Doporučený postup pro zobrazování pacientů s potvrzeným onemocněním covid-19
ve Fakultní nemocnici Hradec Králové

S. Plíšek, 21. 4. 2020

Kočová E. Doporučený postup pro zobrazování pacientů s potvrzeným onemocněním covid-19 ve Fakultní nemocnici Hradec Králové

Prostý skiagram plic

      Na základě Eurpean Society of Radiology, European Society of Thoracic Imaging, Radiological Society of North America Expert Consensus Statement se prostý skiagram plic nedoporučuje jako metoda vyšetření číslo jedna pro velmi nízkou senzitivitu v identifikaci denzit mléčného skla, které jsou pro postižení plic covidem-19 typické. Omezeně ho lze využít pro sledování pacientů v rámci intenzivní péče, pokud nejsou schopni transportu na CT, nicméně je ke skiagramu plic nutno přistupovat s vědomím limitované výpovědní hodnoty.

      Iniciální skiagram plic může být zcela negativním, přestože postižení plicního parenchymu je na HRCT plic významné. Skiagram plic může být indikován v průběhu léčby potvrzených pacientů podezřením na komplikace spojených s léčbou či samotnou infekcí – např. pneumothorax, fluidothorax, superinfekce apod. Přínos skiagramu plic pro diagnostiku progrese onemocnění je však limitován a při jeho hodnocení nutno k tomuto faktu přihlížet.

CT (HRCT) plic

      CT plic není doporučováno jako screeningová metoda u pacientů zejména s mírnými příznaky a bez komorbidit. Lze ho připustit jako součást celkové diagnostiky u pacientů přicházejících pro závažnou dušnost a u pacientů se závažnými komorbiditami. Nicméně je nutné přihlížet ke zvyklostem a možnostem daného pracoviště. Stále však je nutno mít na paměti, že CT nedokáže spolehlivě odlišit ostatní virové pneumonie a diagnóza musí být potvrzena RT-PCR. Samotné CT tedy není metodou diagnostiky, ale může se stát její součástí v indikovaných klinických případech.

      CT plic (HRCT plic) je vhodné provádět u potvrzených pacientů v rozmezí 1.-11. dne od nástupu obtíží pro určení CT Severity score, který společně s výší horečky dobře koreluje s následným vývojem onemocnění. Dle dostupných zdrojů lze tedy předpokládat, že u pacientů s vyšší teplotou a vyšším CT Severity score na iniciálním CT bude horší následný vývoj onemocnění. Zejména rozsáhlé konsolidace jsou spojeny s horší prognózou a větší pravděpodobností nutnosti plicní ventilace u těchto pacientů. Normální CT nevylučuje diagnózu COVID 19 a to zejména u pacientů skenovaných velmi brzy (do 2 dnů) po nástupu obtíží – negativní CT je dokládáno až u 56 % skenovaných pacientů. Typickými HRCT morfami jsou multifokální, bilaterální denzity mléčného skla. Časté jsou léze nodulárního charakteru, morfy typu „crazy paving“, pruhovité konsolidace, lineální opacity, reverze haló sign. Naopak lymfadenopatie, fluidothorax, centrilobulární noduly, mukoidní impakce nejsou typickým znakem postižení plic u COVID 19. Při prokázaném onemocnění je ale nález fluidothoraxu považován za negativní prediktivní faktor. U pacientů s endotracheální intubací lze provést HRCT k určení rozsahu zachovaného plicního parenchymu. Kontrolní HRCT plic lze provádět dle potřeby klinika, vývoj změn na CT je velmi rychlý, v řádu dní dochází k progresi rozsahu postižení, konsolidací, progresi lineálních opacit a fibrózních pruhů. V případě zlepšování klinického stavu není kontrolní CT indikováno.

Průběh CT vyšetření

      Samotné CT vyšetření je nutné provádět s ochrannými pomůckami dle platných hygienických doporučení. Je nutné limitovat počet personálu, který se dostane do kontaktu s pacientem. Ideálně jde tedy o jednoho radiologického asistenta, který obsluhuje CT a je v přímém kontaktu s pacientem. Druhý radiologický laborant v ovladovně pak obsluhuje CT. Vzhledem k nutnosti desinfekce celé CT vyšetřovny je provozně výhodné vyšetřovat více SARS-CoV-2 pozitivních pacientů za sebou.

Bed–side ultrasonografie

      U pacientů neschopných transportu na CT je možné využití bed–side ultrasonografie. Ultrasonografie nedokáže spolehlivě odlišit bakteriální a virové pneumonie. Může však identifikovat na základě množství B linií, nepravidelností pleury a jejího zesílení, konsolidací typicky s air bronchogramem možnost postižení plic ve smyslu „rule in“. Ultrasonografii je nutné u těchto pacientů chápat jen jako doplňkovou metodu, která není schopná spolehlivě zhodnotit rozsah postižení v celém rozsahu plicního parenchymu. V průběhu léčby může ultrasonografie pomoci identifikovat komplikace spojené s léčbou – jako je retence tekutin, pneumothorax apod. Výhodou ultrasonografie je možnost provést vyšetření přímo u lůžka pacienta, bez nutnosti transportu. Vyšetření provádí jeden lékař a vyšetření je provedeno v místě, kde je pacient hospitalizován.