Intenzivní péče o pacienty s COVID-19 - zkušenosti z Itálie

H. Bartoš, 13. 3. 2020

Poznámky ze setkání GiViTI (10. března 2020)

      GiViTI = Gruppo Italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva, Italská skupina pro hodnocení intervencí v intenzivní péči

Charakteristika pacientů

• Většina pacientů je ve věku okolo 70 let
• mezi hlavní komorbidity s vysokým rizikem patří obezita
• převažuje mužské pohlaví
• vstupně P_aO₂/F_iO₂ pod 100
• na RTG obraz bilaterální intersticiální pneumonie (může být asymetrie v případě bakteriální superinfekce).

Laboratorní nálezy

• PCT negativní
• elevace CRP, LDH, jaterních testů, CK
• závažná dekompenzace glykémie obtížně korigovatelná, často ketoacidóza
• lymfopenie
• BNP v normě.

Farmakoterapie

• Remdesivir 200 mg i.v. nasycovací dávka, poté udržovací dávka 100mg/den od 2. do 10. dne
• lopinavir/ritonavir (Kaletra) 200/50 mg 2 cps 2× denně
• chlorochin 500 mg 2× denně nebo hydrochlorochin 200 mg 2× denně
• ATB profylaxe (dle rezistencí nemocnice): piperacilin/tazobactam, ceftriaxon, kotrimoxazol atd.
• ACC 300 mg 3× denně
• kortikosteroidy - pouze v případě fibrotických změn
• tocilizumab - inhibitor receptoru pro IL-6. Zdůvodnění dané silným zánětlivým obrazem. Není jasná indikace.

Resuscitační léčba

• Hluboká sedace
• kurarizace
• negativní tekutinová bilance.

Protektivní ventilace:

• Nutný vysoký PEEP >15 cmH₂0/monitorovat, riziko komplikací (emfyzém, pneumothorax)
• tolerovat pH 7,3
• pacienti mají většinou dobrou compliance (na rozdíl od běžných obrazů) ARDS, dokážeme je ventilovat s nepříliš vysokým driving pressure.

Pronace:

• Zásadní terapeutické opatření, je velice účinné
• od 18 do 24 hod.
• je potřeba alespoň 7 rotací.
• POZOR! - Nevěřit prvnímu zlepšení a pokračovat v terapii aspoň do doby, než je znatelná odpověď na terapii.
• Pozn. editora: Při vysokém počtu pacientů přemýšlet o vytvoření týmu věnujícímu se pouze pronaci.
• Tracheostomie do 7 dnů.

CRRT:

• Ponechat pro pacienty s vyšší pravděpodobností pozitivního outcome, protože je vyšší náročnost na sestry, zvýšená obtížnost pronace.

ECMO:

• Řídká indikace, pacienti dobře reagují na adekvátní ventilaci + pronaci, indikováno při selhání dosavadní terapie a extrémní hypoxémii.

Weaning: Indikace

• bez febrilií
• pokles zánětlivých parametrů
• euvolemie
• PEEP pod 12 cmH₂0
• P_aO₂/F_iO₂ nad 150
• F_iO₂ <50 %

Monitoring

• RTG hrudníku pro zjištění vstupního obrazu
• CT hrudníku ano, neindikováno, pokud je transport obtížný či je riziko šíření infekce
• USG hrudníku
  • alternativa denního hodnocení obrazu plic
  • pattern 1: linie B difúzně = PEEP responder
  • pattern 2: ventrálně vzdušné, dorzálně kondenzované = responder pronace
  • užitečné pro zhodnocení komplikací UPV při vysokém PEEP
  ECHO: pozor na dyskineze (myokarditida?)

      Nevěřit prvnímu zlepšení, pacienti mají tendenci se opět rychle zhoršit.

      Buďte vždy připraveni!

Zkušenosti Dr. Stefana Maricontiho

      Poznámky sestavené na základě telefonického rozhovoru ze dne 11.3.2020 s Dr. Stefanem Maricontim, dětským intenzivistou, t.č. pečujícího o dospělé pacienty na ICU s COVID-19 v nemocnici Bergamo

      Lombardie má kolem 10 mil. obyvatel, kapacitu ICU lůžek navýšili z 800 na 1400 a lůžka stejně nestačí. 90 % lůžek nemocnice je vyhrazeno péči o COVID-19 pacienty, zbytek pro ostatní. Péče o pacienty s jinými non-COVID-19 obtížemi vázne, mortalita jistě bude stoupat i z tohoto důvodu. Do intenzivní péče a na ventilátor z kapacitních důvodů nejsou přijímáni pacienti nad 70-75 let. Ti jsou ponecháváni na standardních odděleních na oxygenoterapii, ev. CPAP přístrojích, pokud jsou k dispozici. V intenzivní péči leží hlavně šedesátníci, bez zásadních komorbidit, často jen obézní či hypertonici. Mají v péči i 36letého a 42letého pacienta.

      Používají HFNO (high flow nasal oxygen) a NIV (neinvazivní ventilaci), pokud jsou dostupné, u některých to vede k odvrácení nutnosti invazivní UPV. Pacienti na UPV jsou ventilováni dlouho, zlepšení ARDS nastává až po 14 dnech. Při ventilaci mají plíce poměrně dobrou compliance. Často je nutná pronační poloha, u vybraných pacientů ECMO.

      V terapii použivají chlorochin či Kaletru (lopinavir+ritonavir). Remdesivir nemají k dispozici. Profylakticky podávají ATB - cefalosporin 3. generace nebo piperacilin/tazobactam. Nepodávají kortikosteroidy.

      Děti s COVID-19 mají v nemocnici v intenzivní péči pouze tři. Jedním je šestnáctiletý pacient s m. Down važící 110kg, další dva pacienti mají závažná neurologická onemocnění, jsou chronicky tracheostomovaní, u nichž se nemoc projevuje zvýšením teploty a zvýšením sekrece sputa.

      V Itálii je nedostatek testovacích kapacit, na COVID-19 se testují pouze pacienti přijímaní do nemocnice (to ovlivňuje údaj o smrtnosti). Nejsou zatím výpadky léků (pouze makrolidy, které používali zpočátku jako empirickou terapii intersticiální pneumonie). Chybí ochranné pomůcky. Na ICU pečuje jedna sestra o tři pacienty.