Infektologův pracovní den v edinburské nemocnici

M. Štefan, 19. 8. 2014

     Chtěl bych se tímto článkem podělit o zkušenost s prací v edinburské nemocnici a navázat na příspěvek kolegy Chrdleho z 29. 7. 2013.

     Infekční oddělení ve skotském hlavním městě se nachází ve Western General Hospital a disponuje ambulantní částí i lůžkovým oddělením o kapacitě 33 lůžek. Součástí lůžkového oddělení je také úsek ambulantního podávání intravenózních antibiotik OPAT (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy), kde je denně odbaveno až 20 pacientů.

     O pacienty na lůžku se starají 2 týmy lékařů. Každý lékařský tým vede zkušený atestovaný lékař na úrovni českého primáře (tzv. Consultant, dále vedoucí lékař). Zbytek týmu tvoří 1-2 lékaři s praxí 4-10 let v přípravě na atestaci (tzv. Registrar, dále starší lékař) a 1-2 lékaři v přípravě na společný interní kmen (tzv. Foundation Year Doctor, dále mladší lékař). Výše zmíněné lékařské týmy se střídají po jednom dni v přijímání pacientů. To někdy vede k nevyrovnanému stavu, kdy jeden tým může mít na starost většinu pacientů na oddělení. Mezi týmy panuje zdravá rivalita, v případě potřeby je ale vzájemná pomoc samozřejmostí.

     Běžný pracovní den začíná v 9:00 a končí v 17:00. Služby jsou dvanáctihodinové a každý lékař odslouží měsíčně několik služeb všedních a jeden až dva víkendy. Noční služby jsou řešeny zapojením speciálního týmu Hospital at Night, který se stará o pacienty od 21:00 do 9:00. Ve Velké Británii se bezpodmínečně dodržuje pracovní směrnice EU a lékaři mají nárok na adekvátní odpočinek. Nesmí se tedy sloužit více než 12 hodin v kuse. V tabulce uvádím příklad jednoho pracovního cyklu.

     V následující části popíši průběh všední služby staršího lékaře - tedy pozice, na které jsem pracoval. Službu pokrývají 2 lékaři (starší a mladší). V případě potřeby je k dispozici vedoucí lékař na telefonu. Lékař ve službě má přidělený pager, který za běžnou všední službu zapípá až 30x. Většinou jde o žádost o konzilium v rámci nemocnice, žádost o příjem, překlad nebo žádost o radu. Praktičtí lékaři nemohou z technických důvodů volat přímo na pager. Musí tedy volat přes ústřednu a čekají na spojení. V praxi to znamená, že pokud lékař uvidí na displeji pageru číslo ústředny, musí přerušit např. vizitu, ambulanci nebo konzilium a zavolat ihned zpátky, aby nenechal leckdy frustrovaného praktického lékaře čekat.

     Na oddělení mezitím probíhá dopolední vizita a sloužící lékař se dle časových možností zapojuje do práce svého týmu. Pacienti jsou vyšetřováni týmově, mladší lékaři se tímto učí od starších, což je praxe v českých podmínkách nepříliš rozšířená. Britští lékaři mají výborné komunikační schopnosti, jsou zvyklí s pacientem diskutovat a přání pacienta je na prvním místě. Na anamnézu a fyzikální vyšetření se klade obrovský důraz. Od lékaře interního směru (tedy i infektologa) se očekává, že zvládá provést také kompletní neurologické vyšetření a vyšetření smyslů (včetně oftalmoskopie, otoskopie, vyšetření zrakové ostrosti, barvocitu a vyšetření sluchu ladičkou). Velká vizita probíhá dvakrát týdně, o pacientech se zásadně nediskutuje na pokojích, ale před vizitou na lékařském pokoji. Každý nově přijatý pacient musí být vyšetřen vedoucím lékařem do 24 hodin od přijetí. Rutinní ranní odběry krve většinou provádějí sestry. Akutní odběry však mají na starosti lékaři, stejně jako zavádění intravenózních kanyl. Veškerá dokumentace (kromě propouštěcích zpráv a žádanek na vyšetření) je vedena v ručně psané formě, včetně konzilií.

     Kromě práce na oddělení tráví starší lékař 1-2 dopoledne v týdnu v ambulanci. Edinburská Infekce se specializuje na virové hepatitidy, infekci HIV, cestovní medicínu, infekce kůže a měkkých tkání a chronický únavový syndrom. K ambulantnímu vyšetření je pacient objednán a lékař má na každého pacienta určené časové okno, většinou 30-60 minut. Součástí ambulantního servisu pro HIV pozitivní pacienty a nemocné s virovou hepatitidou je stomatolog, psychiatr, dietolog a sociální pracovník. Zajímavostí jsou tzv. Nurse Specialists, což jsou zdravotní sestry, které se specializují na určitou diagnózu (např. infekci HIV a hepatitidy) a mají některé lékařské pravomoci (např. sledují nekomplikované pacienty v ambulanci, předepisují léky atd.). Akutní infektologická ambulance není zavedena. Všichni akutně nemocní se musí dostavit k praktickému lékaři nebo na Emergency a problém je pak řešen s infektologem telefonicky. Ve vzácných případech jsou pacienti vyšetřováni na oddělení, jde zejména o navrátilce z tropů.

     Další náplní práce infektologa je konzultační činnost. Žádosti o konzilia přicházejí ze všech oddělení nemocnice. V případě akutního problému je konzilium provedeno hned. Většinou jsou ale pacienti vyšetřeni v rámci infektologicko-mikrobiologické vizity, která probíhá 2x týdně. V konzultační činnosti je kladen velký důraz na racionální antibiotickou politiku a co nejčasnější převedení pacienta na perorální antibiotika. V případě nutnosti delšího intravenózního podávání antibiotik je preferována jejich ambulantní aplikace.

     Na edinburskou Infekci jsou přijímáni pacienti s podobnými diagnózami, jako v ČR. Jde tedy o neuroinfekce, sepse, infekční průjmy, tropické choroby, infekce kůže a měkkých tkání, spondylodiscitidy, ORL infekce, infekci HIV, hepatitidy, teploty nejasného původu atd. Vzhledem k obrovskému přetížení britského zdravotnictví je oddělení neustále 100% obsazené. Ve vzácném případu volného lůžka na Infekci jsou infektologové povinni přijmout pacienty s jakoukoliv interní (a někdy i chirurgickou) diagnózou. Z hlediska terapie mají britští infektologové snazší přístup k novým či pro nás neobvyklým antimikrobiálním látkám (např. linezolid, daptomycin, fosfomycin, pivmecilinam, sofosbuvir, artesunát atd.).

     Kromě zmíněných rutinních činností a odpovídání pageru přijímá lékař ve službě nové pacienty, většinou je denně přijato 1-5 pacientů. Pacienti mohou být přijati přes Emergency, v tom případě píše lékař na oddělení jen krátkou epikrízu do dekurzu. Pacienti mohou být odesláni k příjmu také praktickým lékařem, tehdy je nutno vypracovat několikastránkový přijímací protokol. Jde o předtištěný formulář, do kterého se ručně vyplňují anamnestické údaje a výstupy fyzikálního vyšetření. Všem pacientům bez ohledu na diagnózu a věk jsou odebrány hemokultury a sérologie HIV. Pacienta obvykle nejprve vyšetří mladší lékař, který následně prezentuje své nálezy staršímu lékaři. Spolu pak znovu pacienta vyšetří a formulují diferenciální diagnózu a léčebný plán. Kolem 21. hodiny je oddělení předáno nočnímu týmu.

     Z výše uvedeného je patrné, že práce v britském zdravotnictví je spíše pro dobrodružné povahy. Jde o velmi intenzivní zážitek a není nouze o stresové situace. Obrovským přínosem je ale možnost ‚,doučit se‘‘ kompletní fyzikální vyšetření a zlepšit komunikační dovednosti. Pro infektologa je zajímavé ‚,osahat si‘‘ používání léků, které u nás zatím z různých důvodů mnoho rozšířené nejsou (např. léčba falciparum malárie artesunátem či těžkého erysipelu daptomycinem). Britská infektologie klade velký důraz na ambulantní a konzultační činnost, což je směr, jimž by se mohl tento obor ubírat i v České republice.

MUDr. Marek Štefan Regional Infectious Diseases Unit Western General Hospital NHS Lothian Edinburgh United Kingdom

      Webová stránka Western General Hospital NHS Lothian