Komentář k novému Doporučenému postupu péče o dospělé infikované HIV

S. Snopková, 25. 6. 2019

Východiska

• Text předkládaného dokumentu je výsledek všeobecného konsensu autorů.
• K aktualizaci DP z roku 2016 vedl velký nárůst vědeckých poznatků o biologických vlastnostech HIV a jeho chování v lidském organismu.
• Doporučení odráží vývoj nových léčiv a výsledky klinických studií, které do určité míry pozměňují některé dosavadní názory a pohledy.
• Závěry jsou v souladu s Metodickým návodem k řešení problematiky infekce HIV/AIDS v ČR (Věstník MZČR, částka 10/2016).

Základní zdroje

      DP 2018 prestižních světových institucí:

• Složení AR režimu pro konkrétního jedince – přísně individuální s respektem k charakteristikám daného jedince
• DP uvádí základní postupy a principy, vycházející ze závěrů medicíny založené na důkazech, ale také klinického pozorování a praxe

Základní skutečnosti a změny oproti předchozímu doporučenému postupu

1. Úvod

• Každý zdravotnický pracovník a každý poskytovatel zdravotních služeb či zařízení sociální péče poskytuje péči osobám s infekcí HIV v plném rozsahu a bez jakéhokoli omezení.

2. Náplň vstupního a kontrolních vyšetření

• Odpovídá komplexnímu internímu vyšetření.

3. Iniciální zhodnocení a doporučení

• Bez zásadních změn.

4. AR léky s tabelární přílohou

• AR léčiva, která jsou aktuálně doporučována k léčbě HIV v ekonomicky vyspělých zemích (+ nejnovější léčiva schválená FDA a Evropskou agenturou pro léčivé přípravky - EMA)

5. Indikace AR léčby

      ART by měla být zahájena u všech co nejdříve po zjištění dg. HIV-pozitivity bez ohledu na aktuální počet CD4+ lymfocytů.

Primární cíl ART

      Inhibice replikace HIV a dosažení konstantní virové suprese (počet kopií RNA HIV-1 pod limitem možné kvantifikace komerčně dostupných testů).

Sekundární cíl ART

      Snížení rizika přenosu HIV na jiného jedince – vysoký počet kopií RNA HIV-1 je hlavní rizikový faktor přenosu infekce

Elite HIV Controllers

• VL pod hladinou detekovatelnosti bez ART (roky)
• Známky abnormální imunitní aktivace a markery aterosklerózy i přes VL 0
• Častěji hospitalizováni na KV a respirační onemocnění
• Studie START: Po zahájení ART pokles imunitní aktivace – tzn. ART přínosná
• Všeobecně názory na zahájení ART nejsou jednotné: Lékař vyhodnotí komplexní situaci a indikuje či neindikuje zahájení ART.

6. Hodnocení efektu léčby

• Počet kopií RNA HIV-1/ml
  • Nejdůležitější parametr, hodnotící odpověď na ART.
• Počet CD4+ lymfocytů
  • Zásadní význam v době zahájení pravidelného sledování a k určení naléhavosti profylaxe OI.
  • Interval 1×/rok lze připustit při dlouhodobé virové supresi a počtu CD4+ lymfocytů >350 bb/µl.
• Poměr CD4/CD8
  • Robustní statisticky vysoce signifikantní závislost a silný prediktor vzniku non-AIDS onemocnění.
  • Význam prognostický, změna AR režimu není indikována.

7. Volba antiretrovirových léků

Iniciální léčebné režimy

• Kdy nelze podat 1 NRTI + 1 NtRTI nebo 2 NRTI
  • Některé dvojkombinační režimy
  • Výhradně pro pacienty, u nichž je KI podání ABC, TAF, TDF

Změna AR režimu při virové supresi

• Lze provést při virologické supresi trvající min. 6 měsíců.
  Indikace:
  • toxicita stávajících léčiv, potenciál k závažným lékovým interakcím
  • zahájení léčby HCV, plánování těhotenství
  • prevence dlouhodobé toxicity (tzv. pre-emptive switch)
  • abnormality lipidového spektra
  • stárnutí a/nebo komorbidity s možným negativním vlivem stávajících léčiv (KV onemocnění, změny metabolických parametrů a další)
  • simplifikace AR režimu – STR režimy (single tablet regimens)
  • dosavadní režim není dále doporučován.
  
  Pokud je starší režim pacientem dobře tolerován a nejsou žádné známky toxicity, změna režimu není nutná.
• Přípustné některé dvojkombinační režimy.
  Podmínky:
  • dobrá adherence
  • počet CD4+ lymfocytů >200 bb/µl
  • virová suprese min. >1 rok
  • v minulosti nebylo zaznamenáno virologické selhání nebo zjištěna rezistence
  • nemá hepatitidu B.
  
  Po změně ART musí být nadále zachována virová suprese.

Změna AR režimu při virologickém selhání (RNA HIV-1 kopií ≥200 kopií/ml)

• Podle výsledku rezistence nahradit minimálně dva léky (lépe tři, eventuálně více) novými plně aktivními léčivy.
• Při částečné rezistenci, pokud nejsou k dispozici léčiva plně aktivní, je třeba volit více léčiv částečně aktivních.
• Při rozsáhlé multirezistenci nemusí být úplná virologická suprese dosažitelná.
  • Pokračovat režimem, ve kterém by byla minimalizována toxicita a který by dokázal zachovat stávající počet CD4+ lymfocytů a zabránit rychlé klinické progresi. Ukončení nebo přerušení léčby není doporučeno.
• Při změně AR režimu u pacienta s koinfekcí HIV/HBV by měla být léčiva aktivní proti HIV i HBV nadále součást nového režimu – nebezpečí reaktivace HBV.

8. ART za specifických okolností

Těhotenství

• AR léčba, sledování v graviditě, novorozenec HIV+ ženy
• Porod HIV+ ženy by směl být realizován na pracovišti schopném péče o HIV-pozitivní rodičku

Virové hepatitidy

• U koinfikovaných s HIV vychází z doporučení Evropské asociace pro studium jater (EASL) a z DP České hepatologické společnosti (ČHS).
• HIV/HBV – v léčebném režimu by měl být vždy zastoupen TDF nebo TAF pro jeho duální efekt anti-HIV i anti-HBV.
  • Vakcinace - podle ASL i u pacientů s nízkým počtem CD4+ lymfocytů (optimálně CD4+ >200 bb/µl). Pokud nejsou za 1-2 měsíce protilátky – revakcinace.
• HIV/HCV – Léčba DAA co nejdříve; rychlá progrese do cirhózy a HCC.

Onemocnění ledvin

• Úprava dávkování antiretrovirotik u nedostatečnosti ledvin.

Dyslipidemie

• Častý nežádoucí účinek antiretrovirotik.
• Očekávané snížení LDL-ch u některých hypolipidemik.

Jiné komorbidity a koinfekce (oportunní infekce)

• Samostatné DP zatím nemáme.
• Nutnost současného podání více léků – riziko interakcí, odkaz na on-line aplikaci na stránce University of Liverpool – HIV Drug Interaction Checker.

Chirurgický pacient s infekcí HIV

• HIV-pozitivita není kontraindikací k žádnému operačnímu výkonu. Indikce k operaci, předoperační i pooperační péče se řídí stejnými pravidly a kritérii jako u kteréhokoli jiného pacienta.
• Pacient může být po operaci umístěn na takových standardních či intenzivních lůžkách chirurgických či jiných oborů, které odpovídají provedenému výkonu a potřebě péče (standardní, intenzivní, následná).
• Informace, které by měly být součástí předoperačního vyšetření.
• ART nesmí být v souvislosti s operačním výkonem přerušena.
• Oficiální stanovisko odborné společnosti a podklad pro jednání zejména s chirurgickými odbornostmi.

9. Hygienicko-epidemiologické zásady péče o pacienty s infekcí HIV

• V souladu s Metodickým návodem MZ 10/2016.
• K osobám infikovaným HIV se přistupuje stejně jako k ostatním pacientům – je jim poskytována zdravotní péče v plném rozsahu, na všech ambulantních i lůžkových pracovištích a za užití běžných postupů prevence infekcí přenosných krví a biologickým materiálem. Pacienti nejsou izolováni a sdílejí pokoje s osobami, které jsou HIV negativní nebo jejich HIV status není znám. 
• Možné zdroje nákazy
• Odlišné riziko nákazy: neléčený vs léčený pacient
• Výčet pravidel platných pro infekce přenosné krví
• Postup při poranění HIV kontaminovaným materiálem
• Oficiální stanovisko odborné společnosti a podklad pro jednání s jinými odbornostmi.

10. Postexpoziční profylaxe infekce HIV

• Profesionální expozice
  • Indikace
  • Provedení
  • Sledování a poradenství
• Koitální expozice
  • Nadstandardním postupem, hradí klient.

Odkaz na doporučený postup

• Snopková S, Rozsypal H, Aster V, Sedláček D, Dlouhý P, Kapla J, Jilich D, Veselý D, Jerhotová Z, Olbrechtová L, Zjevíková A, Zlámal M. Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV (vydaný 25. 6. 2019). Available from: https://infektologie.cz/DPHIV19.htm.