Informace z XVIII. setkání přednostů a primářů infekčních klinik a oddělení

H. Rozsypal, S. Plíšek, P. Kümpel, F. Stejskal, O. Džupová, 9. 5. 2016

Program akce

      Ve dnech 4.-6. května 2016 se v krkonošském Černém Dole uskutečnilo, jako každý rok, setkání přednostů a primářů infekčních klinik a oddělení, aby se společně řešily organizační a odborné otázky oboru infekčních nemocí. Ve středu 4. 5. 2016 se konala společná schůze starého a nového výboru a revizní komise SIL ČLS JEP. Na tomto setkání referovala MUDr. Zdenka Manďáková o průběhu voleb do výboru a revizní komise. Elektronická forma voleb byla premiérou ve způsobu voleb větších odborných společností ČLS JEP. Výsledky voleb byly již zveřejněny 18. 4. 2016 dr. Manďákovou na zdejší stránce ve Zprávě o průběhu voleb do výboru a revizní komise SIL ČLS JEP. Tajným hlasováním členů výboru byl zvolen nový předseda SIL doc. MUDr. Stanislav Plíšek, Ph.D. a další dva hlavní funkcionáři - místopředseda MUDr. Petr Kümpel a vědecký sekretář doc. MUDr. Olga Džupová, Ph.D. Účastníci poděkovali a rozloučili se s členy minulého výboru.

      Čtvrteční blok přednášek a diskusí zahájil místopředseda SIL MUDr. P. Kümpel, který zastupoval prakticky dva roky předsedkyni Doc. Staňkovou v době její dlouhodobé pracovní neschopnosti. Podal zprávu o činnosti výboru a revizní komise SIL za uplynulé období. Byly připomenuty akce garantované Společností, včetně pravidelných seminářů v Lékařském domě, kongresů organizovaných infekčními odděleními a klinikami a dalších odborných konferencí a seminářů. Otázky postgraduálního vzdělávání a informaci o atestacích poskytla prezentace doc. MUDr. S. Plíška, Ph.D. a prof. MUDr. M. Holuba, Ph.D. Prim. Kümpel přednesl prezentaci společnou s prof. Benešem osvětlující problematiku Akčních plánů Zdraví 2020 - vide infra - a potvrdil nezměněný stav sítě infekčních oddělení. Prim. Poustková shrnula stav přípravy příštího jubilejního XX. česko-slovenského kongresu o infekčních nemocech, který se bude konat v Grandhotelu Pupp v Karlových Varech 15.-17. června 2016. Konečným termínem pro přijetí přihlášek včetně abstrakt je 15. květen 2016. Prim. Chmelík pozval jménem přípravného týmu na příští mezioborový seminář Třeboň 2017. Přednáškový blok B byl věnován tropickým a parazitárním infekcím, zejména dengue, malárii a echinokokóze (F. Stejskal), vysoce nebezpečným nákazám (H. Roháčová) a péči o pacienty v AIDS centrech (D. Sedláček, H. Rozsypal, J. Kapla).

      V pátečním dopoledním programu se přednášky a příspěvky věnovaly odborným otázkám meningokokových invazivních onemocnění (L. Rožnovský), tropických onemocnění včetně infekce virem Zika - vide infra (F. Stejskal), chronické supresivní antibiotické terapii perorální a OPAT (V. Chmelík), léčbě infekce HIV (H. Rozsypal, D. Sedláček), doporučení pro léčbu hnisavých meningitid (O. Džupová) a léčbě virové hepatitidě C (P, Husa, P. Kümpel, S. Plíšek, L. Rožnovský). Byly diskutovány kontroverze standardů a administrativní a ekonomické překážky optimální léčby.

      Závěrečného slova se ujal nový předseda SIL a organizátor akce doc. MUDr. S. Plíšek, Ph.D., vzpomenul na zásluhy předsedkyně SIL doc. Staňkové, zesnulého vědeckého sekretáře prim. Galského, poděkoval za dosavadní práci místopředsedovi SIL prim. Kümpelovi a dalším výrazným osobnostem, které se věnovaly práci v SIL: doc. Marešové, dr. Hobstové, prof. Beranovi a dalším. Účastníci naopak ocenili dokonalou organizaci, příjemné ubytování a společenský program.

      Fotografie z kongresu jsou na stránce Fotografie z XVIII. setkání přednostů a primářů infekčních klinik a oddělení.

Postgraduální vzdělávání

(S. Plíšek, M. Holub, J. Škrha)

Orgány specializačního vzdělávání: Akreditační komise a specializační oborová rada

Tabulka 1: Srovnání akreditační komise (AK) a specializační oborové rady (SOR)

Vztah - propojení AK a SOR

Zajištění propojenosti obou orgánů:
čl.1, od. 2: ... garant ... je členem AK MZ nebo v&nbp;úzkém kontaktu s předsedou této komise.

SOR pro infekční lékařství: Beneš, Holub, Husa, Pícha, Plíšek, Rožnovský, Sedláček

Základní specializační obory

ČR:

• 2005: 83 základních oborů
• 2011: 40(41) základních oborů
• 2013: 44 základních oborů (angiologie, dětská a dorostová psychiatrie, urgentní medicína)
• 2014: 47 základních oborů (dětská gynekologie, dětská neurologie, pracovní lékařství)

Tabulka 2: Základní obory specializačního vzdělávání lékařů

Konkrétní události

Předatestační kurz se konal ve FN Hradec Králové 7. – 11. 3. 2016: 12 účastníků

Atestační zkouška proběhla na KIN 1. LF a ÚVN Střešovice dne 26. 4. 2016: absolvovalo 5 atestantů (2 z Liberce, 1 z Jihlavy, 1 z Brna a 1 z Hradce Králového)

Schůze SOR proběhne v rámci XX. česko-slovenského kongresu o infekčních nemocech v Karlových Varech

Plánované změny v atestační přípravě

Vyšetření likvoru v log-booku – nepovinné

Zařazení konzilií - školitel může uvést ve svém hodnocení i účast v konziliární službě

Atestační práci bude možné nahradit obhájenou dizertační prací – zřejmě půjde o ojedinělé případy kolegů z klinik

Akční plány Zdraví 2020

(J. Beneš, P. Kümpel)

Úvod

Zdraví 2020: Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí.

Legislativa: Usnesení vlády České republiky č. 23 ze dne 8. 1. 2014
Vláda

• I. bere na vedomi dokument „Zdravi 2020 — Narodní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí"
• II. pověřuje předsedu vlády předložit „Narodní strategii" předsedů Poslanecké sněmovny Senátu PČR a požádat je o podporu
• III. ukládá
  1. ministru zdravotnictví rozpracovat do 31. 12. 2015 „Národní strategii" do jednotlivých implementačních dokumentů, informovat vládu jedenkrát ročně o stavu realizace „Národní strategie", seznámit hejtmany s „Národní strategií"
  2. ministrům spolupracovat s ministrem zdravotnictví při naplňování „Národní strategie"
• IV. doporučuje hejtmanům využít „Národní strategii" při přípravě obdobných programů v rámci zdravotní politiky kraje.

Členové pracovní skupiny pro tvorbu AP: MUDr. Pavla Křížová, CSc. - garant, prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc., MUDr. Martina Havlíčková, CSc., MUDr. Dana Hedlová, MUDr. Václav Chmelík, MUDr. Vlastimil Jindrák, MUDr. Jan Kynčl, Ph.D., MUDr. Barbora Macková, MUDr. Otakar Nyč, Ph.D., MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D., MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., MUDr. Josef Trmal, Ph.D. a RNDr. Pavla Urbášková, CSc.

Globální cíle akčního programu:

1. Funkční síť infekčních pracovišť
2. Funkční síť epidemiologických a mikrobiologických pracovišť
3. Omezení výskytu a důsledků antimikrobiální rezistence
4. Omezení výskytu a důsledků HAI z hlediska zlepšení kvality zdravotní péče, zvýšení bezpečnosti pacientů a podpory finanční udržitelnosti zdravotního systému ČR
5. Omezení výskytu a následků infekce HIV/AIDS

• Plně funkční síť lůžkových a ambulantních infekčních pracovišť
• Komplexně vybavené Centrum pro izolaci a léčbu osob s vysoce nebezpečnou infekcí (CVNN) s návazností na IZS
• Adekvátní počet kvalifikovaného odborného personálu v oboru infekční lékařství
• Kontinuální vzdělávání samostatně pracujících infektologů
• Systém včasné identifikace osob s podezřením na vysoce nebezpečnou infekci (VNN) a další závažné importované infekce ve zdravotním systému ČR
• Bezpečná, kvalitní a dostupná zdravotní péče o osoby se suspektní nebo prokázanou vysoce nebezpečnou infekcí (VNN) nebo závažnými importovanými infekcemi
• Legislativa ustanovující a garantující síť adekvátně stavebně, technicky a personálně vybavených infekčních oddělení.
• Systém financování péče o infekčně nemocné v rámci veřejného zdravotního pojištění včetně režimu krizového managementu

Přesmyk na podzim 2015

Skončila představa rozsáhlého projektu štědře financovaného z prostředků EU. Požadavek z MZ na stanovení několika priorit
Upřesnění:
- pouze jeden projekt
- pouze neinvestiční podpora
- podpora pouze v řádu statisíců Kč

Z oblasti Funkční síť infekčních pracovišť byly vybrány 3 priority:

1. Podpora výchovy mladých infektologů formou rezidenčních vzdělávacích pobytů (4 roky, do atestace)
   (pilotní projekt pro 5 lékařů od 1.8.2016 do 31.7.2021)
2. Podpora vybudování nového infekčního odd. v Krajské nemocnici Pardubice (dlouhodobý dosud nerealizovaný záměr)
3. Podpora vybudování nového pavilonu pro VNN na Bulovce

Přesmyk na počátku roku 2016

      Projekt je koncipován jako pilotní a jeho cílem je vychovat v průběhu 4-5 let prvních pět samostatně pracujících infektologů, kteří se budou věnovat ambulantní a konziliární činnosti. Výuka bude probíhat formou standardního rezidenčního pobytu na infekčních odděleních s akreditací 2. nebo 3. typu (AP2 nebo AP3) a bude ukončena atestací. Kromě standardního postgraduálního výcviku uspořádá výbor Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP pro tyto mladé lékaře i doplňkové vzdělávací akce, aby byli připraveni na svou úlohu, která je popsána výše.

Odbornou garanci projektu převezme výbor Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, ve spolupráci se Specializační oborovou radou (SOR) v oboru infekčního lékařství.

Časový harmonogram:

• 2016: organizační příprava projektu
• 2017-2022: rezidenční pobyty (4 roky)
• 2021-2022: vykonání atestační zkoušky z infekčního lékařství

Závěr

Nemáme žádnou jistotu!
Ale je možné, že v červnu 2016 přijde z MZ kladné rozhodnutí, že smíme přijmout 5 lékařů, kteří budou financováni z prostředků MZ (výměnou za slib, že po atestaci budou pracovat jako samostatní infektologové v jakékoli nemocnici nad 300 lůžek, která nemá své infekční oddělení).

Činnost sekce tropické a cestovní medicíny

(F. Stejskal)

Pravidelné semináře ČLS JEP v lékařském domě, příští organizovaný SLM 7. června 2016: Cestovní medicína, doc. Čermák
Kurzy a semináře ČLK – cestovní medicína, očkování – plán jaro/podzim 2017
Anglická verze E-learnigového „Kurzu tropické a cestovní medicíny“ ve spolupráci MSF a IPVZ – dr. Jedličková (Tomíčková), dr. Klieščiková
Zajištění diagnostiky importovaných parazitárních infekcí (OKM, NNB, Budínova 2, P-8 – Mgr. Richterová)

Parazitární a tropické nemoci - možnosti diagnostiky a léčba ve světle dostupnosti antiparazitik

(F. Stejskal)

Malárie

Výskyt

Importované případy malárie

• V minulých letech 20-30 případů importované malárie v ČR ročně, 60-70% tvoří malárie P. falciparum, z nich 91% z Afriky (terciána je více z Asie a Melanésie)
• V ČR (podle EPIDATu): v roce 2015 29 případů
• Na Inf. klinice NNB:
  • v roce 2015 20 případů, z toho 17 případů P. falciparum
  • v roce 2016 (1. 4 měsíce) již 7 případů, z toho 6 případů P. falciparum (poslední těžké případy z Konga a Gabonu)
• Postižení jsou cestovatelé, ale i pracovníci, bez antimalarické profylaxe (ač řádně očkovaní v centrech cestovn medicíny)
• V roce 2015 na Infekční klinice NNB: 5 pacientů s těžkým průběhem a pobytem na JIP (4x pracovně), všichni v subsaharské Africe bez chemoprofylaxe, import ze Súdánu, Ugandy, Kamerunu, Ghany, Tanzánie, Středoafrické republiky, Nigérie, Zimbabwe, Demokratické republiky Kongo, Malawi, Zambie, mimo subsaharskou Afriku jen z Ománu a Indie

Tabulka 3: Možnosti terapie tropické malárie v ČR

Logika kombinací spočívá ve využití jednoho účinného s krátkým T_1/2 a jednoho méně účinného s delším T_1/2.

Komplikace

• Relaps - z hypnozoitů v játrech
• Rekrudescence - selhání léčby - do 28 dnů - nověji po léčbě Riametem
  • nejspíše při nízkých hladinách a relativní rezistenci k lumefantrinu
  • méně pravděpodobné vlivem nových klonů z jater
• - rekrudescence rozhodně mají lehčí průběh

Profylaxe

Střízlivý návod je podle Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) (Empfehlungen zur Malariavorbeugung: Stand April 2015) je např. zde (ve formě PDF dokumentu)

V letech 2006-15 bylo na Infekční klinice NNB hospitalizováno 127 patientů s malárií, z nich pouze 17 užívalo správnou profylaxi a 13 z nich mělo non-falciparum malárii

Horečka dengue

Výskyt

Importované případy dengue v ČR:

• 2013: 46 případů (zejména stavbaři z Malediv)
• 2015: 30 případů
• 2016 (do konce dubna): již 27 případů

Obr.: Počty pacientů s akutní horečkou dengue (NS1 Ag pozitivní) na Infekční klinice NNB v Praze



Obr.: Destinace pacientů s horečkou dengue na Infekční klinice NNB v Praze

Diagnostika

Stanovení sérotypů dengue 1–4 pomocí RT-PCR:

• Oddělení virologie ZÚ se sídlem v Praze – pav. 8, Budínova 2, P-8, dr. Sojková
• Oddělení klinické mikrobiologie (OKM), NNB, Mgr. Richterová

Obecně o vyšetřování arboviróz

Proč vyšetřovat pacienty s podezřením na horečky dengue, chikungunya, Zika, které probíhají u většiny pacientů bez komplikací?

1. Epidemiologické informace – sentinelové studie, které v tropech nejsou možné
2. Genotypizace dengue – riziko těžkého průběhu u sekundárních infekcí – doporučení cestovatelům
3. Zavedení spolehlivých diagnostických testů – Zika u těhotných
4. Informace o šíření infekcí do nových oblastí – malárie Bahamy, Zika Tahiti

Echinokokóza

Tabulka 4: Srovnání cystické echinokokózy (CE) a alveolární echinokokózy (AE)

Výskyt

AE:

• V Číně a střední Asii jsou možné i koinfekce
• V Evropě četné nálezy E. multilocularis u lišek (např. Gottstein et al.: Trends in Parasitology 2015 [Highlights])

• Není jisté, zda zdrojem pro člověka jsou lišky nebo toulaví psi

Léčba

AE:

• Chirurgická léčba operabilních pacientů – radikální odstranění parazita s 2 cm hranicí zdravé jaterní tkáně
     +
  Farmakoterapie albendazolem po dobu minimálně 2 let
• Follow-up minimálně 10 let, ale asi celoživotně (rekurence popsána 20 let po operaci)
• Pokles protilátek (anti-EM18, anti-EM21) je rychlý po radikální operaci, sérokonverze až k negativním hodnotám
• Léčba pacientů s inoperabilními cystami
• Konzervativní léčba albendazolem (benzimidazolem) s posouzením operability později – celoživotní léčba
• Parciální resekce parazita + albenazol - nepředstavuje výhodu vůči samotné farmakoterapii
• Komplikace řešit konzervativně, endoskopickými metodami, paliativní chirurgický zákrok při komplikacích, které jinak řešit nelze
• Transplantace jater – „end-stage liver disease“
• Albendazol
  • kontinuálně 10-15 mg/kg/den (2x400 mg), dlouhodobě Eskazole 60 tabl, náklady: 5039 Kč/měsíc
  • začít 2-4 týdny před plánovanou operací
  • přerušení po resekci echinokoka na max. 1 měsíc
  • Kontroly: KO+dif, JT:
    - 5.-7. den
    - dále à 1-2 týdny
    - postupně à 1 měsíc
    - při dlouhodobé léčbě à 3 měsíce
• Dostupnost albendazolu
  • Podle ředitelky Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR nebudou problémy se schvalováním léčby echinokokózy albendazolem (nutnost operace, transplantace)
  • GSK neobnoví registraci albendazolu pro ČR
• Mebendazol
  • 40-50 mg/kg/den (max. 4,5 g/d), pouze při nedostupnosti a nesnášenlivosti albendazolu, 6 balení Vermoxu: 6x90 Kč = 540 Kč/den

Enterobióza

Léčba

Přetrvávání infekce spíše způsobeno reinfekcí, než rezistencí k Vermoxu – autoinfekce
Opakované infekce – zvýšit dávkování oproti SPC:

• Dospělí: Vermox 1-0-1 tabl po 3 dny (1 bal.)
• Děti, 10-30 kg: Vermox 1-0-0 tabl po 3 dny (1/2 bal.)

Cestodózy

Léčba

   Praziquantel (Cesol 6 tabl à 150 mg, cena 800 Kč; Biltricide 6 tabl à 600 mg):

• 10 mg/kg jednorázově, po jídle
• Infekce Hymenolepis nana a H. diminuta 25 mg/kg jednorázově a léčbu zopakovat za 5 dnů

• 2 g p.o. jednorázově, na lačno rozkousat a zapít vodou
• Děti:
  • <11 kg: 0,5 g
  • 11-34 kg: 1,0 g
  • >34 kg: 1,5 g
• Kontraindikace žádné – nevstřebává se