Zpět na úvodní stránku

Novinky v klasifikačním systému a kódování pro účely vykazování
dle DRG na lůžkových infekčních odděleních

MUDr. Jana Kulichová,
Infekční klinika FN Na Bulovce, Praha

Verze pro tisk
Verze pro tisk

 
Diagnosis-related group, DRG, klasifikační systém DRG je systém klasifikace klinických případů (v poslední české verzi) do již více než 1000 skupin, majících podobné nároky na výši zdrojů a podobnou medicínskou povahu.

Skupiny se přiřazují pomocí seskupovacího programu ("grouperu") podle
  • diagnóz Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10)
  • přítomnosti komplikací nebo přidružených onemocnění vyžadujících diagnostické či léčebné procedury
  • kódů ze Seznamu zdravotních výkonů a provedených (především operačních) výkonů.
Dle vyhlášky č. 464/2008 o stanovení výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění je systém DRG součástí plateb lůžkovému zdravotnickému zařízení.

Změny v DRG v roce 2009

  • Změna metodiky – nová definice výběru hlavní diagnózy
  • Používání MKN 10 akt. 2. verze 2009
  • Rozšíření počtu DRG skupin – hlavně pre DRG – větší diferenciace dle délky ventilace a náročných operačních výkonů
  • Změna úhrady - rozšíření alfa DRG
  • Nové váhy na rok 2009

Výběr diagnózy

Hlavní diagnóza

  • Hlavní diagnóza: stav diagnostikovaný na konci akutní lůžkové péče, který byl primárně zodpovědný za potřebu nemocného léčit se a být vyšetřován v daném zdravotnickém zařízení.
  • Pokud existuje více takových stavů, na první místo se uvede ten, který je nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků.
  • Pokud se nedospělo k dg, má se vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.
  • Jako hlavní diagnózu nelze kódovat ta onemocnění a stavy, které nastaly v průběhu hospitalizace

Vedlejší diagnózy

  • Onemocnění nebo potíže existující současně s hlavní diagnózou nebo se vyvíjejí během epizody léčebné péče, které mají prokazatelně vliv na péči o pacienta
  • Ovlivňují léčbu natolik, že je potřeba kterýkoliv z uvedených faktorů.
    • klinické vyšetření
    • terapeutický zásah nebo léčba
    • diagnostické výkony
    • zvýšená ošetřovatelská péče nebo monitorování

Definice případu hospitalizace

  • Hospitalizační případ pro účely DRG je pobyt nemocného v jedné nemocnici v časové řadě, která nebyla přerušena na více jak l den od dne přijetí na akutní lůžko
  • Případ končí překladm do jiné nemocnice, do LDN, prop. do ambulantní péče, úmrtím apod.

Sestavení výstupní věty grouperu z K dávek

  • Délka pobytu: datum propuštění- datum přijetí +1 (doklad 02)
  • Hlavní dg : kód základní diagnózy z časově posledního dokladu 02
  • Vedlejší diagnózy z dokladu 02 (či dokladů 02s) časově od posledního k prvnímu
  • Výkony - pouze kódy kritických výkonů a to unikátně s výjimkou laparoskopických výkonů včetně výkonů z dokladů 06 od časově prvního k časově poslednímu

Kódy kritických výkonů

  • Výkony eleminačních metod
    • IHD 18521
    • CAVH 18540
    • Hemoperfúze 18560
    • Plazmaferéza 18580
    • (chybí CVVHD! 78813)
  • Výkony UPV
    • Tracheotomie 77117
  • Výkony jiných odborností
    • Veškeré operační výkony včetně laparoskopie či katetrisace

DRG Markery

  • Doba trvání UPV 90901-90907
  • Intubace ne pro anestezii 90889
  • Punkce trachey se zavedením kanyly 90890
  • Doba UPV končí definitivním odpojením od přístroje, doba odvykání se připočítívá, při reintubaci připočti tyto dny k prvé hodnotě dnů
  • Porodní hmotnost – u dětí do věku 28 dnů věku (>2499 g ... 34455, 2000-2499 g ... 34454)

Výpočet relativní váhy případu

Výpočet relativní váhy případu krátké hospitalizace

  • Délka hospitalizace kratší než hodnota dolního mezního bodu pro danou diagnosticko-terapeutickou skupinu:

                K rv = LOS/LTP

                K rv - koeficient relativní váhy
                LOS - délka hospitalizace (lenght of stay)
                LTP - dolní mezní bod pro délku ošetřovací doby (low trim point)

          Proplacená cena = RV* K rv

Výpočet relativní váhy případu dlouhé hospitalizace

  • Délka hospitalizace je větší než hodnota horního mezního bodu pro danou diagnosticko-terapeutickou skupinu:

                K rv= 1 + (LOS - HTP/ALOS) * 0,6

                K rv - koeficient relativní váhy
                LOS - délka hospitalizace (lenght of stay)
                HTP - horní mezní bod pro délku ošetřovací doby (high trim point)
                ALOS - průměrná délka hospitalizace pacienta ve skupině DRG (average length of stay)

          Proplacená cena je RV x K rv

Změny v DRG-rozšíření úhrady alfa DRG verze 2009
v infekčních pacientských skupinách

04351
04352
04352
06371
06372
06373
09321
09322
09323
11321
11322
11323
18311
18312
18313
18331
18332
18333
Infekce dýchacích cest bez CC
Infekce dýchacích cest s CC
Infekce dýchacích cest s MCC
Gastroenteritida bez CC
Gastroenteritida s CC
Gastroenteritida s MCC
Flegmóna bez CC
Flegmóna s CC
Flegmóna s MCC
Infekce močových cest bez CC
Infekce močových cest s CC
Infekce močových cest s MCC
Pooperační infekce bez CC
Pooperační infekce s CC
Pooperační infekce s MCC
Virová onemocnění bez CC
Virová onemocnění s CC
Virová onemocnění s MCC
1,2209
1,3948
2,2808
0,2844
0,4061
0,5439
0,5078
0,6999
0,8551
0,4412
0,6097
0,8280
0,8470
0,9407
1,0322
0,4357
0,5360
0,6011


Změny v MKN 10

  • Pravidla kódování dle MKN-10, tj. 10. revize, 2. vydání, aktualizovaná verze platná od 1. 1. 2009
  • Kódování pro účely národního registru hospitalizovaných, DRG, hlášení úmrtnosti, novorozenosti

Vyjmenované podvojné diagnózy přímo u základní diagnózy

       Vyjmenované podvojné diagnózy (tj. „hvězdičková“ diagnóza) přímo u základní diagnózy („křížková“ diagnóza)

      Listeriová meningitida

  • Dříve:
    A32.1 + Listeriová menigitida a meningoencefalitida
  • Nyní:
    A32.1 + G01 Listeriová meningitida
    A32.1 + G050 Listeriová meningoencefalitida

Trojmístné diagnózy se mění na čtyřmístné

      Průjem

  • Dříve:
    A 09 Průjem – diarrhoea a gastronetritida předpokládaného infekčního původu
  • Nyní:
    A 09.0 Jiná a nespecifikovaná gastroenteritida a kolitida infekčního původu
    A09.9 Gastroenteritida a kolitida nespecifikovaného původu

       Horečka

  • Dříve:
    R 50 Horečka NS
  • Nyní:
    R 50.2 Horečka způsobená léky
    R 50.8 Jiná horečka
    R 50.9 Horečka NS

Opravy nepřesností a sjednocení názvosloví

       Např.:

  • A 39.1+Waterhauseův–Friderichsenův syndrom (*E 35.1)
    Hemorhagická infarzace nadledvin při meningokokovém zánětu
    Meningokokový syndrom nadledvinový
  • A 65 Nevenerická syfilis
    Bejel
    Endemická syfilis
    Njovera

Nově přidané diagnózy zvyšující CMI

       (CMI = Case-mix index)

  • Syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS)
    • SIRS bez orgánového selhání R 65.0
    • SIRS infekčního původu s orgánovým selháním R 65.1
    • SIRS neinfekčního původu bez orgánového selhání R 65.2
    • SIRS neinfekčního původu s orgánovým selháním R 65.3
      vše MCC
  • Dekubitus
    • L 89.1 II. st. CC
    • L 89.2 III. st. MCC
    • L 89.3 IV. st. MCC
    • (L 89.9 bez CC a MCC)
  • Imobilita R 26.3 MCC
  • Sklon k pádům R 29.6 CC
  • Zanedbání stravy R 63.6 CC

Nová kapitola XXII – U kódy pro speciální účely

Provizovní určení pro nové diagnózy nejisté etiologie (U 00 - U 49)

  • Těžký akutní respirační syndrom SARS U 04
  • Těžký akutní respirační syndrom NS U 04.9

Bakteriální původce rezistentní na antibiotika (U 80 - U 89)

  • Používá se jako pomocný dodatkový kód když je žádoucí označit antibiotikum na které je původce při bakteriální infekci kdekoliv klasifikovanou resistentní
  • Resistence na PNC a příbuzná ATB
  • - na penicilin U 80.0
  • - na meticilin ... .1
  • - na jiné penicilinu příbuzné antibiotikum ... .8

Bakteriální původce rezistentní na antibiotika (U 80 - U 89)

  • Resistence na vankomycin U 81
  • Resistence na jiná vankomycinu příbuzná ATB U 81.8
  • Původce resistentní na mnohočetná antibiotika (tj. 2 a více) U 88
  • Původce resistentní na jiné určené jednotlivé antibiotikum U 89.8
  • Původce resistentní na neurčené antibiotikum U 89.9


Vzorové kódování dle Finneganové

  • Pneumokoková pneumonie komplikovaná septikémií, COPD, infekce močových cest (E. coli)
  • Hlavní dg.:
    Zánět plic(S. pneumoniae) J 13
  • Vedlejší dg.:
    septikémie (S. pneumoniae) A 40.3
    COPD J 44.0
    IMC N 39.0
    E. coli jako příčina IMC B 96.2

Praktický přístup ke kódování

  • Kontrola správnosti vykázaných diagnóz včetně CC + MCC
  • Dovoluje-li to logika klinické situace, výběr nejlépe placené kombinace diagnóz
  • Snaha o hledání výhodnějšího zakódování klinické situace

CC a MCC

       (CC = complications and co-morbidity, MCC = major complications and co-morbidity)

  • DRG skupina bez komplikací
    např. A 09.0, E 86 ... 06371
  • DRG s CC
    např. A 09.0, E 87.6 ... 06372
  • DRG s MCC
    např. A 09.0, J 18.0 ... 06373

Příklady možnosti zvýšit CMI u vybraných základních diagnóz vedlejšími diagnózami

  • U hepatitid porucha koagulace D 68.4
  • U infekční mononukleózy uzlinový syndrom L 04.0
  • U meningitidy edém mozku G 93.6
  • U infekční endokarditidy SIRS R 65.1
  • U průjmu extrarenální urémie R 39.2

Kombinace diagnóz

  • Jsou-li dvě diagnózy rovnocenné, poté jako hlavní uvedu tu, která je nejvíce zodpovědná za čerpání finančních prostředků. Např.:
    A09.0 a J 18.0: rel. váha = 0,544
    J18.0 a A 09.0: rel. váha = 0,945

Výhodnější zakódování

  • A 090 průjem předpokládaného inf. původu: rel. váha = 0,284
  • Lépe:
    • A 04.9 bakt. střevní infekce NS
      A045 Campylobakterióza
      A020 Salmonelóza
      rel. váha = 0,329
    • E86 dehydratace rel. váha 0,449

R-diagnózy

  • Febrilní stav, bolest hlavy, meningeální dráždění... - jednoznačná diagnóza nestanovena:
    J029 pharyngitis acuta CMI 0,323
  • Lépe:
    • R 50.9 Horečka NS 0,482
    • R 51 Bolest hlavy 0,44
    • R 29.1 Meningismus 0,432
    • B 34.9 Virové onemocnění NS 0,436

Problematika překládaných pacientů

  • Kód základní dg a zařazení do skupiny DRG v ZZ je kód hlavní dg z posledního hospitalizačního účtu
  • Např. pacient s cholangoitidou s MRSA:
  • Špatně:
    • Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0
      Operace: Choledochotomie 51379
      DRG 18011 rel. váha 0,372
  • Správně:
    • Hlavní diagnóza: Cholangoitis K 83.0
      Vedlejší diagnóza: u nosiče Z 22.3 + MRSA U 80.1
      Operace: choledochotomie 51379
      DRG 07023 (1) rel. váha 5,484
      nebo
    • Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0
      Vedlejší diagnóza: MRSA K 81.0 + U 80.1
      Operace: choledochotomie 51379
      DRG 18013 (1) rel. váha 10,236

Vykazování na JIP a vliv jednotlivých kódu na výši CMI

  • Cave, klesající hodnota CMI! Váhy rok 2009 vs 2008
04361
04362
04363
05341
05342
05343
18301
18302
18303
06371
06372
06373
Prostá pneumonie


Endokarditida


Sepse


Průjem

0,7136
0,9445
1,3027
1,7267
2,7569
5,4522
1,1064
1,4198
2,7238
0,2844
0,4061
0,5439
vs 0,86
1,083
1,548
3,771
4,737
6,99
2,389
3,000
4,428
0,358
0,414
0,631

Co vše se do DRG počítá?

  • Cena za lůžkodny
  • Cena za kategorie
  • Cena za ZÚM, ZÚLP
  • Lékařské výkony (prohlídky, operace)
  • Vyšetření provedená komplementem daného ZZ


Příklad vyúčtování klasické v.s. DRG

  • Pacient s těžkou abscedující pleuropneumonií, s nutností UPV a operace, pobytu na JIP 43 dnů
    hospitalizace na JIP včetně ZULP+ZUM + výkonů služby komplementu: 549 450 Kč (vidím v pojišťovně na konci hospitalizace)
  • co nevídím - služby komplementu + výkony konsiliářů:
    • biochemie 94 000Kč
    • radiologie 28 500 Kč
    • mikrobiologie 42 000 Kč
    • hematologie 27 000 Kč
    • operace: 5 000 Kč
    • konsilia odborníků: 7 500 Kč
    • rehabilitace 3 000 Kč
    • celkem 757 000 Kč
      DRG: 00123 UPV 11-21 dnů s MCC s operací CMI 20,14 při základní sazbě 20 413 Kč tj. –346 000 Kč


Nejčastější diagnózy dle DRG skupin dle četnosti výskytu

Graf č. 1

Tytéž nejčastější diagnózy se zobrazenou výší CMI

Graf č. 2

Vývoj CMI v průběhu roku 2008

Graf č. 3

Rozdíl mezi výkonovým a DRG hodnocením

Graf č. 4

Procentuální ztráta výkonové vykazování vs. DRG za rok 2008

Graf č. 5


Proč se u DRG nevyplatí podvádět?

  • Zvýší-li se sumární hodnota CMI, při stejném objemu finančních prostředků (resp. navýšených dle výsledků dohadovacího řízení pro lůžkový segment) se
    - buď sníží hodnota za jednotku relativní váhy
    - nebo pokud jsou CMI „nafouklé“ špatným kódováním, jejich bublina splaskne při porovnání s bodovým výkonovým hodnocením a dojde k ponížení CMI těchto skupin

Co se vyplatí?

  • Zkracovat dobu hospitalizace (ne pod LTP)
  • Propouštět domů mezi jednotlivými překlady v rámci ZZ domů
  • Snižovat počet vyšetření a vyšetření, která nejsou nezbytná, provést až po propuštění ambulantně
  • Optimalizovat a zlevňovat léčbu (pozitivní lékové listy)
  • Vyvarovat se nozokomiálním infekcím!
  • Vyjednávat o cenách za skupiny alfa DRG (u nás tvoří cca 15 %)

Jak dál?

  • Tvorba standardů diagnostiky, terapie ale i personálních a přístrojových požadavků
  • Sjednotit vykazování – DRG kódování - metodické vedení? profesionální kódérka (kde ji vzít?), minimálně pro kódování složitých pacientů překládaných po nemocnici (cca 10 %? pacientů)
  • Usilovat o tvorbu realističtějších cen a odstranění chyb grouperu

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 9. 4. 2009