Úvodní stránka

Zápis z telekonference ICU/NHS Nightingale (Velká Británie) o léčbě pacientů s covidem-19

H. Bartoš, 17. 4. 2020

      Cílem této konference bylo sjednotit zkušenosti s covidem-19 v UK a ujasnit si, jak nejlépe tuto nemoc léčit. Níže uvedené informace jsou zkušenosti (experience), nikoliv medicína založená na důkazech (evidence). Některé rady bude nutné postupně upravovat, jak se budeme dozvídat více o této nemoci. To, co je důležité pochopit, je, že onemocnění má různé fáze a léčba se bude lišit tak, jak pacient prochází těmito fázemi.


Ventilace

  • Počáteční vysoký PEEP pravděpodobně není zcela správná strategie a může být i škodlivá. V časné fázi nemoci nejde o ARDS.
  • V plicní cirkulaci dochází k mikrovaskulárním trombózám, což vede ke zvětšení mrtvého prostoru.
  • V Londýně dosud mnoho pacientů nebylo extubováno, často se reintubuje. S extubací čekejte déle než je obvyklé. Pokud jsou stále vysoké markery zánětu, nepokoušejte se o extubaci.
  • Pronace je nezbytná a měla by být provedena brzy. Nestačí jen jednou. Na začátku nemoci trvá efekt pronace po otočení zpět méně než 4 hodiny. Jak nemoc postupuje do obrazu ARDS, účinek trvá déle.

Poznámka překladatele

      I u nás v Ústí nad Labem vidíme po intubaci často výrazný propad SpO2 u pacientů, kteří poměrně dlouho byli schopni spontánně ventilovat s oxygenoterapií, NIV (neinvazivní ventilace) či HFNO (high flow nasal oxygen). Po intubaci vyžadují poměrně vysoký PEEP, vysokou FiO2 a mnohdy i časné uvedení do pronační polohy. Extubace je i v našich podmínkách otázkou nejdříve druhého týdne od začátku UPV. Přecházíme postupně k vyšším profylaktickým dávkám LMWH (low molecular weight heparin), než je obvyklé. Viděli jsme již poměrně závažné trombotické komplikace (trombóza v. subclavia, plicní embolie) u pacientů na standardních profylaktických dávkách LMWH. Zdá se nám, že onemocnění covid-19 je výrazně trombogenním stavem.


Rovnováha tekutin a ledviny

  • Většina pacientů přichází na JIP po několika dnech nemoci, kdy měli horečku 38–40 °C a hyperventilovali, takže jsou silně dehydratovaní.
  • AKI (acute kidney injury = akutní poškození ledvin) je nezřídka způsobeno nadměrnou horlivostí s furosemidem, což vede k zbytečné nutnosti kontinuální dialýzy.
  • Hypovolémie vede k nedostatečné plicní perfuzi a zvětšení mrtvého prostoru.
  • Většina center nyní ustupuje od přísně vyrovnané tekutinové bilance, zejména při hyperpyrexii.
  • Vyvarujte se hypovolemie, protože zhorší ventilaci a způsobí AKI. Nutnost připojení na CVVHD zvyšuje úmrtnost.
  • Vyvarujte se i hypervolémie
  • Dosáhnout euvolémie je velmi obtížné, k odhadnutí volémie může pomoci echo.
  • Mikrotromby v ledvinách pravděpodobně také přispívají k AKI.

Poznámka překladatele

      Zde jsou naše zkušenosti obdobné. Snaha o vyrovnanou či negativní tekutinovou bilanci vede u pacientů s COVID-19 k elevaci renálních testů a někdy i k anurickému renálnímu selhání (zejména, pokud jsou pacienti na UPV a ev. i v pronaci). CT vyšetření s kontrastní látkou může pravděpodobnost renálního selhání ještě zvýšit. Aplikace CVVHD je v podmínkách izolačního režimu značně zatěžující a naše přístrojové i personální kapacity jsou limitované. Doporučujeme spíše pozitivní tekutinovou bilanci, zejména u pacientů s horečkou.


CPAP/NIV

  • Pronace pacientů na CPAP/NIV může být velmi efektivní.
  • Dlouhodobé ponechání pacienta na CPAP/NIV může vést k tomu, že pokud dospěje k intubaci, bude v horším stavu, s potřebou agresivnějšího ventilačního režimu.
  • Posuďte účinnost CPAP/NIV po hodině a pokud nemá efekt, zvažte intubaci. Pravidelně kontrolujte efekt neinvazivních metod a pokud v kterémkoliv okamžiku selžou, pacienty intubujte.

Poznámka překladatele

      I my zkoušíme neinvazivní metody ventilace (HFNO, NIV), abychom se vyhnuli intubaci. Úspěch těchto metod je nekonstantní a obtížně predikovatelný. Zkoušíme i pronaci u neinvazivně ventilovaných pacientů, kteří jsou plně při vědomí. Někteří pacienti pronační polohu tolerují dobře, se subjektivní úlevou a značným zlepšením ventilačních parametrů.

 

Zapsal Daniel Martin OBE, Macintosh Professor of Anaesthesia, Intensive Care Lead for High Consequence Infectious Diseases Royal Free Hospital London
Přeložil, zkrátil a okomentoval Hynek Bartoš, Infekční JIP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

 

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 17. 4. 2020