Diagnostika a léčba chřipky

Stanovisko Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně
Verze 1

Verze pro tisk

Autor:

Datum zveřejnění: 14. 11. 2009

Předmluva

      Následující text má charakter doporučení. Byl napsán ve snaze iniciovat jednání mezi odbornými společnostmi o diagnostice a výběrové indikaci léčby chřipky. Text obsahuje i nejednoznačné návrhy, které ještě vyžadují konsenzus.

1. Úvod

      V současné době začíná stoupat výskyt chřipkových onemocnění. Jde o první vlnu pandemie virem pandemic H1N1. Současně lze očekávat, že se v populaci bude šířit i sezónní virus. Průběh u mladých zdatných jedinců byl zatím příznivý. Vzhledem k vysoké schopnosti viru mutovat (drift nebo i shift) nelze ani v této pandemii vyloučit změnu viru, změnu jeho přenosnosti nebo i patogenity.
      Vzhledem k obecné vnímavosti především mladší populace lze očekávat poměrně vysoké procento zasažených jedinců. Mezi zasaženými bude i značný počet jedinců s poruchou imunity.
      Vysoké počty přicházejících nemocných mohou ve vrcholném období pandemie zcela ochromit funkci některých zařízení/oddělení. Proto musí být indikována přísně diferencovaná péče vycházející z přesné diagnózy.
      Většina nemocných bude při nezávažném onemocnění léčena svým praktickým (nebo ošetřujícím odborným) lékařem ambulantně. Jen vybraní nemocní budou odesíláni k vyšetření či léčení za hospitalizace do nemocnic. Správné a včasné rozlišení, kdo odeslání do nemocnice vyžaduje, bude základní podmínkou úspěchu.

2. Pravidla pro přesnou diagnózu chřipky

      Řádně popsané onemocnění má v diagnóze uvedeny všechny následující položky:
     (1) Syndrom: popis příznaků odpovídajících chřipce (eventuálně podpořený údaji o epidemiologické situaci) *
     (2) Diagnóza možného imunodeficitu: biologická léčba, transplantovaní, jiná imunosupresivní terapie (chronicky kortikoidy, azathioprin a další), chronický hemodialyzační program, onkologická léčba, infekce HIV, primární imunodeficience, závažná polymorbidita.
     (3) Diagnóza závažnosti stavu (příznaky sepse, ARDS, porucha vědomí).
     (4) Diagnóza suspektních bakteriálních komplikací: (zánětlivé parametry, nelepšící se stav a horečka trvající >5 dní)
     (5) Etiologická diagnóza byla zpočátku prováděna u všech podezřelých, s nárůstem počtu případů musí být prováděna výběrově (hospitalizace těžkých nebo epidemiologicky závažných případů).

3. Léčba a další opatření

3.1. Léčba imunokompetentního jedince v dobrém stavu

      Léčba je prováděna praktickým (nebo ošetřujícím odborným) lékařem ambulantně. V délce trvání nemoci jsou značné interindividuální rozdíly, průměrně lze předpokládat pobyt na lůžku týden a následnou rekonvalescenci také týden. Doba pracovní neschopnosti tak činí okolo 7-10 dní. Vzhledem k délce vylučování viru je z epidemiologického hlediska vhodná domácí izolace po dobu 7 dnů (a to i u lehkých případů) a minimálně do odeznění příznaků.
     Je nutné omezit kontakt se zdravými osobami. V co největší míře je třeba zamezit kontaktu chřipkou postižených se zdravými (či jinak nemocnými) lidmi v dopravních prostředcích, v čekárnách praktických lékařů či v jiných veřejných prostorách. K tomu je vhodné upravit ordinační hodiny praktických lékařů na „chřipkové“ a „ostatní“ a pokud je to možné, navštěvovat nemocné i doma. Doporučujeme v ordinacích a veřejných prostorách vyvěsit informace o hlavních zásadách ochrany před chřipkou: (a) nosit ústenku a používat papírové kapesníky na jedno použití, jsem-li nemocen a mohu nakazit lidi ve svém okolí, (b) nosit s sebou ústenku a nasadit si ji, musím-li pobývat s kašlajícím a smrkajícím člověkem ve společné místnosti nebo v dopravním prostředku, (c) mýt si ruce po příchodu z práce, z nákupu, z cesty apod.
     Samozřejmostí je doporučit symptomatickou léčbu antipyretiky, vitaminy, expektorancii apod.

3.2. Léčba imunokompromitovaného jedince

      U nemocného s příznaky chřipky v dobrém stavu může lékař zvážit vedení léčby ambulantně. Při závažnějších celkových příznacích bude nutná hospitalizace.
     (1) Odběr na průkaz H1N1 viru bude proveden vždy.
     (2) V co nejkratší době od vzniku horečky a celkových příznaků podání virostatika, přednostně Tamiflu^®, u prokázaného závažnějšího imunodeficitu zvážit prodloužení léčby z 5 na více dnů.
     Za suspektně imunodeficitního pro tento účel považujeme pacienta léčeného výše zmíněnými způsoby. Za prokazatelný defekt imunity považujeme průkaz poruchy imunity laboratorní metodou (je dostupné vyšetření humorální a buněčné imunity z nedávné doby).
     (3) Včasné podání antibiotik se opírá o známky bakteriální superinfekce klinické a/nebo laboratorní (zánětlivé markery jako CRP, PCT, leukocytóza atd.). Lze očekávat, že poměrně častou komplikací budou pneumonie vyvolané především stafylokoky, pneumokoky, hemofily.
     Před podáním antibiotika vždy odebíráme hemokulturu a sputum, případně jiný biologický materiál k vyšetření. Na materiálu je vždy uveden údaj o suspektní bakteriální superinfekci při chřipce a údaj o defektu imunity.
     Sputum má být vždy vyšetřeno akutně mikroskopicky. Nález grampozitivních koků v hloučcích je dostatečným důvodem pro zahájení protistafylokokové léčby. U nemocného s nálezem těžší (nebo dokonce abscedující) pneumonie s nálezem grampozitivních koků v hloučcích je lékem volby linezolid. Nález koků v řetízcích a jiných bakterií povede přednostně k podání chráněného aminopenicilinu nebo cefalosporinu a tato léčba bude na základě mikrobiologického nálezu po cca 2 dnech cíleně upravena Není-li možné sputum akutně vyšetřit, podává se i.v. chráněný aminopenicilin, např. co-amoxycilin 1,2 g á 6-8 hod, alternativně lze podat cefalosporiny II. generace nebo cotrimoxazol (působí na pneumokoky i na stafylokoky včetně MRSA).

3.3. Léčba těhotné ženy

      Vzhledem k popsaným úmrtím je u těhotných žen nutná zvýšená opatrnost. Ošetřující lékař zváží, zda začátek onemocnění a prvá podání virostatik nebude vhodné provádět za krátké hospitalizace.
     (1) Odběr na průkaz H1N1 viru bude proveden vždy.
     (2) V co nejkratší době od vzniku horečky a celkových příznaků podání virostatika, přednostně zanamiviru inhalačně (Relenza^®), inhalační formě dáváme přednost především v prvém trimestru gravidity. Oseltamivir (Tamiflu^® cps) je podán zejména v případě, že žena není schopna inhalace.
     (3) Včasné podání antibiotik při superinfekci se řídí stejnými pravidly, jako u imunodeficitních. Výběr antibiotika zohledňuje (pokud je možno) toxicitu léku pro plod. Dávkování antibiotik u gravidních žen je přibližně o třetinu vyšší než u negravidních.

* Komentář: Rýma sice nepatří do klasického klinického popisu chřipky, ale není vyloučena mírná odchylka klinického obrazu v současné epidemii. Obecně lze tedy považovat serózní rýmu, katarální konjunktivitidu (uslzené oči) a produktivní kašel za příznaky akutního respiračního onemocnění jiného než chřipka. Chybění odběrů pacientům s chřipkou manifestující se rýmou neuškodí.

Uvedený text je garantován výborem SIL ČLS JEP.

Komentáři a připomínkami přispějte do diskuzní stránky o chřipce.