Novinky v klasifikačním systému a kódování pro účely vykazování
dle DRG na lůžkových infekčních odděleních

MUDr. Jana Kulichová,
Infekční klinika FN Na Bulovce, Praha

Verze pro tisk

Změny v DRG v roce 2009

• Změna metodiky – nová definice výběru hlavní diagnózy
• Používání MKN 10 akt. 2. verze 2009
• Rozšíření počtu DRG skupin – hlavně pre DRG – větší diferenciace dle délky ventilace a náročných operačních výkonů
• Změna úhrady - rozšíření alfa DRG
• Nové váhy na rok 2009

Výběr diagnózy

Hlavní diagnóza

• Hlavní diagnóza: stav diagnostikovaný na konci akutní lůžkové péče, který byl primárně zodpovědný za potřebu nemocného léčit se a být vyšetřován v daném zdravotnickém zařízení.
• Pokud existuje více takových stavů, na první místo se uvede ten, který je nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků.
• Pokud se nedospělo k dg, má se vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.
• Jako hlavní diagnózu nelze kódovat ta onemocnění a stavy, které nastaly v průběhu hospitalizace

Vedlejší diagnózy

• Onemocnění nebo potíže existující současně s hlavní diagnózou nebo se vyvíjejí během epizody léčebné péče, které mají prokazatelně vliv na péči o pacienta
• Ovlivňují léčbu natolik, že je potřeba kterýkoliv z uvedených faktorů.
  • klinické vyšetření
  • terapeutický zásah nebo léčba
  • diagnostické výkony
  • zvýšená ošetřovatelská péče nebo monitorování

Definice případu hospitalizace

• Hospitalizační případ pro účely DRG je pobyt nemocného v jedné nemocnici v časové řadě, která nebyla přerušena na více jak l den od dne přijetí na akutní lůžko
• Případ končí překladm do jiné nemocnice, do LDN, prop. do ambulantní péče, úmrtím apod.

Sestavení výstupní věty grouperu z K dávek

• Délka pobytu: datum propuštění- datum přijetí +1 (doklad 02)
• Hlavní dg : kód základní diagnózy z časově posledního dokladu 02
• Vedlejší diagnózy z dokladu 02 (či dokladů 02s) časově od posledního k prvnímu
• Výkony - pouze kódy kritických výkonů a to unikátně s výjimkou laparoskopických výkonů včetně výkonů z dokladů 06 od časově prvního k časově poslednímu

Kódy kritických výkonů

• Výkony eleminačních metod
  • IHD 18521
  • CAVH 18540
  • Hemoperfúze 18560
  • Plazmaferéza 18580
  • (chybí CVVHD! 78813)
• Výkony UPV
  • Tracheotomie 77117
• Výkony jiných odborností
  • Veškeré operační výkony včetně laparoskopie či katetrisace

DRG Markery

• Doba trvání UPV 90901-90907
• Intubace ne pro anestezii 90889
• Punkce trachey se zavedením kanyly 90890
• Doba UPV končí definitivním odpojením od přístroje, doba odvykání se připočítívá, při reintubaci připočti tyto dny k prvé hodnotě dnů
• Porodní hmotnost – u dětí do věku 28 dnů věku (>2499 g ... 34455, 2000-2499 g ... 34454)

Výpočet relativní váhy případu

Výpočet relativní váhy případu krátké hospitalizace

• Délka hospitalizace kratší než hodnota dolního mezního bodu pro danou diagnosticko-terapeutickou skupinu:
  
              K rv = LOS/LTP
  
              K rv - koeficient relativní váhy
              LOS - délka hospitalizace (lenght of stay)
              LTP - dolní mezní bod pro délku ošetřovací doby (low trim point)
  
        Proplacená cena = RV* K rv

Výpočet relativní váhy případu dlouhé hospitalizace

• Délka hospitalizace je větší než hodnota horního mezního bodu pro danou diagnosticko-terapeutickou skupinu:
  
              K rv= 1 + (LOS - HTP/ALOS) * 0,6
  
              K rv - koeficient relativní váhy
              LOS - délka hospitalizace (lenght of stay)
              HTP - horní mezní bod pro délku ošetřovací doby (high trim point)
              ALOS - průměrná délka hospitalizace pacienta ve skupině DRG (average length of stay)
  
        Proplacená cena je RV x K rv

Změny v DRG-rozšíření úhrady alfa DRG verze 2009
v infekčních pacientských skupinách

Změny v MKN 10

• Pravidla kódování dle MKN-10, tj. 10. revize, 2. vydání, aktualizovaná verze platná od 1. 1. 2009
• Kódování pro účely národního registru hospitalizovaných, DRG, hlášení úmrtnosti, novorozenosti

Vyjmenované podvojné diagnózy přímo u základní diagnózy

       Vyjmenované podvojné diagnózy (tj. „hvězdičková“ diagnóza) přímo u základní diagnózy („křížková“ diagnóza)

      Listeriová meningitida

• Dříve:
  A32.1 + Listeriová menigitida a meningoencefalitida
• Nyní:
  A32.1 + G01 Listeriová meningitida
  A32.1 + G050 Listeriová meningoencefalitida

Trojmístné diagnózy se mění na čtyřmístné

      Průjem

• Dříve:
  A 09 Průjem – diarrhoea a gastronetritida předpokládaného infekčního původu
• Nyní:
  A 09.0 Jiná a nespecifikovaná gastroenteritida a kolitida infekčního původu
  A09.9 Gastroenteritida a kolitida nespecifikovaného původu

       Horečka

• Dříve:
  R 50 Horečka NS
• Nyní:
  R 50.2 Horečka způsobená léky
  R 50.8 Jiná horečka
  R 50.9 Horečka NS

Opravy nepřesností a sjednocení názvosloví

       Např.:

• A 39.1+Waterhauseův–Friderichsenův syndrom (*E 35.1)
  Hemorhagická infarzace nadledvin při meningokokovém zánětu
  Meningokokový syndrom nadledvinový
• A 65 Nevenerická syfilis
  Bejel
  Endemická syfilis
  Njovera

Nově přidané diagnózy zvyšující CMI

       (CMI = Case-mix index)

• Syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS)
  • SIRS bez orgánového selhání R 65.0
  • SIRS infekčního původu s orgánovým selháním R 65.1
  • SIRS neinfekčního původu bez orgánového selhání R 65.2
  • SIRS neinfekčního původu s orgánovým selháním R 65.3
    vše MCC
• Dekubitus
  • L 89.1 II. st. CC
  • L 89.2 III. st. MCC
  • L 89.3 IV. st. MCC
  • (L 89.9 bez CC a MCC)
• Imobilita R 26.3 MCC
• Sklon k pádům R 29.6 CC
• Zanedbání stravy R 63.6 CC

Nová kapitola XXII – U kódy pro speciální účely

Provizovní určení pro nové diagnózy nejisté etiologie (U 00 - U 49)

• Těžký akutní respirační syndrom SARS U 04
• Těžký akutní respirační syndrom NS U 04.9

Bakteriální původce rezistentní na antibiotika (U 80 - U 89)

• Používá se jako pomocný dodatkový kód když je žádoucí označit antibiotikum na které je původce při bakteriální infekci kdekoliv klasifikovanou resistentní
• Resistence na PNC a příbuzná ATB
• - na penicilin U 80.0
• - na meticilin ... .1
• - na jiné penicilinu příbuzné antibiotikum ... .8

Bakteriální původce rezistentní na antibiotika (U 80 - U 89)

• Resistence na vankomycin U 81
• Resistence na jiná vankomycinu příbuzná ATB U 81.8
• Původce resistentní na mnohočetná antibiotika (tj. 2 a více) U 88
• Původce resistentní na jiné určené jednotlivé antibiotikum U 89.8
• Původce resistentní na neurčené antibiotikum U 89.9

Vzorové kódování dle Finneganové

• Pneumokoková pneumonie komplikovaná septikémií, COPD, infekce močových cest (E. coli)
• Hlavní dg.:
  Zánět plic(S. pneumoniae) J 13
• Vedlejší dg.:
  septikémie (S. pneumoniae) A 40.3
  COPD J 44.0
  IMC N 39.0
  E. coli jako příčina IMC B 96.2

Praktický přístup ke kódování

• Kontrola správnosti vykázaných diagnóz včetně CC + MCC
• Dovoluje-li to logika klinické situace, výběr nejlépe placené kombinace diagnóz
• Snaha o hledání výhodnějšího zakódování klinické situace

CC a MCC

       (CC = complications and co-morbidity, MCC = major complications and co-morbidity)

• DRG skupina bez komplikací
  např. A 09.0, E 86 ... 06371
• DRG s CC
  např. A 09.0, E 87.6 ... 06372
• DRG s MCC
  např. A 09.0, J 18.0 ... 06373

Příklady možnosti zvýšit CMI u vybraných základních diagnóz vedlejšími diagnózami

• U hepatitid porucha koagulace D 68.4
• U infekční mononukleózy uzlinový syndrom L 04.0
• U meningitidy edém mozku G 93.6
• U infekční endokarditidy SIRS R 65.1
• U průjmu extrarenální urémie R 39.2

Kombinace diagnóz

• Jsou-li dvě diagnózy rovnocenné, poté jako hlavní uvedu tu, která je nejvíce zodpovědná za čerpání finančních prostředků. Např.:
  A09.0 a J 18.0: rel. váha = 0,544
  J18.0 a A 09.0: rel. váha = 0,945

Výhodnější zakódování

• A 090 průjem předpokládaného inf. původu: rel. váha = 0,284
• Lépe:
  • A 04.9 bakt. střevní infekce NS
    A045 Campylobakterióza
    A020 Salmonelóza
    rel. váha = 0,329
  • E86 dehydratace rel. váha 0,449

R-diagnózy

• Febrilní stav, bolest hlavy, meningeální dráždění... - jednoznačná diagnóza nestanovena:
  J029 pharyngitis acuta CMI 0,323
• Lépe:
  • R 50.9 Horečka NS 0,482
  • R 51 Bolest hlavy 0,44
  • R 29.1 Meningismus 0,432
  • B 34.9 Virové onemocnění NS 0,436

Problematika překládaných pacientů

• Kód základní dg a zařazení do skupiny DRG v ZZ je kód hlavní dg z posledního hospitalizačního účtu
• Např. pacient s cholangoitidou s MRSA:
• Špatně:
  • Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0
    Operace: Choledochotomie 51379
    DRG 18011 rel. váha 0,372
• Správně:
  • Hlavní diagnóza: Cholangoitis K 83.0
    Vedlejší diagnóza: u nosiče Z 22.3 + MRSA U 80.1
    Operace: choledochotomie 51379
    DRG 07023 (1) rel. váha 5,484
    nebo
  • Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0
    Vedlejší diagnóza: MRSA K 81.0 + U 80.1
    Operace: choledochotomie 51379
    DRG 18013 (1) rel. váha 10,236

Vykazování na JIP a vliv jednotlivých kódu na výši CMI

• Cave, klesající hodnota CMI! Váhy rok 2009 vs 2008

Co vše se do DRG počítá?

• Cena za lůžkodny
• Cena za kategorie
• Cena za ZÚM, ZÚLP
• Lékařské výkony (prohlídky, operace)
• Vyšetření provedená komplementem daného ZZ

Příklad vyúčtování klasické v.s. DRG

• Pacient s těžkou abscedující pleuropneumonií, s nutností UPV a operace, pobytu na JIP 43 dnů
  hospitalizace na JIP včetně ZULP+ZUM + výkonů služby komplementu: 549 450 Kč (vidím v pojišťovně na konci hospitalizace)
• co nevídím - služby komplementu + výkony konsiliářů:
  • biochemie 94 000Kč
  • radiologie 28 500 Kč
  • mikrobiologie 42 000 Kč
  • hematologie 27 000 Kč
  • operace: 5 000 Kč
  • konsilia odborníků: 7 500 Kč
  • rehabilitace 3 000 Kč
  • celkem 757 000 Kč
    DRG: 00123 UPV 11-21 dnů s MCC s operací CMI 20,14 při základní sazbě 20 413 Kč tj. –346 000 Kč

Nejčastější diagnózy dle DRG skupin dle četnosti výskytu

Tytéž nejčastější diagnózy se zobrazenou výší CMI

Vývoj CMI v průběhu roku 2008

Rozdíl mezi výkonovým a DRG hodnocením

Procentuální ztráta výkonové vykazování vs. DRG za rok 2008

Proč se u DRG nevyplatí podvádět?

• Zvýší-li se sumární hodnota CMI, při stejném objemu finančních prostředků (resp. navýšených dle výsledků dohadovacího řízení pro lůžkový segment) se
  - buď sníží hodnota za jednotku relativní váhy
  - nebo pokud jsou CMI „nafouklé“ špatným kódováním, jejich bublina splaskne při porovnání s bodovým výkonovým hodnocením a dojde k ponížení CMI těchto skupin

Co se vyplatí?

• Zkracovat dobu hospitalizace (ne pod LTP)
• Propouštět domů mezi jednotlivými překlady v rámci ZZ domů
• Snižovat počet vyšetření a vyšetření, která nejsou nezbytná, provést až po propuštění ambulantně
• Optimalizovat a zlevňovat léčbu (pozitivní lékové listy)
• Vyvarovat se nozokomiálním infekcím!
• Vyjednávat o cenách za skupiny alfa DRG (u nás tvoří cca 15 %)

Jak dál?

• Tvorba standardů diagnostiky, terapie ale i personálních a přístrojových požadavků
• Sjednotit vykazování – DRG kódování - metodické vedení? profesionální kódérka (kde ji vzít?), minimálně pro kódování složitých pacientů překládaných po nemocnici (cca 10 %? pacientů)
• Usilovat o tvorbu realističtějších cen a odstranění chyb grouperu