Lůžková oddělení infekce prakticky neexistují, infektologové se věnují pouze ambulantní a konziliární práci.
  • Prestižní povolání, ale v mnoha nemocnicích je infektologů nedostatek - na 100 – 300 lůžek 1 konsultant, ale má k sobě rezidenta i medika.
  • Tradičně negativní pohled Američanů k státní kontrole čehokoli (poslední vyspělá země, která zavádí všeobecné zdravotní pojištění) souvisí bohužel i s vysokou rezistencí na antibiotika a praxí "udělám a předepíši, co si pacient přeje, což může být v rozporu s tím, co je správné a v zájmu společnosti”.
  • KAŽDÁ nemocnice má "Infection control team" vedený infektologem, který se schází nejméně jednou za měsíc a má za úkol suveillance NN.
  • Velká diverzifikace péče: physician assistants, tedy jakýsi mezistupeň mezi mezi sestrami a lékaři, přebírají mnoho práce – např. poradenství v oblasti cestovní medicíny.
  • Mikrobiologové jsou v laboratořích, antibiotická terapie je zcela v rukou infektologa, ale ten s nimi denně konzultuje.
  • Farmakolog je vždy mezičlánkem mezi lékařem a sestrou při ordinacích léků, což je výborné z hlediska dávek antibiotik a lékových interakcí.

   

St. Vincent´s Medical Center


Česká republika

 

Knedlo vepřo zelo

 

Pravděpodobné trendy vývoje

  • Infekčních lůžek bude méně. Moderní nemocnice se budou budovat pouze s centrálním příjmem a ideálně bude mít centrální příjem pokoj s izolací.
  • Maximálně dvoulůžkové pokoje ve všech nemocnicích
  • Oddělení pro vysoce nebezpečné nákazy bude součástí jedné centrální nemocnice poskytující běžnou péči. Mimo krizovou situaci budou provozovány běžné izolační režimy v ostatních nemocnicích.
  • Přístup k HIV pozitivním – operace, ambulance, porody, lůžka - bude stejný jako k ostatním pacientům.
  • Každá nemocnice bude mít tým kontroly nozokomálních nákaz.
  • V rámci trendu specializace se budou infektologové specializovat pouze na dospělé, dětská infekční problematika bude zřejmě v kompetenci pediatrů.


Take home "infectious" message..?

  • Posílit vzdělání v oblasti antibiotik a kontroly nozokomiálních nákaz!

Proč?

  • Protože je často lepší převzít to dobré, co se uplatnilo v zahraničí, než neustále vymýšlet cosi nového.
  • Protože, i když jsme zemí, která světu mnoho dala, musíme se neustále dívat kolem sebe - nás je 10 milionů, na světě je nás 7 miliard.
  • Protože, ať chceme nebo ne, nikdy se nevyhneme světovým trendům - ani těm dobrým, ani těm špatným.


Poděkování

Za poskytnutí cenných informací děkuji

  • prof. Francoisi Bricairovi, Hopital Pitie-Salpetriere, Paris, France
  • prof. Charlesi Frenettovi, McGill University, Montreal, Québec, Canada
  • prof. Peteru Lanbeckovi, University of Lund, Sweden
  • prof. Robertu Pinsky, Infectious Disease, Eastern Maine Medical Center.


Autor je asistentem Kliniky infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a lékařem-infektologem Nemocnice Na Bulovce v Praze, současně pracuje jako hospitalist v Maine Coast Memorial Hospital, Ellsworth, ME, USA, kde je členem komise pro nozokomiální nákazy.

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 23. 4. 2013, revize 7. 11. 2013