Lymeská borrelióza: Doporučený postup v diagnostice, léčbě a prevenci

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně

projednaný s Českou internistickou společností ČLS JEP, s Českou revmatologickou společností ČLS JEP, s Českou neurologickou společností ČLS JEP, s Českou dermatovenerologickou společností ČLS JEP a s Národní referenční laboratoří SZÚ, připomínky byly zapracovány. Doporučený postup byl schválen na zasedání přednostů a primářů infekčních klinik a oddělení ČR v Černém Dole, 13.-15. 4. 2011

Verze pro tisk

Autoři:

Datum vydání: květen 2011

Úvod

      Lymeská borrelióza (dále LB) je nejčastější infekcí přenášenou klíšťaty v České republice. V Evropě jsou původcem onemocnění Borrelia afzelii a Borrelia garinii, vzácněji Borrelia burgdorferi sensu stricto, přenašečem je klíště Ixodes ricinus. Většina nákaz probíhá asymptomaticky, klinicky manifestní případy se projeví zejména postižením kůže, kloubů, nervového systému a srdce.

Klasifikace onemocnění

     Klinické projevy LB se schematicky dělí do tří stadií. Dvě stadia jsou časná, pozorují se v prvních týdnech a měsících po nákaze. Třetí stadium je pozdní, probíhá měsíce až léta po infekci. Projevy jednotlivých stadií by měly být odděleny asymptomatickým intervalem trvajícím dny až roky. Většina nemocných má však pouze jedinou manifestaci LB, obvykle nedojde k postupnému rozvoji onemocnění ve třech stadiích.

Tabulka 1: Stadia lymeské borreliózy

Časná lymeská borrelióza

Erythema migrans

      Erythema migrans je nejčastější formou a typickým projevem LB. Jedná se o červenou skvrnu vznikající v místě přisátí klíštěte většinou s odstupem 7-14 dnů (s hranicí 3-30 dnů). Dosahuje mnohdy značných rozměrů, pro jistou diagnózu by měl průměr erytému přesahovat 5 cm (u dětí může být menší) a měl by trvat alespoň 3 dny. Je ostře ohraničený s typickým šířením do periferie, homogenní nebo s výraznějším prstencovitým lemem a centrálním výbledem. Nebolí, někdy lehce svědí, kůže není horká ani nepálí. U menší části pacientů bývá vznik erytému provázen chřipkovými příznaky – únavou, malátností, bolestmi svalů a kloubů či hlavy, zvýšenou teplotou. Erytém zmizí v průběhu antibiotické léčby nebo také spontánně. Diagnóza je výlučně klinická a opírá se o:

• přisátí klíštěte v anamnéze (není však podmínkou, více než polovina pacientů klíště nepozoruje) či údaj o pobytu v přírodě,
• časový odstup od přisátí klíštěte do vzniku erytému delší než 36 hodin,
• větší rozměry (obvykle nad 5 cm).

      Od erythema migrans je třeba odlišit nespecifickou kožní reakci na přisátí klíštěte – tu pacient nachází mnohdy již v okamžiku odstraňování klíštěte nebo v prvních dvou dnech po něm, zarudnutí dosahuje výrazně menších rozměrů (do 3-5 cm), často svědí nebo je horké, někdy vystupuje nad úroveň kůže. Je homogenní bez centrálního výbledu. Spontánně vymizí ve většině případů během několika dnů.

      V diferenciální diagnóze je třeba myslet také na erysipel a flegmónu, kožní mykózy, kontaktní dermatitidu iritační, morfeu, erythema anulare, erythema nodosum, erytrazma a fixní lékový exantém.

      Laboratorní vyšetření se v diagnostice erythema migrans rutinně neprovádí, výjimkou jsou klinicky nejasné stavy. Léčba se zahajuje na základě klinického zhodnocení a bez zbytečného odkladu. Po dobu 14 dnů se podává:

• doxycyklin 200 mg denně (v jedné nebo ve dvou denních dávkách), u dětí nad 8 let 4 mg/kg a den, nejvýše 200mg na denně,
• amoxycilin 500 mg až 1 g třikrát denně (po 8 hodinách), u dětí 50 mg/kg a den, nejvýše 500 mg na dávku,
• cefuroxim-axetil 500 mg dvakrát denně (po 12 hodinách), u dětí 30 mg/kg a den, nejvýše 500 mg na dávku,
• phenoxymethylpenicilin 1 až 1,5 mil. j. třikrát denně (po 8 hodinách), u dětí 0,1 mil. j./kg a den.

      Délku podávání doxycyklinu lze zkrátit na 10 dnů. Doxycyklin je kontraindikován v těhotenství, při kojení a u dětí do 8 let věku.

      Makrolidová antibiotika jsou v léčbě LB méně vhodná a měla by se používat výjimečně - pouze u nemocných, u nichž nelze zvolit doxycyklin, amoxycilin, cefuroxim-axetil ani penicilin pro kontraindikaci, alergii či intoleranci:

• azitromycin 500 mg jednou denně, po 5–10 dnů, u dětí 10 mg/kg a den, nejvýše 500 mg denně, první den dvojnásobná dávka
• claritromycin 500 mg dvakrát denně, po 14 dnů, u dětí 7,5 mg/kg a den, nejvýše 500 mg na dávku.

Časná neuroborrelióza

     Příznaky časné diseminované LB začínají 2-12 týdnů po nákaze. Projeví se nejčastěji

• aseptickou meningitidou
• a/nebo kraniální neuritidou – většinou s jednostrannou či oboustrannou periferní parézou lícního nervu
• Garin-Bujadoux-Bannwarthův syndrom (meningopolyradikuloneuritida) s kompletní triádou (kořenová bolest + asymetrické chabé parézy + lymfocytární pleocytóza v likvoru) je relativně vzácný.

      Pro diagnózu neuroborreliózy by měla být splněna tři kritéria: klinický neurologický nález (meningeální dráždění a/nebo ložiskový neurologický nález), biochemické a cytologické vyšetření mozkomíšního moku s přítomností lymfocytární pleocytózy a průkaz intratékální syntézy borreliových protilátek v moku (dle Reibera).

      Lékem volby jsou cefalosporiny 3. generace podávané intravenózně po dobu 14 dnů, ve vybraných případech lze léčbu prodloužit na 3 týdny:

• ceftriaxon 2 g jednou denně, u dětí 50-75 mg/kg a den, nejvýše 2 g denně,
• cefotaxim 2 g třikrát denně, u dětí 150-200 mg/kg a den, nejvýše 6 g denně,
• penicilin G 5 mil. j. čtyřikrát denně, u dětí 200.000-400.000 j./kg a den, nevýhodou je bolestivost a vyšší výskyt flebitid při aplikaci do periferní žíly, kratší dávkovací interval a horší průnik do CNS oproti cefalosporinům 3. generace.

      Pro nemocné, kteří nemohou dostávat betalaktamová antibiotika, je účinnou alternativou doxycyklin v dávce 200-400mg denně, u dětí nad 8 let věku 4-8 mg/kg a den.

      Pokud je přítomen zánětlivý edém mozku, léčí se podle obecně platných zásad.

      Lumbální punkci je vhodné provést u všech pacientů s parézou lícního nervu a podezřením na neuroborreliózu: pokud je výsledek biochemického a cytologického vyšetření likvoru normální, pak se použije léčebné schéma jako u erythema migrans.
 

Lymeská karditida

      Postižení srdce u LB vede nejčastěji k atrioventrikulární blokádě I.-III. stupně s únavou, dušností, závratěmi, palpitacemi až synkopou. Jen vzácně dochází k jiným poruchám srdečního rytmu, k lehké srdeční slabosti při myokarditidě či k perikarditidě. Pacienti s lymeskou karditidou jsou léčeni antibiotiky podle stejného schématu jako nemocní s neuroborreliózou.

      Hospitalizace a kontinuální monitorování je nezbytné u symptomatických pacientů (tedy zejména při synkopě, dušnosti či bolesti na hrudi), v případě atrioventrikulárního bloku II. a III. stupně, u I. stupně při prodloužení PR intervalu nad 30 ms. Porucha převodu se může měnit a zhoršovat velmi rychle. A-V blok vyššího stupně může vyžadovat použití dočasného pacemakeru.
 

Borreliový lymfocytom

      Lividně červená tuhá papula či uzel se nachází zejména na boltci, prsní bradavce, nosním křídle či skrotu. Diagnóza je klinická – při lokalizaci na lalůčku ušního boltce u dítěte, která je pro borreliózu patognomická, se antibiotická léčba zahajuje bezodkladně. Séropozitivita podpoří diagnózu, ale část pacientů nemá zejména v počátku onemocnění protilátky ještě vytvořeny. V případně pochybností se doplňuje histologické vyšetření - jde o hustý infiltrát kůže a podkoží převážně z polyklonálních B lymfocytů s častou přítomností zárodečných center. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit alergickou reakci na náušnice a při piercingu, maligní lymfom, histiocytom, hemangiom a jiné kožní nádory. V léčbě se používá stejného postupu jako v případě erythema migrans.
 

Mnohočetné migrující erytémy

      Diseminovaná kožní forma LB se projevuje mnohočetnými červenými skvrnami. Počet druhotných erytémů kolísá od dvou po desítky. Vzhledově se neliší od lokalizované formy erythema migrans, pouze jejich rozměry bývají většinou menší. Také antibiotická léčba je shodná.
 

Jiné projevy časné lymeské borreliózy

      Mezi vzácné manifestace LB patří chorioiditida a uveitida.

      Kloubní potíže se mohou objevit již krátce po nákaze. Zpočátku jde jen o subjektivní stesky na migrující artralgie, fyzikální nález na pohybovém aparátu je normální. Objektivně zjistitelný kloubní zánět – lymeská artritida – vzniká za řadu týdnů a měsíců po infekci.
 

Pozdní lymeská borrelióza

Pozdní lymeská artritida

      Kloubní postižení má zprvu intermitentní průběh: artritida trvá jen několik dnů a typické je spontánní odeznění i bez léčby. Není-li kloubní zánět léčen, doba trvání artritidy se prodlužuje a může dojít k přechodu do chronické formy kloubního zánětu trvajícího více jak rok. V případě artritidy kolenního kloubu, která je u LB nejčastější, je charakteristické významné zmnožení synoviální tekutiny v kloubu. Synoviální tekutina se může propagovat do podkolenní a dochází ke vzniku Bakerovy pseudocysty, která často perforuje. V důsledku perforace proniká synoviální tekutina mezi lýtkové svaly a vzniká obraz difúzního otoku celého lýtka. Kromě kolenního kloubu mohou být zasaženy i další zejména velké klouby. Artritida má monoartikulární nebo oligoartikulární charakter.

      Kloubní postižení u LB je tedy typicky:

• intermitentní a migrující,
• mono- či oligoartikulární,
• asymetrické,
• postihující velké klouby.

      Diagnóza se opírá o anamnestický údaj o přisátí klíštěte, pobytu v přírodě či prodělané časné LB. Vyšetření synoviální tekutiny ukáže mírný zánět s převahou granulocytů. U většiny pacientů prokážeme přítomnost protilátek proti borreliovým antigenům v séru, cenný je nález těchto protilátek v kloubním punktátu případně přímý průkaz borreliové DNA v synoviální tekutině pomocí PCR. Vždy je nutné vyloučit v diferenciální diagnóze jiné kloubní onemocnění.

      Lymeská artritida se léčí perorálně stejnými antibiotiky a ve stejných dávkách jako erythema migrans, pouze délka podávání se prodlužuje na 28 dnů. U pacientů s trvajícími či rekurentními otoky kloubů po absolvované první kůře se doporučuje buď další čtyřtýdenní léčba orálním antibiotikem, nebo 2 - 4 týdenní kůra ceftriaxonem či cefotaximem. Před zahájením další léčebné kůry by mělo uplynout několik měsíců, protože zánět ustupuje po léčbě jen zvolna a efekt terapie by měl být posuzován s dostatečným odstupem.

      U některých pacientů pokračuje i po adekvátní antibiotické léčbě a eradikaci borrelií zánětlivý kloubní proces s měsíce až léta trvající proliferativní synovitidou. U těchto nemocných s tzv. lymeskou artritidou refrakterní k antibiotikům se prokáží velmi často určité HLA-DR alely, zejména HLA-DRB1*0401. Pokud nedojde k odeznění artritidy po řádné antibiotické léčbě, je následně doporučována terapie symptomatická, protizánětlivá či imunosupresivní.
 

Pozdní neuroborrelióza

      Chronická progresivní encefalomyelitida se projevuje organickým psychosyndromem (s poruchami paměti, osobnosti, chování, s narušením spánku, labilitou nálad, poruchami vědomí, demencí) a/nebo ložiskovým neurologickým postižením - centrálními parézami a mozečkovými příznaky. Diferenciálně diagnostické odlišení od jiných encefalitid není možné bez anamnestických a laboratorních údajů svědčících pro borreliovou infekci. Obdobné klinické projevy a shodný nález při vyšetření mozku magnetickou rezonancí může mít roztroušená skleróza. K odlišení přispěje vyšetření likvoru: u roztroušené sklerózy je chudý na buňky a obsahuje oligoklonální IgG, které nejsou zaměřeny proti borreliovým antigenům.

      U chronické polyradikulitidy a polyneuritidy jsou přítomny asymetrické parestézie, bolesti, parézy a poruchy čití v kořenových oblastech a na distálních částech končetin, případně v místech dříve přítomného erytému či přisátí klíštěte. Často provázejí akrodermatitidu.

      Intravenózní léčba ceftriaxonem či cefotaximem po 2-4 týdny se doporučuje jak při postižení centrálního, tak i periferního nervového systému. Ke zlepšení dochází po léčbě jen zvolna a nemusí být úplné. Opakované kůry se nepodávají, pokud nedojde k relapsu se zhoršením objektivního neurologického nálezu.
 

Acrodermatitis chronica atrophicans

      Onemocnění vzniká až mnoho let po přisátí klíštěte a borreliové infekci. Kožní projevy jsou lokalizovány převážně na extenzorové straně akrálních částí končetin: nejčastěji na nártech, hřbetu rukou, nad lokty a koleny, nikdy nepostihují plosky a dlaně. V časném zánětlivém stadiu jde o lividně červené až červenofialové makuly s prosáknutím a těstovitou konzistencí kůže. Na ulnární straně předloktí, nad lokty a nad drobnými klouby rukou se mohou tvořit tuhé papule a uzly barvy kůže o průměru od jednoho do několika centimetrů. V pozdní atrofické fázi, kdy vymizí elastická vlákna a dilatují cévy, se kůže po letech stává tence vrásčitou a připomíná cigaretový papír s leskle modročerveným zbarvením.

      V diferenciální diagnóze se zvažuje lokalizovaná sklerodermie, senilní atrofie, varikózní dermatitida, perniones, lichen sclerosus et atrophicus.

      Akrodermatitida se léčí po 21 dnů stejnými antibiotiky a ve stejných dávkách jako u erythema migrans. Opakování léčby není přínosné. Zánět se po antibiotické terapii zhojí, ale atrofie zůstane.

Lymeská borrelióza a těhotenství

      Borrelie mohou proniknout transplacentárně, ale nepříznivé účinky na plod nebyly prokázány. Nepronikají do mateřského mléka. Profylaxe LB po přisátí klíštěte není ani v těhotenství doporučena, klinicky manifestní případy se vždy léčí. Doporučení pro léčbu LB u gravidních žen se neliší od postupů mimo těhotenství s výjimkou kontraindikace použití doxycyklinu. Přesto, že klinické, sérologické ani epidemiologické studie neprokázaly vztah mezi borreliovou infekcí a poškozením plodu, doporučují někteří autoři léčit všechny klinické projevy LB v 1. trimestru gravidity 14 dnů parenterálně penicilinem G nebo ceftriaxonem.

Epidemiologické poznámky

      Původce LB je ve střední Evropě přenášen klíšťaty Ixodes ricinus. Vedle dospělých klíšťat (imaga) jsou vektorem často také drobné nymfy, jejichž přisátí pacient snadno přehlédne. Sezónní výskyt časných forem LB je podmíněn aktivitou klíšťat, která v závislosti na teplotě a vlhkosti prostředí začíná v březnu a končí v listopadu s obvykle dvouvrcholovým průběhem a nejvyšším výskytem LB v květnu a v září.

      V České republice je celoplošně infikováno borreliemi 10-20 % klíšťat, a to bez ohnisek typických pro virus klíšťové encefalitidy. Riziko nákazy člověka po přisátí infikovaného klíštěte se odhaduje na 5-10 %, roste s délkou přisátí. Většina infekcí však probíhá bezpříznakově. Kromě borrelií a viru klíšťové encefalitidy mohou klíšťata přenášet ve střední Evropě vzácně také babeziózu, anaplasmózu, tularémii a Q horečku. Při hodnocení klinických příznaků je třeba myslet na možnost duální infekce.

      Dosud nebyl prokázán přenos borrelií krev sajícím hmyzem.

Laboratorní vyšetření

      Sérologické vyšetření anti-borreliových protilátek metodou ELISA je vyhledávacím testem, který by měl být vždy prováděn jako první. Jeho pozitivitu je třeba konfirmovat vyšetřením téhož vzorku krve metodou Western blot ve třídách IgM a IgG.

      Při hodnocení sérologických výsledků je třeba počítat s tím, že:

• protilátky prokážeme v Česku u 5-10 % zdravých osob, v některých oblastech je séroprevalence i vyšší. Přítomnost protilátek bez klinického obrazu LB je bezvýznamná a není důvodem k léčbě,
• protilátky se tvoří za 3-6 týdnů po nákaze. IgM protilátky nejsou u řady nemocných s LB prokazatelné, s výjimkou erythema migrans a borreliového lymfocytomu jsou u většiny klinicky manifestních infekcí přítomné IgG protilátky,
• výška titru či protilátkového indexu neodpovídá vážnosti ani aktivitě onemocnění, vysoké titry se nacházejí i u asymptomatických osob,
• protilátky lze prokázat v séru řadu let po nákaze, jejich přetrvávání neznamená selhání léčby ani pokračování infekce a není důvodem pro opakování léčby,
• při interpretaci je třeba myslet na zkříženou reaktivitu s treponemami (syfilis), leptospirami a ústními borreliemi, na falešnou pozitivitu IgM protilátek při pozitivitě revmatoidního faktoru, při infekční mononukleóze, systémovém lupus erythematodes, sklerodermii, thyreoiditidě, u polyvalentních alergiků,
• testy nejsou standardizovány, existují rozdíly ve výsledcích různých laboratoří.

      Pozitivní výsledky sérologických testů podporují diagnózu, ale nejsou jednoznačně rozhodující pro její stanovení. V klinicky jasných případech (zejména u erythema migrans a borreliového lymfocytomu) nejsou sérologická vyšetření k zahájení léčby potřebná. I v případě průkazu anti-borreliových protilátek je třeba vyloučit ostatní možné diagnózy. Sérologické testy nemohou poskytnout informace o délce trvání nákazy, aktivitě a závažnosti infekce, účinku léčby ani o prognóze onemocnění. Jejich opakování po léčbě a při následné dispenzarizaci je většinou neúčelné, posuzování změny titrů protilátek v různých odběrech je bezcenné.

      Polymerázová řetězová reakce detekuje ve vyšetřovaném materiálu borreliovou DNA – nejvyšší záchyt bývá v synoviální tekutině případně v bioptickém vzorku z kůže, vyšetření likvoru bývá často negativní. Vyšetřování moče či krve je nevhodné. Metoda je považována pouze za doplňkovou - není standardizována a dostupné komerční sety jsou určeny pouze pro výzkumné účely. K přímému průkazu původců LB v klinickém materiálu by bylo možné použít elektronové mikroskopie s identifikací spirochét v tkáňové biopsii či tělních tekutinách; jde o metodu vyhrazenou spíše k výzkumným účelům.

Prognóza

      Časné formy LB odezní zpravidla i spontánně, antibiotika urychlí vymizení příznaků (např. erytému, převodní poruchy) a sníží riziko perzistence borrelií v organismu a vzniku dalších manifestací LB. Následky mohou být po časné neuroborrelióze – asi desetině pacientů zůstávají většinou drobná rezidua v neurologickém nálezu.

      Projevy pozdní LB mohou perzistovat či progredovat i po antibiotické kůře. Pozdní artritida často odezní i spontánně. Lymeská borrelióza nevede k úmrtí.

Syndrom po proběhlé lymeské borrelióze (Post-Lyme Disease Syndrome)

      Jedná se o neurčitou klinickou jednotku zahrnující polymorfní obtíže přetrvávající po prodělané LB a adekvátní antibiotické léčbě, mnohdy i opakované. Syndrom zahrnuje nespecifické stesky na únavu, malátnost, bolesti hlavy, kloubů a svalů, poruchy soustředění, zvýšenou dráždivost a parestézie.

      Objektivní nález při klinickém vyšetření a výsledky dalších diagnostických metod jsou normální, vyšetření na přítomnost borrelií jsou negativní, antibiotická léčba není přínosná.

      Někteří experti existenci syndromu zpochybňují a diskutují o psychosomatických faktorech či projevech deprese. Někteří spekulují o perzistenci borrelií při selhání antibiotické léčby nebo naopak o neinfekčních komplikacích, které není možné ovlivnit další protiinfekční léčbou.

      V současnosti panuje shoda v tom, že podávat antibiotickou léčbu u příznaků spojovaných s LB více než třikrát není účelné. Antibiotická kůra jakékoliv formy LB trvající déle než 4 týdny není vhodná. Opakování léčby v odstupu kratším než několik měsíců se nedoporučuje. Stejně chybné je opakované podávání antibiotik pro pouhou trvající séropozitivitu.

Dispenzarizace

      Pacienti jsou po prodělané LB sledováni zpravidla dva roky a kontrolováni zejména klinickým vyšetřením, opakovat sérologické testy není většinou nutné.

Prevence

     Nejúčinnějším způsobem prevence LB je předcházet přisátí klíštěte používáním repelentů a vhodných oděvů a obuvi při pobytu v přírodě. Neméně důležitá je prohlídka těla po návratu a včasné odstranění přisátého klíštěte: k nákaze dochází zpravidla tehdy, pokud přisátí infikovaného klíštěte trvá déle než 24 hodin.

     Klíště má být odstraněno s pomocí pinzety nebo speciálních klíštěk, nikdy holou rukou. Místo přisátí se dezinfikuje.

     Po odstranění přisátého klíštěte není potřebné lékařské vyšetření, sérologické vyšetření ani profylaktické podávání antibiotik. Testování klíšťat na přítomnost původců LB není přínosné. Osoba, u které došlo k odstranění přisátého klíštěte, by měla následujících 30 dnů pravidelně kontrolovat kůži v místě přisátí a v případě kožních změn či jiných nově vzniklých zdravotních potíží vyhledat lékaře.

     Vakcína pro humánní účely není k dispozici.

Příloha

Tabulka 2: Antibiotická léčba lymeské borreliózy

Literatura

1. Aguerro-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser P. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 2005;18(3):484-509.
2. Bartůněk P a kol. Lymeská borelióza. Grada Publishing, Praha, 2006, 123s.
3. Bhate Ch, Schwartz A. Lyme disease. Part I. Advances and perspectives. J Am Acad Dermatol 2011;64(4):619-636
4. Bhate Ch, Schwartz A. Lyme disease. Part II. Management and prevention. J Am Acad Dermatol 2011;64(4):639-653
5. Brouqui P, Bacellar F, Baranton G et al. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect Dis 2004;10:1108-1132
6. Cairns V, Godwin J. Post-Lyme borreliosis syndrome: a meta-analysis of reported symptoms. Int J Epidemiol 2005;34:1340-1345
7. Dinser R, Jendro MC, Scharr S, Zeidler H. Antibiotic treatment of Lyme borreliosis: what is the evidence? Ann Rheum Dis 2005;64:519-523.
8. Feder HM, Johnson BJB, O´Connel S et al. A critical appraisal of „chronic Lyme disease“. N Engl J Med 2007;357:1422-1430
9. Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian E et al. Practice parameter: treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review). Neurology 2007;69:1-12
10. Hauser U, Lehnert G, Lobentanzer R, Wilske B. Interpretation criteria for standardized Western blots for three European species of Borrelia burgdorferi sensu lato. J Clin Microbiol 1997;35:1433-44
11. Hauser U, Lehnert G, Wilske B. Diagnostic value of proteins of three Borrelia species (Borrelia burgdorferi sensu lato) and implications for development and use of recombinant antigens for serodiagnosis in Europe. Clin Diagn Lab Immunol 1998;5(4):456-462
12. Hercogová J, Vaňousová D. Syphilis and borreliosis during pregnancy. Dermatol Ther 2008;21:205-209
13. Klempner MS, Hu LT, Evans J et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med 2001;345(2):85-92
14. Kosina P, Plíšek S, Krausová J, Kračmarová R. Akutní neuroboreliózy u dětí. Čes-slov Pediat 2009;64(5):230-235.
15. Krbkova L, Stanek G. Therapy of lyme borreliosis in children. Infection 1996;24:170-173.
16. Krbková L, Vodičková K, Pellarová H, Bednářová J, Čapovová I. Oční postižení borreliové etiologie. Klin mikrobiol inf lék 2007;13(3):122-125.
17. Marques A. Chronic Lyme disease: an appraisal. Infect Dis Clin North Am 2008;22(2):341-360.
18. Nardelli DT, Callister SM, Schell RF. Lyme arthritis: current concepts and a change in paradigm. Clin Vaccine Immunol 2008;15(1):21-34.
19. Pícha D. Lymeská borelióza. Postgrad Med 2009;11(8):827-832.
20. Pícha D, Moravcová L, Holečková D et al. Examination of specific DNA by PCR in patients with different forms of Lyme borreliosis. Int J Dermatol 2008;47(10):1004-1010.
21. O´Connell S. Lyme borreliosis: current issues in diagnosis and management. Curr Opin Infect Dis 2010;23(3):231-235.
22. Rauter C, Hartung T. Prevalence of Borrelia burgdorferi sensu lato genospecies in Ixodes ricinus ticks in Europe: a metaanalysis. Appl Environ Microbiol 2005;71(11):7203-7216.
23. Reiber H, Felgenhauer K. Protein transfer at the blood cerebrospinal fluid barrier and the quantitation of the humoral immune response within the central nervous system. Clin Chem Acta 1987;163:319-327
24. Shadick NA, Phillips CB, Sangha O et al. Musculoskeletal and neurologic outcomes in patients with previously treated Lyme disease. Ann Intern Med 1999;131(12):919-26
25. Stanek G, O'Connell S, Cimmino M et al. European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 1996;108:741-47
26. Steere AC. Duration of antibiotic therapy for Lyme disease. Ann Intern Med 2003;138(9):761-2
27. Steere AC, Klitz W, Drouin EE et al. Antibiotic- refractory Lyme arthritis is associated with HLA-DR molecules that bind a Borrelia burgdorferi peptide. JEM 2006;203(4):961-971
28. Strle F. Principles of the diagnosis and antibiotic treatment of Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 1999;111:911-915
29. Tibbles CD, Edlow JA. Má tento pacient erythema migrans? JAMA-CS 2008;16(1):30-40
30. Vaňousová D, Hercogová J. Lyme borreliosis treatment. Dermatol Ther 2008;21:101-109
31. Vázquez M, Muehlenbein C, Cartter M et al. Effectiveness of personal protective measures to prevent Lyme disease. Emerg Infect Dis 2008;14(2):210-216
32. Warshafsky S, Lee DH, Francois LK et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated systematic review adn meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2010;65(6):1137-1144.
33. Wilske B. Diagnosis of Lyme borreliosis in Europe. Vector Borne Zoonotic Dis 2003;3(4):215-227
34. Wormser GP, Stanek G, Strle F, Gray JS. Advances in the treatment and prevention of Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 2005; 117(11-12): 381-384
35. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089-1134