Doporučený postup pro diagnostiku a terapii genitálního herpesu u žen

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství
České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Verze pro tisk

Autoři:

Datum vydání: duben 2009

Anotace

      V posledních desetiletích dochází v rozvinutých zemích ke vzestupu výskytu genitálního herpesu (GH), který je většinou vyvolán herpes simplex virem typ 2 (HSV-2), roste však i incidence GH způsobeného herpes simplex virem typ 1 (HSV-1). Genitální HSV-2 infekce je často spojena s recidivujícím GH, který je naopak při infekci HSV-1 vzácný. V posledních letech se zlepšily diagnostické možnosti těchto infekcí: využívá se stanovení typově specifických protilátek v krvi (anti-HSV-1 a anti-HSV-2), možná je kultivace HSV z ulcerací či detekce virové DNA pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) případně detekce antigenů HSV-1 a HSV-2 pomocí imunochemických metod. Terapie iniciálního GH (tj. při prvním výsevu) i recidivujícího GH v současné době spočívá v antivirové léčbě, jejímž základem jsou v České republice acyklovir (ACV) a valacyklovir (VCV). Preventivní opatření jsou omezená, zvýšenou pozornost je nutno věnovat imunokompromitovaným pacientům, gravidním ženám a riziku diseminované herpetické infekce novorozenců. Nové možnosti prevence i léčby jsou dále vyvíjeny, zatím však nebyly schváleny pro použití v praxi.

1. Úvod

      Genitální herpes (GH) je celosvětově nejčastější pohlavně přenosnou nákazou a představuje významný zdravotnický problém. Z epidemiologického hlediska je důležité, že se HSV infekce může přenést i v asymptomatickém období díky bezpříznakovému vylučování viru. V této souvislosti se upozorňuje na riziko vertikálního přenosu, které může vést ke generalizované HSV infekci novorozenců se špatnou prognózou. HSV-2 infekce, jež je nejčastější příčinou genitálních ulcerací, hraje důležitou roli i jako kofaktor přenosu infekce virem lidské imunodeficience (HIV), případně i viry hepatitidy B a C. Recidivující GH zasluhuje pozornost i proto, že se jedná o dlouhodobé chronické onemocnění se značnými fyzickými a psychickými důsledky.

2. Epidemiologie

2.1. Prevalence

      HSV-1 je infikováno přibližně 60 - 80 % celosvětové populace. V séroprevalenční studii provedené v roce 1989 byla v české populaci zjištěna 81% promořenost HSV-1; průměrná séroprevalence HSV-2 byla v roce 2001 2,7 %, v nejvíce zatížených věkových skupinách - tj. u žen starších 35 let až 14 %.

2.2. Přenos infekce

      Genitální HSV infekce se přenáší při pohlavním styku, případně i při orálním sexu. V graviditě představuje genitální HSV infekce riziko vertikálního přenosu na plod nebo novorozence (viz 7.1., 7.2.). Epidemiologicky je důležitý přenos v asymptomatickém období infekce, který je zodpovědný až za 70 % všech nákaz.

2.3. Rizikové skupiny

      Riziko nákazy je obecně vyšší u žen než u mužů, je zvýšeno u osob s větším počtem sexuálních partnerů a u pacientů s jinými pohlavně přenosnými nákazami. Z hlediska vertikálního přenosu představuje největší riziko pro plod či novorozence matka, která v graviditě prodělala asymptomatickou genitální primoinfekci HSV nebo iniciální GH (viz 7.1.).

3. Klinický obraz

3.1. Iniciální výsev genitálního herpesu

      Iniciální genitální ulcerace vyvolané HSV-2 nebo vzácněji HSV-1 jsou většinou rozsáhlé, mají charakter puchýřků se serózní tekutinou. Kryt puchýřků se posléze odlučuje a objevují se ulcerace, které jsou většinou bolestivé. Ulcerace se nejčastěji nacházejí na labia minora a ve vchodu do pochvy. GH se může objevit na perineu nebo v sakrální oblasti a může být mylně považován za recidivující herpes zoster. Při výsevu zpravidla dochází k bolestivému zduření inquinálních lymfatických uzlin, což někdy provázejí i celkové příznaky – subfebrilie, únava, malátnost a nechutenství.

3.2. Recidivující genitální herpes

      Recidivující GH (většinou po primoinfekci HSV-2; recidivující projevy genitální HSV-1 infekce jsou podstatně vzácnější) je charakteristický menším rozsahem příznaků ve srovnání s iniciálními projevy. Lokální bolestivost je u recidivujícího GH většinou mírná a trvání výsevu kratší oproti iniciální ulceraci, rovněž velikost výsevu je menší – až 10x. Recidivám GH často předcházejí prodromální příznaky. Ulcerace při recidivujícím GH mohou mít atypický charakter, je nutné vyloučit syfilis, kandidózu, lichen, pemfigus a maligní proces (především spinaliom).

3.2.1. Četnost recidiv genitálního herpesu a faktory, které ji ovlivňují

      GH způsobený HSV-2 často recidivuje - více než 1/3 pacientek udává minimálně 6 recidiv v prvním roce po iniciálním výsevu. Časté recidivy s velkým rozsahem lokálního nálezu HG se objevují u imunodeficientních jedinců (HIV-pozitivní, pacienti s imunosupresivní terapií apod.). Pacientky s alergií a autoimunními chorobami nemají častější recidivy GH, ale je u nich nacházen větší rozsah ulcerací a tyto se dlouho hojí. HIV-pozitivní ženy mají nižší počet recidiv GH při léčbě komplexní antiretrovirovou terapií (cART).

3.3. Asymptomatické vylučování viru

      Asymptomatické vylučování viru do cervikovaginálního sekretu je nacházeno podstatně častěji po primoinfekci HSV-2 než po primoinfekci HSV-1. Četnost asymptomatického vylučování nezávisí na frekvenci klinicky manifestního GH.

3.4. Komplikace genitálního herpesu

      Genitální HSV infekci může provázet postižení nervového systému. Vzácným, ale klinicky velmi závažným projevem HSV infekce je herpetická nekrotizující encefalitida. HSV také může být původcem meningitidy (i recidivující) s benigním průběhem. Oba typy HSV rovněž mohou vyvolávat různé typy zánětlivých neuropatií, zvláště u případů těžkých recidivujících GH.

3.5. Genitální herpes u imunokompromitovaných pacientů

      GH u imunokompromitovaných pacientů bývá charakteristický rozsáhlým lokálním nálezem. U těchto pacientů je vysoké riziko diseminace infekce do orgánů, která se může projevit jako intersticiální pneumonie, hepatitida, ezofagitida nebo peritonitida. Těžké generalizované formy infekce se vyskytují také u kongenitálně nebo perinatálně infikovaných novorozenců (viz 7.1., 7.2.).

4. Laboratorní diagnostika (virologické a sérologické vyšetření)

      Volba diagnostické metody se liší dle stadia infekce. Pokud jsou u pacienta přítomny vezikuly nebo ulcerace, dává se přednost přímému průkazu viru.

4.1. Přímé diagnostické metody

4.1.1. Kultivace viru na tkáňových kulturách

      Vhodným materiálem pro kultivaci je stěr z puchýřku nebo vezikulární tekutina. Stěr se provádí sterilním vatovým nebo dakronovým tamponem; odebírá se co největší množství vezikulární tekutiny a buněk ze spodiny puchýřku, aniž by došlo ke kontaminaci krví. Stěry z eflorescencí, kdy je již vytvořena krusta, nebo z hnisavých ulcerací nejsou pro izolaci vhodné. Stírací tampon se vkládá do virologického izolačního media a transportuje se na ledu do 24 hodin od odběru.

4.1.2. Průkaz virové DNA polymerázovou řetězovou reakcí

      Vhodným materiálem pro vyšetření PCR je stěr z puchýřku nebo vezikulární tekutina (odběr se provádí sterilním vatovým nebo dakronovým tamponem; odebírá se co největší množství vezikulární tekutiny a buněk ze spodiny puchýřku). Stírací tampon se vkládá do sterilní zkumavky s 0,5 ml fyziologického roztoku (pufrovaný fyziologický roztok) nebo virologického transportního media. Zkumavku s tamponem lze skladovat několik dní při +4 °C a transportovat do laboratoře při pokojové teplotě. Vyšetření PCR je vhodné i pro průkaz viru v jiných klinických materiálech, které se vyšetřují při komplikacích GH: např. v mozkomíšním moku u pacientů s neurologickými komplikacemi (viz výše), v krvi, biopsii, či bronchoalveolární laváži u imunodeficientních pacientů s generalizovaným herpesem s orgánovým postižením, v krvi, moči a stěru ze spojivkového vaku a nosohltanu u novorozenců se suspektní či manifestní kongenitální nebo perinatální infekcí (viz 7.6.1.).

4.1.3. Přímý průkaz virových antigenů v klinickém materiálu

      Virové antigeny se prokazují na otiskových preparátech stěrů z ulcerací. Citlivost a specificita imunohistochemických metod je nižší než PCR nebo kultivace viru, proto se tyto metody považují za orientační a jejich výsledky je nutné konfirmovat kultivací či PCR.

4.2. Nepřímá diagnostika

      Sérologickými testy lze stanovit protilátky tříd IgA, IgM a IgG, a to druhově specifické (společné pro HSV-1 a HSV-2) i typově specifické (odlišení HSV-1 a HSV-2 infekce).

4.2.1. Vyšetření druhově specifických protilátek (anti-HSV)

      Pro průkaz druhově specifických protilátek lze použít metodu ELISA, nepřímou imunofluorescenci nebo komplement-fixaci. Pro detekci IgM i IgA protilátek obvykle stačí kvalitativní testy, pro průkaz anamnestických protilátek, kde má význam i sledování jejich dynamiky, jsou vhodné testy kvantitativní.

4.2.1. Vyšetření typově specifických protilátek (anti-HSV-1 a anti-HSV-2)

      Pro průkaz typově specifických protilátek lze použít testy ELISA obsahující typově specifický rekombinantní antigen (glykoprotein G). Vyšetření typově specifických protilátek u GH poskytuje informaci o riziku přenosu infekce nebo případně asymptomatického vylučování viru a může být přínosné při stanovení diagnózy u atypických lézí. Značný význam má vyšetření typově specifických protilátek (tj. anti-HSV-1 a anti-HSV-2) u gravidních žen, u nichž jsou důležité pro posouzení rizika infekce pro plod a novorozence (viz 7.2.). Při primoinfekci jsou typově specifické protilátky zachytitelné většinou později, než druhově specifické.

4.3. Laboratorní diagnostika u gravidních žen

      Přestože se cílené preventivní vyšetřování HSV-2 infekce u gravidních v ČR neprovádí, je důležité tuto infekci zvažovat. V případě akutní ulcerace na genitálu u gravidní ženy je doporučen přímý průkaz HSV ze stěru a stanovení typově specifických protilátek anti-HSV-2. Tyto protilátky je doporučeno stanovit i v případě, že existuje anamnestický údaj o výskytu genitální ulcerace u ženy nebo u jejího partnera. Prenatální diagnostika (průkaz virové DNA v plodové vodě) nemá klinický a prognostický význam, vzhledem k velmi nízkému riziku kongenitální infekce HSV v prvním trimestru těhotenství.

4.4. Ostatní vyšetření

      U pacientek s GH je nutné vyšetřit diferenciální krevní obraz a absolutní počet lymfocytů; při hodnotě <1200 lymfocytů/mm³ periferní krve je vhodné vyšetřit i jednotlivé lymfocytární subpopulace. Monitorování stavu humorální imunity - tj. vyšetření sérových koncentrací základních imunoglobulinů - není nutné. Vzhledem k tomu, že GH je klasická pohlavně přenosná choroba, je vhodné provést sérologické vyšetření na HIV infekci a lues. U osob s GH a chronickou renální insuficiencí, které jsou léčeny ACV, je nezbytná značná opatrnost kvůli riziku progrese renálního selhání, a je proto nutné sledovat renální parametry.

5. Terapie

5.1. Terapie iniciálního výsevu genitálního herpesu

      Terapie iniciálního výsevu GH má dva základní cíle: ulevit pacientovi od akutních obtíží a snížit riziko recidivujícího GH. Lokální léčba krémy obsahujícími ACV nebývá efektivní. Iniciální výsev GH u pacientek, které nemají protilátky proti HSV-2 nebo HSV-1, mívá velice akutní, bolestivý průběh, často komplikovaný retencí moči. V těchto případech je indikovaná intravenózní aplikace ACV. Dávkování intravenózního ACV je 5 mg/kg každých 8 hodin, podává se 7-10 dní. Při mírnějším průběhu postačuje perorální léčba (tabulka 1).

5.2. Terapie recidivujícího genitálního herpesu

      Základní terapie recidivujícího GH spočívá buď v krátkodobém nebo dlouhodobém podávání ACV nebo VCV. Při krátkodobé tzv. epizodické terapii se ACV nebo VCV podává při každé recidivě podobně jako při iniciální infekci. Hlavní zásadou je podání ACV včas, tj. při prvních symptomech, pokud možno ještě před vznikem lézí. Dlouhodobé podávání se využívá především u pacientek s větším počtem recidiv (většinou >10 ročně) a u žen s větším rozsahem lokálního postižení (tabulka 1). Terapeutickou možností je zkrácený režim, který začíná sám pacient při prvních příznacích výsevu. Pokud je antivirotikum nasazeno včas, významně se omezí rozsah ulcerací nebo k výsevu vůbec nedojde a podávání ACV nebo VCV lze ukončit po 3 dnech.

5.3. Terapie komplikací genitálního herpesu

      Serózní meningoencefalitida a závažné periferní neuropatie komplikující GH se léčí parenterálně podávaným ACV (dávka 5mg/kg po 8 hodinách) po dobu 7 dnů. Akutní nekrotizující herpetická meningoencefalitida se rovněž léčí ACV, nicméně doporučená délka terapie je 21 dnů.

5.4. Terapie genitálního herpesu imunokompromitovaných pacientů

      Rozsáhlý lokální nález se u imunokompromitovaných pacientů vždy léčí antivirotikem. Podle tíže průběhu se volí léčba perorální - ACV nebo VCV po dobu 7 dní při recidivujícím výsevu, nebo 10 dnů při iniciálním výsevu GH, případně je nasazena parenterální terapie - tj. ACV 5 mg/kg po 8 hodinách, po dobu 7-10 dnů. Při diseminaci HSV infekce se podává ACV vždy parenterálně po dobu 14 dnů při postižení parenchymatózních orgánů a 21 dnů při postižení CNS.

5.5. Rezistence k antivirotikům

      Výskyt primární rezistence HSV k ACV nebo VCV je nízký, pohybuje se kolem 0,2 %. Vyšší výskyt rezistence byl zjištěn u imunokompromitovaných pacientů, kde dosahuje až 6 %. Při selhání léčby je u těchto osob vhodné vyšetřit rezistenci HSV k antivirotikům. Při prokázané rezistenci na ACV je vhodnou terapií foscarnet.

6. Prevence přenosu infekce

6.1.1. Metody prevence genitální HSV infekce

      V prevenci sexuálního přenosu HSV infekce jsou důležité metody bariérového sexu, změna rizikového chování a případně antivirotika, která se podávají v rámci dlouhodobé terapie recidivujících projevů infekce. Je prokázáno, že tento léčebný postup vede k redukci počtu recidiv GH i ke snížení frekvence asymptomatického vylučování HSV.

6.1.2. Riziko nákazy HIV u žen s genitálním herpesem

      Ženy s recidivujícím GH mají až 3x vyšší riziko nákazy HIV. Bylo zjištěno, že pokud jsou HIV-pozitivní ženy s recidivujícím GH léčeny cART a současně dlouhodobou terapií VCV, dochází ke sníženému vylučování HIV i HSV do vaginálního sekretu.

7. Genitální herpes v graviditě

7.1. Přenos infekce herpes simplex virem z matky na plod a novorozence

      HSV se může přenést po celou dobu těhotenství i po porodu. Transplacentární přenos infekce v prvním a druhém trimestru těhotenství není častý – celkově je během gravidity 5% riziko kongenitální infekce, 85 % nákaz je perinatálních a 10 % infekcí vzniká postnatálně. Přesná incidence novorozenecké HSV infekce v České republice není známa.

7.2. Riziko nákazy herpes simplex virem pro plod a novorozence v závislosti na infekci matky

      Nejvyšší riziko přenosu HSV infekce v graviditě bylo zaznamenáno u matek, které prodělaly primoinfekci ve třetím trimestru těhotenství: u séronegativních rodiček se symptomatickým GH v době porodu bylo zjištěno 33-40% riziko přenosu infekce na novorozence, naproti tomu u séropozitivních symptomatických matek s anamnézou recidivujícího GH se riziko přenosu pohybuje mezi 3-4 %.

7.3. Terapie genitálního herpesu v graviditě

7.3.1. Léčba iniciálního výsevu genitálního herpesu

      Při primoinfekci během gravidity lze pro potlačení replikace viru použít terapii ACV. Během 1. trimestru je doporučeno léčit pouze závažné průběhy GH při primoinfekci HSV-2 nebo HSV-1, případně generalizovanou HSV infekci (teratologická rizika – viz 7.3.2.). Iniciální výsev GH po 28. týdnu gravidity se léčí ACV vždy (tabulka 2).

7.3.2. Léčba recidivujícího genitálního herpesu

      Léčbu ACV lze zvolit v průběhu gravidity i u recidivujícího GH, pokud jsou ulcerace většího rozsahu či jsou přítomny celkové příznaky (tj. horečka, dysurické obtíže a závažné neuralgie; tabulka 2). Při použití ACV v 1. a 2. trimestru gravidity je vhodné kontaktovat teratologické centrum pro zvážení rizika pro plod a doporučení dalšího postupu. V každém případě by měly být prováděny častější ultrazvukové gynekologické kontroly na specializovaném pracovišti.

7.4. Opatření ke snížení rizika HSV infekce u gravidních žen

      Pokud je gravidní žena HSV nebo HSV-2 séronegativní a její partner je HSV-2 séropozitivní, existuje vysoké riziko, že se žena nakazí a prodělá primoinfekci HSV během gravidity (riziko pro plod – viz 7.2.). V takovém případě je doporučen chráněný pohlavní styk (séropozitivní partner může být dlouhodobě zajištěn ACV nebo VCV).

7.5. Opatření ke snížení rizika pro novorozence

      Nejvyšší riziko přenosu infekce pro novorozence přestavuje výsev GH u matky v době porodu, a proto je indikován císařský řez. Matka je přitom současně léčena běžnou terapeutickou dávkou ACV. Vhodné je i preventivní virologické vyšetření novorozence 2. den po porodu: vyšetřují se stěry ze sliznice spojivek a nosohltanu, nesrážlivá periferní krev a moč. U žen, které prodělaly iniciální výsev GH v graviditě nebo mají v průběhu těhotenství projevy recidivujícího GH, je vhodná farmakologická profylaxe - tj. od 36. týdne gravidity ACV 3x400 mg denně. Tento postup snižuje vylučování HSV-2 v době porodu a redukuje i riziko císařského řezu.

7.6. Zajištění novorozence narozeného matce s výsevem genitálního herpesu

7.6.1. Diagnostické postupy u exponovaného novorozence

      V případě, že dojde k předčasné ruptuře vaku blan a novorozenec je porozen císařským řezem nebo je porod spontánní, provede se následující: 1) stěr ze sliznice nosohltanu a druhý stěr ze spojivkového vaku na suchý tampon (vloží se do sterilní zkumavky s 0,5 ml sterilního fyziologického roztoku), 2) odběr 0,5 ml nesrážlivé krve do EDTA , 3) odběr moči do sterilní zkumavky a 4) u matky se provedou stěry z eflorescencí (vyšetření PCR).

7.6.2. Zajištění exponovaného novorozence antivirotiky

      Do negativity výsledků je nutné novorozence staršího 34 týdnů gestačního věku zajistit ACV i.v., a to v dávce 20 mg každých 8 hod. i.v. v infuzi trvající alespoň 1 hodinu. U nedonošených dětí se prodlužuje dávkovací interval, při poruše funkce ledvin nebo jater se redukuje dávka ACV. U rizikových dětí by rovněž měla být monitorována sérová koncentrace ACV 2 hodiny po jeho podání (doporučené hladiny jsou 2 mcg/ml). Léčba se podává u pacientů s prokázanou infekcí bez postižení CNS po dobu 14 dnů, u novorozenců s postižením CNS až 21 dnů. Do potvrzení negativního výsledku se při ošetřování novorozence dodržují zásady bariérového režimu.

8. Poděkování

      Práce byla podpořena Výzkumným záměrem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR MSM 0021620806. Text byl schválen na XI. setkání přednostů a primářů infekčních klinik a oddělení (Černý Důl, 1.-3. dubna 2009).

9. Seznam zkratek

• ACV, acyklovir
• GH, genitální herpes
• cART, complex antiretroviral therapy, komplexní antiretrovirová terapie
• HIV, human immunodeficiency virus, virus lidské imunodeficience
• HSV, herpes simplex virus
• PCR, polymerase chain reaction, polymerázová řetězová reakce
• VCV, valacyklovir

10. Literatura

1. Ashley RL, Wald A. Genital herpes: review of the epidemic and potential use of type-specific serology. Clin Microbiol Rev 1999;12(1):1-8.
2. Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after symptomatic first-episode infection. Ann Intern Med 1994;121(11):847-54.
3. Braig S, Chanzy B. Management of genital herpes during pregnancy: the French experience. Herpes 2004;11(2):45-7.
4. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289(2):203-9.
5. Center for Diseases Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;51(RR-6):12-7.
6. Holub M, Labská K, Roubalová K. Recidivující genitální herpes. Klin mikrobiol inf lék 2008; 14(2):52-58. Hook EW 3rd, Cannon RO, Nahmias AJ, et al. Herpes simplex virus infection as a risk factor for human immunodeficiency virus infection in hererosexuals. J Infect Dis 1992;165(2):251-255.
7. Johnson GL, Limon L, Trikha G, et al. Acute renal failure and neurotoxicity following oral acyclovir. Ann Pharmacother 1994;28(4):460-3.
8. Kimberlin DW. Herpes simplex virus. In: Hutto C (ed). Congenital and perinatal infections. 1st ed. Totowa: Humana Press; 2006. s.63-72.
9. Lafferty WE, Downey L, Celum C, Wald A. Herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes: impact on surveillance and prevention. J Infect Dis 2000;181(4):1454-1457.
10. Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med 1987;316(23):1444-9.
11. Leone PA, Trottier S, Miller JM. Valacyclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002;34(7):958-62.
12. Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, et al. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116(3):197-202.
13. Nahass GT, Goldstein BA, Zhu WY, et al. Comparison of Tzanck smear, viral culture, and DNA diagnostic methods in detection of herpes simplex and varicella-zoster infection. JAMA 1992;268(18):2541-4. [Odkaz]
14. Ouedraogo A, Nagot N, Vergne L, et al. Impact of suppressive herpes therapy on genital HIV-1 RNA among women taking antiretroviral therapy: a randomized controlled trial. AIDS 2006;20(18):2305-13.
15. Pebody RG, Andrews N, Brown D, et al. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004; 80(3):185-91.
16. Posavad CM, Wald A, Kuntz S, et al. Frequent reactivation of herpes simplex virus among HIV-1-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2004;190(4):693-6.
17. Pottage JC Jr, Kessler HA. Herpes simplex virus resistance to acyclovir: clinical relevance. Infect Agents Dis 1995;4(3):115-24.
18. Schmutzhard J, Merete Riedel H, Zweygberg Wirgart B, et al. Detection of herpes simplex virus type 1, herpes simplex virus type 2 and varicella-zoster virus in skin lesions. Comparison of real-time PCR, nested PCR and virus isolation. J Clin Virol 2004;29(2):120-6.
19. Slomka MJ, Emery L, Munday PE, et al. A comparison of PCR with virus isolation and direct antigen detection for diagnosis and typing of genital herpes. J Med Virol 1998;55(2):177-83.
20. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, et al. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004;70(4):201-7.
21. Strand A, Barton S, Alomar A, et al. Current treatments and perceptions of genital herpes: a European-wide view. Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16(6):564-72.
22. Watts DH, Brown ZA, Money D, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):836-43.
23. Wollenberg A,Zoch C,Wetzel S, Plewig G, Przybilla B. predisposing factors and clinical features of eczema herpeticum: a retrospective analysis of 100 cases. J Am Acad dertmatol 2003; 49:198-205.
24. Záhumenský J, Holub M, Maxová K, et al. Unrecognized primary genital herpes infection (Case report). Prague Medical Report 2008;109(2-3):194-9.

Zpět do textu

Zpět do textu

Obrázek 1. Vývojový diagram: Genitální herpes v těhotenství