Řešení problematiky chřipky na Infekční klinice FN Na Bulovce

Závěry z porady vedení Infekční kliniky FN Na Bulovce konané 11. 11. 2009

Verze pro tisk

Zpracoval:

Přítomni:

Datum zveřejnění: 14. 11. 2009

Předmluva

V textu jsou uvedeny hlavní závěry z porady vedení Infekční kliniky Fakultní nemocnice Na Bulovce konané 11. 11. 2009, na níž byly řešeny otázky týkající se přístupu k pacientům s chřipkou a podezřením na ni. Předložené návody a konsenzus zúčastněných mohou posloužit koordinaci postupů na jiných infekčních klinikách a odděleních a mohou přispět k odborné diskuzi na aktuální téma.

1. a 2. Zásobování antivirotiky Tamiflu a Relenzou

Hodnocení zásob a dodávek Tamiflu a Relenzy určeno pro vnitřní potřebu.

3. Definice chřipky

Doc. Beneš s ostatními přednosty se dohodli na definici chřipkových příznaků H1N1, kdy musí být splněna nejméně čtyři kritéria z šesti:

• horečka nad 38 °C
• kašel, který je zprvu dráždivý, event. též rýma (přítomnost rýmy již není vylučujícím příznakem chřipky)
• velká slabost, artralgie, myalgie
• bolesti hlavy
• náhlý začátek
• CRP <30 mg/l (poznámka 18. 11. 09)

4. Indikace podávání antivirotik

Přítomní se dohodli na indikačních skupinách, kdy podávat antivirotika:
Základní podmínkou je přítomnost klinických projevů chřipky (viz bod 3) a/nebo chřipka prokázaná virologicky (PCR nebo event. kultivace viru).

4.1. Pacienti v ohrožení života (hrozící selhávání vitálních funkcí)
Všichni budou hospitalizováni, pokud možno na JIP.
Všichni tito pacienti dostanou antivirotikum (Tamiflu). Podání antivirotika je indikováno co nejdříve po vzniku nemoci, nicméně má-li nemocný horečku a klinické projevy odpovídající chřipce (čili stále běží replikace viru), je možné zahájit léčbu antivirotikum až do 7. dne od počátku nemoci. Dávkování může být zvýšeno o 50 % (podávání 3x denně).
Tamiflu je k dispozici pouze v orální formě, biologická dostupnost u pacientů v intenzivní péči může být omezená. Bohužel antivirotikum pro parenterální podání (peramivir) je zatím teprve ve 3. fázi klinického zkoušení a nikde ve světě není registrováno. Všem pacientům bude proveden odběr materiálu na průkaz virové RNA.

4.2. Pacienti s pneumonií
a) Primární virová pneumonie vzniká do 5 dnů od začátku nemoci. Dalšími typickými projevy jsou nízké zánětlivé ukazatele a oboustranné intersticiální postižení plicního parenchymu na rtg plic. Všichni pacienti budou hospitalizováni. Všichni dostanou antivirotikum (Tamiflu), léčbu je nutné zahájit nejpozději do 5. dne od začátku nemoci. Všem bude proveden výtěr na průkaz viru.
b) U ostatních pacientů s pneumonií není hospitalizace nezbytná (rozhoduje klinický stav). Pacienti dostanou antivirotikum (Tamiflu), jestliže od počátku nemoci uplynulo méně než 5 dní. Pacientům v dobrém celkovém stavu, kteří nebudou hospitalizováni, se vystaví Rp na 1 balení Tamiflu, v režimu „Hradí nemocný“. Současně dostane pacient antibiotika. Léčbu je nutné volit tak, aby pokrývala hlavní původce, t.j. pneumokoky a Staphylococcus aureus. U těžkých a rychle se rozvíjejících (život-ohrožujících) bakteriálních pneumonií je lékem volby linezolid (Zyvoxid).

4.3. Gravidní ženy + ženy do 2 týdnů po porodu nebo potratu
Všechny mají nárok na antivirotikum, musejí však být upozorněny na rizika spojená s nedostatečnými znalostmi ohledně bezpečnosti léků. Některé pacientky pravděpodobně léčbu odmítnou (zvl. při lehkém průběhu chřipky). Léčbu je nutné zahájit nejpozději do 5. dne od začátku nemoci.
Všem pacientkám bude proveden výtěr na průkaz viru.
Léčba bude obvykle probíhat ambulantně. V 1. trimestru se podává jen Relenza, v 2. a 3. trimestru se může podávat Relenza i Tamiflu. Ve třetím trimestru je z farmakokinetických důvodů možné podat Tamiflu ve zvýšené dávce (3x denně); dávkování Relenzy se nezvyšuje. Pacientky léčené ambulantně dostanou Rp na 1 balení antivirotika, v režimu „Hradí nemocný“. Ženy, u nichž je indikováno zvýšené dávkování Tamiflu, dostanou Rp na 2 balení.

4.4. Pacienti s těžkou poruchou imunity
(biologická léčba, st. p. transplantaci orgánů nebo kostní dřeně, dlouhodobá terapie kortikosteroidy nebo cytostatiky, onkologická léčba, HIV+, primární imunodeficience) nebo s těžkou formou astma bronchiale nebo CHOPN, respirační insuficiencí, chronickou renální insuficiencí (hemodialyzovaní), jaterní insuficiencí (Child-Pugh klasifikace B nebo C), diabetem na inzulínové léčbě, těžkou obezitou (body mass index nad 35)
Všichni mají nárok na antivirotikum (obvykle Tamiflu, při renální insuficienci je však preferována Relenza – nejsou-li kontraindikace, např. astma).
Při trvání horečky lze antivirotikum podat až do 7. dne od počátku nemoci.
Všem nemocným bude proveden výtěr na průkaz viru.
Část pacientů bude hospitalizována.
Pacientům v dobrém celkovém stavu, kteří nebudou hospitalizováni, se vystaví Rp na 1 balení Tamiflu, v režimu „Hradí nemocný“.

4.5. Dětští pacienti do věku 2 let
Všichni mají nárok na antivirotikum (Tamiflu), léčba má smysl, je-li zahájena do 3 dnů od začátku nemoci.
Všem dětem bude proveden výtěr na průkaz viru.
Část pacientů bude hospitalizována.
Pacientům v dobrém celkovém stavu, kteří nebudou hospitalizováni, se vystaví Rp na 1 balení Tamiflu (sirup, připraví naše lékárna, sirup bude obsahovat konzervační látku, takže v lednici vydrží měsíc), v režimu „Hradí pojišťovna“. Dávkování je uvedeno na webové stránce http://pandemie.mzcr.cz/

4.6. Pacienti v seniorském věku
Věk sám o sobě není indikací pro podání antivirotika. Tuto léčbu dostanou, jen když budou spadat do skupiny 4.1., 4.2. nebo 4.4.

Pozn.: Toto rozhodnutí o regulaci preskripce vychází ze současného stavu, kdy dostupnost antivirotik v Praze a okolí je velmi omezená. Zároveň VZP vydalo prohlášení, že preskripce antivirotik v ambulantní praxi bude proplácena až poté, co hlavní hygienik vyhlásí pandemický stav. Po změně současné situace tedy pravděpodobně budou některé z uvedených instrukcí změněny.

(Poznámka o úhradě protichřipkových antivirotik z 18. 11. 09)

5. Izolační režim a doba vylučování viru

Pacienti, kteří mají chřipku bez komplikací, se obecně považují za infekční po dobu trvání zvýšené teploty – t.j. 3-5 dnů, maximálně 7 dnů.
U pacientů, kteří mají závažnou poruchu imunity (bod 4.4.), může být vylučování viru delší. Nicméně jestliže pacient užívá antivirotikum, považuje se za neinfekčního po poklesu teplot nebo po uplynutí 7 dní terapie, i když zůstává febrilní. Terapie se v tomto případě prodlužuje na 10 dní.

6. Provoz kliniky v době pandemie

6.1. Ambulantní provoz
Prvním opatřením při rostoucím náporu pacientů bude personální posílení ambulance o sestry i lékaře. Zajišťuje primářka kliniky a vrchní sestra.
Jako krizové řešení je možné ambulanci na 4. patře celou vyčlenit pro chřipku a ambulanci na 3. patře ponechat pro ostatní akutně nemocné pacienty; ošetřování chronicky nemocných a dispenzarizovaných by se omezilo na nejnutnější minimum.

6.2. Lůžka dospělí
Prvním opatřením je soustředění všech pacientů s podezřením či průkazem H1N1 na odd. 4Z. Toto oddělení bude celé vyčleněné pro tuto dg, a pak se nebude boxovat. Pacienti s jinými diagnózami budou propuštěni do domácí péče nebo přesunuti na jiná oddělení.
V druhém kroku je možné vyčlenit pro pacienty s chřipkou odd. 2V. Současně pak bude nutné omezit příjem nemocných s jinou dg a zkrátit jejich hospitalizaci na nezbytné minimum.

6.3. Lůžka JIP
(Rozhodnutí vychází z předpokladu, že 50 % pacientů s chřipkou, kteří potřebují JIPovou péči, skončí na ventilátoru, a dále z toho, že na 3S jsou horší podmínky k izolaci nemocných než na 3V)
Prvním opatřením je umístění pacientů na 2 izolační boxy. Po ukončení izolačního režimu (viz bod 5) se tito nemocní přesunou na jiná lůžka a boxy budou uvolněny pro další pacienty.
V druhém kroku budou pacienti umísťováni na další lůžka na JIP (3V), ostatní pacienti s nutností resuscitační péče budou buďto přesunuti na RS ARO FNB (1-2 pacienti) nebo mohou být naopak oni umístěni do izolačních boxů (reverzní izolace).
Oddělení intermediální péče by zůstalo k dispozici pro nechřipkové pacienty, dokud příliv chřipkových pacientů ještě více nezesílí.

6.4. Lůžka děti
Prvním opatřením je umisťování dětí s chřipkou a podezřením na ni na odd. 1S., pacienti s jinými dg mohou být přesunuti po domluvě s prim. MUDr. Peychlem na dětské odd. FNB. V druhém kroku by se chřipkové oddělení rozšířilo i na 1Z. Na naší klinice lze dětem poskytovat pouze standardní a intermediální péči. Při nutnosti resuscitační péče je nutný překlad na vyšší pracoviště, zejména do FN Motol.

7. Onemocnění personálu

Při onemocnění personálu infekční kliniky na H1N1 nebo vážném podezření na ně se bude postupovat takto: Postižený dostane Tamiflu 1 balení (hradí FNB) a budou mu provedeny odběry na průkaz virové RNA a s odstupem 2-3 týdnů i sérologie (vzhledem k rozhodování o pozdějším očkování). Postižený musí zůstat v domácí izolaci do ústupu teplot, minimálně 5 dní. Neschopenku vystaví i ukončí administrativní úsek infekční kliniky. Tento postup je diktován snahou zabránit šíření viru z personálu na pacienty a současně nutností umožnit personálu návrat do práce v co nejkratší době.

8. Profylaktické podání antivirotik

Antivirotika nebudou nikomu podávána profylakticky!

Komentáři a připomínkami přispějte do diskuzní stránky o chřipce.