Chlamydiové infekce - diagnostika a léčba

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství
České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Verze pro tisk

Autoři:

Datum vydání: únor 2012

1. ÚVOD

      Chlamydie jsou významnými patogeny dýchacího ústrojí, urogenitálního traktu a oka. Mají jisté unikátní biologické vlastnosti. Způsobují řadu více či méně charakteristických onemocnění. Jejich vysoký výskyt, závažné komplikace a následky, nespolehlivost laboratorních testů a nesnadná interpretace výsledků, stejně jako omezená účinnost antibiotik u pokročilých onemocnění činí z chlamydiových infekcí vážný medicínský problém. Doporučený postup má poskytnout přehled diagnostických možností a sjednotit léčebné postupy. Vychází z vlastních zkušeností, zahraničních standardů a současně zohledňuje nové poznatky lékařského výzkumu.

2. ETIOLOGIE

     Do čeledi Chlamydiaceae náleží významné rody Chlamydia s druhem Chlamydia trachomatis a Chlamydophila s druhy Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci a C. pecorum. Mají široký rozsah hostitelů, cesty přenosu, různý tropismus ke tkáním a tudíž vyvolávají odlišná onemocnění. Chlamydiaceae jsou nepohybliví obligátní intracelulární paraziti využívající ATP hostitelské buňky. Strukturou odpovídají gramnegativním bakteriím. Mají unikátní dvojfázový životní cyklus. Extracelulární infekční forma je tzv. elementární tělísko (elementary body, EB). Na základě své struktury se EB chová jako sporulující organismy a je metabolicky inertní. Vlastní životní cyklus začíná přilnutím na vnímavé epiteliální buňky, kde se EB reorganizuje na větší replikativní formu, retikulární tělísko (reticulate body, RB). RB se ve vakuole v buňce intenzivně dělí a vzniká až několik tisíc nových RB. Ty se mění znovu na EB a lýzou hostitelské buňky nebo při extruzi, exocytóze uvolněné EB infikují další buňky a jsou potencionálně infekční pro nové hostitele. Chlamydie primárně infikují epitelové buňky uropoetického traktu, dýchacího ústrojí a spojivek, ale mohou napadat i endoteliální buńky, buňky hladkého svalu, lymfocyty, monocyty a makrofágy. Vyskytují se kosmopolitně. Některé druhy jsou výlučně lidskými patogeny, jiné patří mezi zoonózy. Zásadní je, že různé druhy z celého řádu Chlamydiales mají podobné vlastnosti a různý stupeň sekvenční analogie nukleových kyselin, což vede někdy k problémům v diagnostice, hlavně v sérologii u rodových i druhových protilátek.

3. KLINICKÝ OBRAZ

3.1. Chlamydia trachomatis

3.1.1. Klasický oční trachom

     V endemických oblastech je akvirována infekce v časném dětství, většinou před druhým rokem života. Infekce může spontánně odeznít nebo perzistovat i několik let. Může docházet k reinfekcím a k sekundárním bakteriálním zánětům. Iniciální stadium je vyznačené chronickou folikulární konjunktivitidou s hypertrofií papily a zánětlivou infiltrací. Progrese onemocnění vede ke zjizvení spojivek, s postupnou abrazí, zvředovatěním a zjizvením rohovky a následné slepotě.

3.1.2. Lymphogranuloma venereum

     Lymphogranuloma venereum (LGV, IV. pohlavní nemoc, morbus Nicolas-Favre) je způsobeno Chlamydia trachomatis sérovary L₁, L₂, L_a2, L₃. Jedná se o sexuálně přenosné onemocnění (STD) s endemickým výskytem v Africe, Indii, Jihovýchodní Asii, Jižní Americe a Karibské oblasti. V posledních několika letech je ale LGV hlášen ve zvýšené míře i z několika Evropských států. První stadium, papuly nebo herpetiformní ulcerace na genitální sliznici nebo přilehlé kůži, se objevuje za 3-30 dní po akviraci infekce, inkubační doba může být ale i výrazně delší. Chlamydie není schopná infikovat dlaždicový epitel, proto infikování vagíny a zevních genitálií musí předcházet porušení integrity (odřeniny, ragády apod.). Iniciální stadium může postihovat také uretru, cervix nebo konečník (zejména u mužů majících sex s muži), přičemž v uretře a cervixu se mohou bakterie vyskytovat zcela asymptomaticky a takový nosič, resp. nosička se stává významným zdrojem infekce v populaci. Druhé stadium se manifestuje přibližně za další 2 týdny, kdy se lymfatickou cestou dostává chlamydie do regionálních uzlin. Podle lokalizace je lymfadenitida v oblasti třísla nebo kyčle, je výrazná, bolestivá, fixovaná ke kůži, proti spodině však pohyblivá. Ve dvou třetinách bývá unilaterální. Kožní kryt je zprvu zarudlý, s časem se barva mění přes lividně červenofialovou až po hnědočervenou. Centrum kolikvuje a po spontánní perforaci abscesu („bubo“) vytéká hnisavý sekret. Může vzniknout píštěl. Po zhojení zůstává vtažená jizva. Druhé stadium je doprovázeno celkovými příznaky: horečkou, slabostí, nechutenstvím, celkovou nevůlí. Nezřídka jsou pozorovány revmatoidní obtíže, erythema nodosum nebo multiforme, konjunktivitida, hepatosplenomegalie, ale i bolesti hlavy provázející meningoencefalitidu. Neléčená onemocnění progredují v horizontu několika let do třetího stadia, ve kterém je projevují následky ve formě striktur v genitální, resp. rektální oblasti, obstrukci lymfatických cév s následnou elefantiázou genitálií. Pacienty je nutné klinicky sledovat do zhojení klinických projevů.

3.1.3. Ostatní okulogenitální a urogenitální nemoci dospělých

     Okulogenitální formy chlamydiové infekce jsou způsobeny sérotypy D-K, příležitostně i sérotypy B, Ba. v současné době patří mezi nejčastější pohlavně přenosné nemoci s celosvětovým výskytem. Průběh může být zcela asymptomatický nebo se může projevovat celou škálou příznaků u obou pohlaví.
     Inkluzní konjunktivitida (paratrachom): Nejčastější přenos je autoinokulací genitálního sekretu při asymptomatické nebo symptomatické, neléčené infekci. U dospělých se manifestuje jako akutní folikulární zánět s překrvením spojivek s mukoidní až mukopurulentní sekrecí. Může být provázena lymfadenopatií (preaurikulární) a také otitidou. Neléčená nebo nedostatečné léčená může přetrvávat několik měsíců, ale většinou ustupuje bez komplikací (bez postižení rohovky, bez jizvení, bez slepoty).
     Urogenitální infekce u mužů: Inkubační doba chlamydiální uretritidy je většinou 7-14 dní na rozdíl od gonokokové s průměrnou dobou 4 dny. Je provázena dysurií a nepatrným výtokem z močové trubice, který může být patrný při přetažení předkožky (hlavně ráno) nebo zanechává stopy na nočním oblečení. Podle studií 7 z 8 infikovaných má asyptomatický průběh. Podezření na nongonoroickou uretritidu je při leukocyturii v první ranní moči s negativním kultivačním nálezem N. gonorrhoeae. Komplikací uretritidy u mužů je epididymitida, reaktivní artritida a šíření infekce na sexuální partnery. Epididymitida postihuje muže většinou mladší než 35 let. v pozdějším věku je častější etiologie gramnegativními bakteriemi, jako například E. coli, často vázaná na katetrizace a další invazivní výkony. Typický pro chlamydiovou epididymitidu je unilaterální otok nadvarlete nebo varlete, respektive obojího. Může být provázena dysurií, febrilním stavem i třesavkou. v akutní fázi bývá oligosperma, ale není dokumentováno riziko pozdější neplodnosti. Role chlamydií u akutní i chronické prostatitidy je kontroverzní, a proto není ani doporučena antibiotická léčba.
     Proktitida a proktokolitida: Asymptomatické nosičství ve vyskytuje u dětí i dospělých. Běžné symptomatické onemocnění je u homosexuálů, stejně jako u žen, které podstupují anální soulož. Manifestuje se análním pruritem a mukózním až mukopurulentním výtokem. Onemocnění postupuje do tračníku, může docházet k ulceracím, granulomatoznímu zánětu, zvětšování lymfatických uzlin s lymfatickou obstrukcí, a tím tvorbou hemoroidů s následným krvácením. Tyto komplikace jsou častější u sérotypů L1-L3 (lymphogranuloma venereum).
     Urogenitální infekce u žen: Chlamydia trachomatis je jedním z nejčastějších sexuálně přenosných bakteriálních agens ve vyspělých zemích a její výskyt neustále stoupá. Nejvyšší prevalence dosahuje u mladých sexuálně aktivních žen ve věku kolem 20 let. Odhaduje se, že je příčinou až 50 % všech urogenitálních nákaz u žen. Až v 70 % případů může být její klinický průběh zcela asymptomatický, což hraje svoji roli v dalším šíření infekce, poddiagnostikování a neadekvátní terapii s výraznými následky na fertilitu žen. C. trachomatis není schopna infikovat neporušený dlaždicový epitel dospělých žen. Primární infekce u žen probíhá na jednovrstevném cylindrickém epitelu cervixu a parauretrálních žláz. Projevuje se dysurií, purulentním nebo mukopurulentním výtokem z hrdla děložního, které je edematosní a kontaktně krvácející. Dalšími projevy mohou být dysmenorea, intermenstruační a postkoitální spotting, dyspaurenie, bolesti v podbřišku, kostrče. Infekce z dolního genitálního traktu může přejít na endometrium, vejcovody, ovaria a probíhat pod obrazem pánevní zánětlivé nemoci (pelvic inflammatory disease, PID). Chlamydie se do dutiny děložní a dále do dutiny břišní může dostat na spermiích infikovaného muže. Chlamydiální infekce se až v 70 % podílí na vzniku pánevní zánětlivé nemoci. Komplikacemi PID jsou sterilita, adheze, chronická pánevní bolest, mimoděložní gravidita. Jelikož se jedná o sexuálně přenosné onemocnění je třeba léčit i všechny sexuální partnery.

3.1.4. Perinatální infekce

      Novorozenecká infekce je většinou získaná během porodu infikovanými porodnímu cestami, ale může vzniknout i postnatálně přenosem kontaminovanýma rukama. Inkubační doba neonatální inkluzní konjunktivitidy je 5-12 dní po porodu. Příznaky se mohou objevit i později (v 6. týdnu života). Typická je vodovitá, později purulentní sekrece, otok víček a zarudnutí spojivek. Při narození chybí spojivkám lymfoidní tkáň, proto se nevytváří folikulární zánět, který se může rozvinout až za 3 až 6 týdnů. I neléčená konjunktivitida většinou spontánně odezní během 3-12 měsíců. Ale subklinicky může přetrvávat i několik let, kdy v malém procentu zanechává jizvy a léze rohovky. S konjunktivitidou může být asociována mukopurulentní sekrece z nosu a vulvovaginitida. Příznaky onemocnění dýchacích cest se objevují většinou před 8. týdnem věku s nosní obstrukcí nebo sekrecí, se zrychlením dechu a kašlem. Někdy se objevuje paroxysmální kašel během spánku a krmení. Onemocnění většinou probíhá mírně a bez febrilií. Poslechově mohou být difúzně chrůpky, jinak je dýchání čisté, bez stridoru. Na RTG jsou intersticiální infiltráty. Charakteristická je arteriální hypoxémie, eozinofilie a zvýšená hladina imunoglobulinů, většinou diskrepance mezi chudým poslechovým nálezem a klinickým stavem a RTG nálezem.

3.2. Chlamydophila psittaci

     Onemocnění způsobené C. psittaci patří mezi zoonózy. Přirozenými hostiteli jsou ptáci a domestikovaná zvířata. Rizikové skupiny jsou chovatelé, ale i vlastníci, prodejci ve zvířecích obchodech, veterináři, pracovníci jatek. Inkubační doba je 5–15 dní. V ČR se psitakóza nevyskytuje ani u zvířat ani u lidí. Můžeme se setkat zcela výjimečně s importovaným onemocněním. Začátek onemocnění může být plíživý i náhlý, manifestace může být nespecifická. Onemocnění probíhá subklinicky, jindy s horečkou a malátností, jako syndrom infekční mononukleózy nebo jako „tyfoidní“ forma s febriliemi, bradykardií, třesavkou, malátností a hepatosplenomegalií. K správné diagnóze většinou vede epidemiologická anamnéza a příznaky pneumonie s dušností, neproduktivním kašlem, horečkou, bolestmi hlavy a RTG plic, kde je často rozsáhlý nález v porovnáním s auskultačním. Pneumonie může vést až k respiračnímu selhání (ARDS). Méně často jsou postiženy jiné systémy. Vzácně se můžeme se setkat s perikarditidou, myokarditidou a „kultivačně negativní“ endokarditidou, hepatitidou, neuroinfekcemi, glomerulonefritidou nebo tubulointersticiální nefritidou, kožními projevy, ale také s očními projevy – infekcí měkkých tkání orbity, konjunktivitidou a postižením slzných žláz.

3.3. Chlamydophila pneumoniae

     C. pneumoniae je druhou nejčastější příčinou komunitně získané pneumonie. Inkubační doba je 10-14 dní. Šíří se kapénkovou cestou, ale infekční elemetární tělíska (EB), kterými se infekce šíří mohou přetrvávat také na površích a šířit se aerosolem. Během svého života se s touto infekcí setká zhruba 80 % populace. Většina respiračních infekcí způsobených C. pneumoniae má lehký průběh nebo je zcela asymptomatická. Některé formy pneumonie však mohou být i velmi těžké. Vedou se diskuze, zda se v těchto případech C. pneumoniae uplatňuje jako kopatogen. Pneumonie je provázena febrilním stavem, kašlem s mírnou expektorací nebo bez expektorace, někdy chrapotem, bolestmi hlavy, v těžších případech hypoxií. Fyzikálním vyšetřením ji nelze odlišit od pneumonií jiné etiologie. Poslechový nález je obvykle minimální, RTG nález má charakter intersticiálních změn nebo infiltrátů zpravidla segmentárního typu. Mezi vzácné, ale nepříznivé komplikace patří perikarditida a myokarditida. Častější komplikace vznikají u jedinců se sníženou imunitou. C. pneumoniae je příčinou exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). O podílu výskytu mezi ostatními patogeny se diskutuje. Klinický průběh se neliší od jiných bakteriálních exacerbací CHOPN. C. pneumoniae může hrát roli u některých chronických nemocí, především indukcí nebo evokací imunitně mediovaného poškození tkání.

4. DIAGNOSTIKA

4.1. Epidemiologická a cestovní anamnéza

      Se zaměřením na rizikové sexuální chování (především u podezření na infekci C. trachomatis, včetně LGV) a cestovní (především u podezření na infekci C. psittaci).

4.2. Klinický obraz

     Z chlamydiových infekcí podle klinického obrazu může být diagnostikován pouze klasický trachom.

4.3. Laboratorní diagnostika

4.3.1. Přímá diagnostika: kultivace a molekulárně biologické metody

      Kultivace chlamydií na buněčných liniích (HeLa, McCoy) je méně citlivá, technicky náročná a běžně se neprovádí. Specificita se blíží 100 %, ale senzitivita je závislá na mnoha faktorech a mimo experimentální, výzkumné laboratoře je nižší než 40-60 %. detekce antigenu je přímá imunofluorescenční metoda s použitím druhově specifických monoklonálních protilátek nebo jako EIA. Metoda má vysokou specificitu, ale nemá dostatečnou senzitivitu. Některé naše laboratoře tuto metodu provádějí.
      Molekulárně biologické metody: Hybridizace je založena na detekci ribosomální RNA chlamydií. Všechny hybridizační metody procházejí vývojem, ale stále přetrvává limitace výsledků i pro falešnou pozitivitu. Z amplifikačních testů nukleových kyselin (nucleic acid amplification test, NAAT) se nejčastěji používá polymerázová řetězová reakce (polymerace chain reaction, PCR). K detekci by měla být použita PCR v reálném čase (real time PCR, rt-PCR). Proti konveční PCR především pro svoji rychlost, automatizaci, snížení rizika kontaminace a pro možnost kvantifikace. V současnosti se jedná o nejspolehlivější metodu při dodržení správných postupů odběru materiálu, moče, stěrů z uretry, cervixu, plodové vody, rekta, spojivek, nazofaryngeálních výtěrů, sputa, BAL, biopsie apod.

4.3.2. Nepřímá diagnostika: sérologické testy

      Sérologické metody jsou založeny na detekci rodově a druhově specifických protilátek. Komplement fixační reakce, využívající protilátky proti skupinovému antigenu (například chlamydiovému lipopolysacharidu), se nahradila rodově specifickým testem ELISA a druhově specifickým mikroimunofluorescenčním (MIF) testem. Testy mají určité limitace a mnoha případech je interpretace obtížná. K vzestupu protilátek dochází především u systémových onemocnění. U lokalizovaných slizničních onemocnění nelze očekávat významnou odpověď. Mikroimunofluorescencenční metodou jsou detekovány protilátky pro vnějšímu membránovému proteinu (major outer membrane protein, MOMP), jež jsou druhově specifické a mohou rozlišit C. trachomatis, C. psittaci a C. pneumoniae. Ale například specificita MIF proti C. pneumoniae nebyla recentně ve studiích potvrzena. Signifikantní interference v testech může být způsobena také dalšími druhy z jiných čeledí. Navíc interpretace je omezena v rozlišení akutní infekce, rekurence, reinfekce, perzistence. U kosmopolitně se vyskytujících sérotypů C. trachomatis a u C. pneumoniae a s možnými zkříženými reakcemi s jinými chlamydiemi nemají protilátky ve třídě IgG, kromě čtyřnásobného vzestupu titru protilátek u akutní primoinfekce, vypovídající hodnotu. Prevalence protilátek u populace je vysoká (viz graf č.1). Prevalence protilátek ve třídě IgG proti C. trachomatis je u vysoce sexuálně aktivních dospělých osob ve 30-60 % a C. pneumoniae postupně narůstá od předškolního věku až na 70 % v dospělosti (anamnestické protilátky). U pouze slizničních infekcí se IgM protilátky často netvoří nebo naopak mohou být nespecificky zvýšené. IgA protilátky přetrvávají týdny až měsíce po akutním onemocnění a interpretace u perzistující infekce není jasná. Ani protilátky proti cHSP60 nemají jasnou interpretaci. Z výše uvedeného vyplývá, že sérologie chlamydiálních infekcí je problematická v senzitivitě, specificitě a v reprodukovatelnosti výsledků v jednotlivých třídách protilátek i v titrech, není k dispozici iniciálně při akutním onemocnění, a proto je nutné se řídit především klinickým obrazem nemoci.

4.3.3. Doporučení volby diagnostických metod

      Pro klinickou diagnostiku má význam především přímá detekce, zvláště rt-PCR, u zánětlivého onemocnění pánevní oblasti (PID) a dalších onemocnění urogenitálního traktu při negativním bakteriologickém kultivačním vyšetření, dále u importovaných nákaz s podezřením na chlamydiovou etiologii. Sérologie je přínosná pouze u primoinfekcí u novorozenců a malých dětí. Vhodná je i u chovatelů exotických ptáků. Z hlediska epidemiologického je důležitá v sérologických přehledech a iniciálně při epidemiích.

4.4. Další laboratorní a zobrazovací metody

      Chlamydie (RB) jsou obligátní intracelulární paraziti, proto nemusí být změněny markery zánětu (FW, KO, CRP apod.). Mohou pouze zpochybnit nebo per exclusionem vyloučit zvažovanou chlamydiovou etiologii. Zobrazovací metody mají přínos prakticky jenom u pneumonií.

5. TERAPIE

5.1. Chlamydia trachomatis

      Trachom: v endemických oblastech je přirozený rezervoár u dětí s oční infekcí. Dodržování hygienických pravidel je významným faktorem v kontrole infekce. Topická antibiotika mají minimální efekt, pravděpodobně proto, že děti mají kontaminované i mimooční lokalizace – nosohltan a konečník. Celkově antibiotika naráží na non-adherenci u erytromycinu a nemožnost podávání doxycyklinu dětem mladších 8 let. Plošné preventivní programy s terapií azitromycinem snižují incidenci výskytu trachomu a následných komplikací. WHO doporučuje podávání azitromycinu dětem, vždy v celé vesnici, 1× ročně. Kohortová klinická hodnocení ukazují, že lepší výsledky jsou dosaženy při terapii 2× ročně.
     Lymphogranuloma venereum: Dobrý efekt je při terapii antibiotiky ze skupiny tetracyklínů, makrolidů, azalidů a rifampicinem. Současné doporučení je doxycyklin 200 mg, rozdělených do dvou denních dávek à 12 hod. po dobu 21 dní nebo klaritromycin 1000 mg/den ve 2 denních dávkách à 12 hod. také po dobu 21 dnů. Fluktuující „bubo“ musí být chirurgicky evakuováno.
      Léčba okulogenitální formy infekce C. trachomatis sérotypy D-K. Na buněčných kulturách mají excelentní aktivitu proti C. trachomatis tetracykliny, makrolidy, azalidy, rifampicin a některé fluorované chinolony. Mnoho let byla doporučena terapie nekomplikovaných infekcí urogenitálního traktu doxycyklinem po dobu 7 dní v dávce 2× 100 mg denně a alternativa léčby byla erytromycin. v klinických studiích bylo potvrzeno, že azitromycin v jedné dávce 1 g je stejně efektivní jako 7denní léčba doxycyklinem nebo erytromycinem, a splňuje adherenci k terapii, čímž se snižuje pravděpodobnost selhání terapie. Azitromycin je efektivní u nongonoroického syndromu způsobeného i genitálními mykoplasmaty. Alternativní terapie je možná doxycyklinem v denní dávce 2× 100 mg, ofloxacinem 2× 300 mg, levofloxacinem 1× 500 mg, u všech po dobu 7 dnů. Epididymitida, proktitida, proktokolitida, salpingitida by měla být léčena doxycyklinem 7-14 dní s denní dávkou 2× 100 mg. Alternativou jsou fluorované chinolony nebo klindamycin. Při potvrzené nebo velmi suspektní infekci C. trachomatis by měl být současně léčen sexuální partner. U inkluzní konjunktivitidy je doporučena terapie doxycyklinem 14-21 dní, alternativou jsou makrolidy.
     Léčba a prevence novorozenecké infekce: Pouze lokální léčba inkluzní konjuktivitidy novorozenců není indikována, protože neřeší nosohltanové nosičství a může vést později k rekurentním konjunktivitidám nebo pneumonii. Doporučená terapie je klaritromycinem v dávce 15 mg/kg/den ve dvou denních dávkách po dobu 10-14 dní nebo azitromycinem 10 mg/kg 1.den, další 4 dny 5 mg/kg/den. Stejná terapie je i u perinatálně získané chlamydiové pneumonie. Prenatální screening s následnou terapií gravidní je příbližně v 90 % efektivní v prevenci akvirace infekce u novorozence. Plošný prenatální screening se u nás neprovádí pro nákladovou neefektivitu (cost/benefit nebyl prokázán). U potvrzené infekce novorozence je nutná léčba i rodičů.

5.2. Chlamydia psittaci

      Lékem volby je doxycyklin 100 mg 2× denně po dobu 10-21 dní. Někteří autoři doporučují delší dobu terapie k prevenci relapsu. Alternativa jsou makrolidy nebo některé fluorované chinolony (např. levofloxacin, moxifloxacin). S terapií se snižuje mortalita z 20 % na 1 %. U endokarditidy je doporučena prolongovaná terapie s náhradou chlopně.

5.3. Chlamydia pneumoniae

      Multicentrické studie hodnotící účinek antibiotik ukazují eradikaci C. pneumoniae u dětí v nazofaryngu a u dospělých u komunitně získané pneumonie na buněčných kulturách v 70-86 % při léčbě erytromycinem, klaritromycinem, azitromycinem, levofloxacinem a moxifloxacinem. I přes perzistující nosičství u části pacientů dochází ke klinické úspěšnosti léčby. Rezistence na antibiotika u chlamydiových infekcí není běžná. Není selektovaná rezistence ani u subinhibičních hladin azitromycinu. U moxifloxacinu u subinhibiční koncentrace byla objevena mutace genu GyrA. Doporučené režimy terapie jsou v současné době doxycyklin 100 mg 2× denně 14-21 dní, azitromycin 1,5 g denně 5 dní, klaritromycin 500 mg 2× denně 10 dní, levofloxacin 500 mg denně (intravenosně nebo perorálně) 7-14 dní, moxifloxacin 400 mg denně 10 dní. U dětí klaritromycin 15 mg/kg denně 10 dní, azitromycin 10 mg/kg první den, další 4 dny 5 mg/kg. U některých nemocných je nutné opakované přeléčení (re-treatment).

5.4. Terapie za specifických okolností

5.4.1. Terapie gravidních žen

      U gravidních je doporučena u nongonoroické uretritidy terapie azitromycin jednorázově 1 g. Možnost je také amoxicilinem 500 mg 3× denně po dobu 7-10 dní. Doxycyklin a fluorované chinolony jsou v těhotenství kontraindikovány. Alternativní léčba by mohla být klindamycinem, který má pouze částečný profit u mužů s negonokokovou uretritidou (NGU), ale má větší efekt u těhotných i netěhotných žen. Prenatální screening s terapií a s následným bezrizikovým chováním je v 90% úspěšný v prevenci perinatální infekce novorozence. U pneumonie způsobené C. pneumoniae nebo C. psittaci je doporučován azitromycin 1,5 g denně 5-10 dní. Alternativní léčba je spiramycinem 3-4 g denně rozdělených do 3 dávek (u dětí 50-100 mg/kg/d) nebo amoxicilinem 2-4 g denně rozdělených do čtyř dávek po dobu 10-14 dní.

5.4.2. Opakovaná terapie

      Vzhledem k tomu, že rezistence chlamydií na antibiotika je vzácná, může být léčba při rekurenci nebo reinfekci ve stejných režimech jako u primoinfekce.

5.4.3. Antibiotika u chronických nemocí

      C. pneumoniae u chronických nemocí. I když je známa perzistence, rekurence, reinfekce chlamydií, nejsou důkazy o chronickém onemocnění způsobeném chlamydiemi. Předpokládá se, že tyto nemoci jsou multifaktoriální a imunitně mediované, kdy určitý podíl na indukci, respektive evokaci mohou mít chlamydie. Na druhé straně v medicíně založené na důkazech (evidence based medicine, EBM) v kontrolovaných klinických hodnoceních, metaanalýzách dlouhodobá antibiotická protichlamydiová terapie není úspěšná, převažuje riziko nad prospěchem a je nákladově neefektivní. C. pneumoniae je označována za patogenetický faktor u mnoha původně neinfekčních chronických nemocí, například astmatu, aterosklerózy, roztroušené sklerózy, temporální arteritidy, Alzheimerovy nemoci, karcinomu plic, makulární degenerace sítnice atd. Podobná situace je u asociace C. trachomatis a reaktivní artritidy, Reiterova syndromu a nediferenciované oligartritidy a u některých další druhů z čeledi Chlamydiales. Kauzální souvislost nebyla ve velkých studiích ani u jedné výše zmíněné nemoci potvrzena. U potvrzené nebo suspektní akutní chlamydiové infekce je indikována antibiotická terapie, zvláště u astmatu a roztroušené sklerózy, kdy může být volba delšího schématu v rozmezí doporučené doby terapie.

Literatura

1. Andraws R, Berger JS, Brown DL. Effects of antibiotic therapy on outcomes of patiens with coronary Artery disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2641-2647.
2. Baker WL, Vouch KA. Azithromycin for secondary prevention of coronary artery disease: A meta-analysis. Am J Health Syst Pharm 2007;64:830-836.
3. Bébrova E, Beneš J, Čížek J. et al. SKAP. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči. On-line (ve formátu .doc).
4. Bartoníčková K, Bébrova L, Beneš J et al. SKAP. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči. On-line (ve formátu .doc).
5. Finch RG, Greenwood D, Norrby AR, Whitley RJ. Antibiotics and chemotherapy. Saunders Elsevier, 2010.
6. Galský J. Chlamydie – diagnostika a terapie. Postgraduální medicína 2011;13(4):368-377.
7. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 (40^th Edition).
8. Golden MR, Whittington WLH, Handsfield HH et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhoea or chlamydial infection. N Engl J Med 2005;352:676-685.
9. Janečková L. Chlamydie - vyšetřovací metody. On-line.
10. Machala L. Chlamydiové infekce. In: Beneš J et al. Infekční lékařství. Galén, 2009.
11. Riska PF, Kotlin A, Ajiboye P et al. Genetic and culture-based approaches for detecting macrolide resistance in Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3586-3690.
12. Rupp PF, Gebert A, Solbach W et al. Serine-to-asperagine substitution in the GyrA gene leads to quinolone resistance in moxifloxacin-exposed Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:406-407.
13. Smieja M, Mahoney J, Petrich A et al. Association of circulating Chlamydia penumoniae DNA with cardiovascular disease: a systematic review. BMC Infect Dis 2002;1:21. On-line.
14. Stamm WA, Batteiger BE. Introduction to Chlamydia and Chlamydophila. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R: Principles and practice of infectious diseases, 7^th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
15. Urbáškova P, Marešová V, Jindrák v et al. SKAP. Konsensus používání antibiotik II. Makrolidová antibiotika. On-line (ve formátu .doc).
16. Zákoucká H. Chlamydie v centru pozornosti: Jaké je riziko importu lymphogranuloma venereum. CEM 2009;1(18):25-28.

Tabulky a grafy

Tab. 1. Terapie infekcí Chlamydia trachomatis

¹) u podezření na smíšené infekce kombinace se širokospektrými antibiotiky (např. ceftriaxon, metronidazol)
²) u inkluzní formy léčba 14-21 dní
³) léčba rodičů
⁴) léčba rodičů

Zkratky:
     NAAT - amplifikační detekce nukleových kyselin (například polymerázová řetězová reakce, PCR)
     Ag - antigen
     MIF IgM - mikroimunofluorescenční test imunoglubulinu M
     PID - pelvic inflammatory disease (zánětlivé onemocnění pánevní oblasti)

Tab. 2. Terapie infekcí Chlamydophila psittaci a C. pneumoniae

Tab. 3. Terapie chronických infekcí s možným podílem na imunitně mediované reakci evokované chlamydiemi

Graf 1. Výskyt protilátek proti Chlamydophila pneumoniae a Chlamydia trachomatis v populaci v zemích s vyspělou socioekonomickou kulturou („rozvinutých“)

     Uvedený text byl schválen výborem SIL ČLS JEP 15. 12. 2011.