Postižení ledvin u covidu-19

P. Chalupa, H. Rozsypal, 29. 4. 2020

      Poruchy funkce ledvin v souvislosti s covidem-19 jsou obvykle dávány do souvislosti s akutním poškozením ledvin (acute kidney injury, AKI) na podkladě akutní tubulární nekrózy vyvolané sepsí, dehydratací, syndromu cytokinové bouře, rhabdomyolýzy a hypoxie. V nedávno publikovaných studiích byl ovšem zaznamenán i přímý cytopatický účinek viru na rozličné renální buňky, a proto lze předpokládat intracelulární invazi viru do buněk tubulů, intersticia nebo glomerulů. Koronavirus vstupuje do buněk receptory pro angiotenzin II konvertující enzym (ACE2), které jsou hojně přítomny v renálních buňkách. Dále je AKI u covidu-19 významně spojeno s vyšší úmrtností a nemocností, a představuje tak i nepřímý indikátor pro horší prognózu nemocných s infekcí koronavirem.

      Ačkoliv plicní tkáň představuje hlavní orgánovou manifestaci u covidu-19, dochází k postižení i dalších orgánů, především gastrointestinálního traktu, ledvin a nervového systému, obvykle však pod obrazem mírné klinické manifestace. Po infekci plic se virus může dostat do krve, hromadit se v ledvinách a způsobit poškození renálních buněk. RNA viru SARS-CoV-2 byla detekována metodou PCR v plazmě u 15 % pacientů (1). Uvádí se, že u 6,7 % pacientů s onemocněním SARS se vyvinulo akutní poškození ledvin a mortalita u pacientů s AKI dosahovala 92 % (2). Postižení více orgánových systémů však někdy může přinášet ošetřujícím lékařům problémy rozlišit, které postižení je kauzální a které doprovodné. Významnou roli zde hraje časná laboratorní diagnostika (3).

      Pokud jde o postižení ledvin u covidu-19, recentně publikované informace ukazují, že poruchy funkce ledvin jsou u pacientů s potvrzenou infekcí běžné (1,4). Li a spol. (5) provedli studii zaměřenou na funkci ledvin u 59 pacientů infikovaných covidem-19, z nichž 28 bylo vedeno jako pacienti s těžkým průběhem onemocnění včetně tří úmrtí. Autoři studie uváděli proteinurii u 63 % pacientů. Kromě toho byly u 19 % pacientů zjištěny zvýšené koncentrace kreatininu v séru (s kreat) a u 27 % i močoviny. Dále u 27 pacientů provedli i CT ledvin, která prokázala zánět či edém renálního parenchymu (ten byl přítomen ve všech případech). Podobně i vyšetření provedená u 710 covid-19 pozitivních pacientů léčených v univerzitní nemocnici ve Wu-chanu prokázala přítomnost proteinurie u 44 % a mikrohematurie u 27 % pacientů (1). Zvýšená hodnota s kreat byla u 15,5 % pacientů a močoviny u 14 %. Dále bylo zjištěno AKI u 5,1 % infikovaných.

      Jako možný mechanismus, který vedl k rozvoji poruchy funkce ledvin při covidu-19, byla udávána dehydratace, jež mohla být způsobena horečkou nebo sníženým příjmem tekutin u starých osob. Dehydratace vedla ke snížení glomerulární filtrace a následnému vývoji AKI. Pokud zhoršená perfuze ledvin přetrvávala, či dokonce došlo k rozvoji šokového stavu, mohlo dojít ke vzniku akutní tubulární nekrózy se všemi důsledky. Další předpokládané mechanismy zahrnovaly poškození ledvin při sepsi u covidu-19, která vedla ke vzniku syndromu cytokinové bouře. Byly zvažovány i další možnosti poškození renálního parenchymu, např. při vzniku rhabdomyolýzy či při rozvoji hypoxie.

      Kromě výše uvedeného je zvažována i možná přímá cytotoxická invaze viru do buněk tubulů, intersticia nebo glomerulů. Nedávno publikované studie (6,7) ukázaly, že koronavirus vstupuje do buněk přes receptory pro ACE2, které se hojně nacházejí v ledvinách. Důležitá je i skutečnost, že přítomnost ACE2 v ledvinách, ale i v různých částech gastrointestinálního traktu, jako je duodenum a tenké střevo, je téměř 100krát vyšší než v plicním traktu. Všechny tyto nálezy dobře vysvětlují, proč jsou buňky ledvin cílem pro SARS-CoV-2. Na druhou stranu v minulosti uváděná glomerulopatie indukovaná virem zjišťovaná u koronavirových infekcí byla poměrně málo častá (7,8).

      Byly zvažovány i další možné mechanismy vedoucí k selhání ledvin, např. nadměrné používání nesteroidních antiflogistik (NSA), rozvoj dekompenzace diabetu nebo arteriální hypertenze.

      Zajímavou otázkou je i problematika průběhu covidu-19, resp. rizika úmrtí, u pacientů se známkami postižení ledvin, čemuž se věnovali autoři recentně publikované studie (9). V souboru 701 pacientů hospitalizovaných ve Wu-chanu (1) jich 113 (16 %) zemřelo. Incidence AKI byla signifikantně vyšší u nemocných se vstupně vyšší vs. normální hodnotou s kreat (12 % vs. 4 %). V analýze 113 zemřelých medián hospitalizace činil šest dnů a incidence úmrtí byla signifikantně vyšší u pacientů se vstupně vyšší vs. normální hodnotou s kreat (34 % vs. 13 %). Mezi stupni AKI a úmrtím existoval vztah závislý na závažnosti onemocnění, s rizikem úmrtí přibližně čtyřkrát vyšším u AKI ve stadiu 3. Data této studie však pocházela z jednoho centra, a proto nemohou být zevšeobecněna. Autoři studie uzavírali, že jako nezávislé rizikové faktory úmrtí po adjustaci na věk, pohlaví, závažnost choroby, přidružená onemocnění a počet leukocytů v krevním obraze byly identifikovány zvýšená vstupní hodnota s kreat a močoviny, stupeň AKI, závažnost proteinurie a závažnost mikrohematurie. Z výsledků studie vyplývá, že včasná identifikace rizikových osob, kroky k zajištění vhodné léčby a eliminace potenciálních nefrotoxinů mohou přispět ke zlepšení prognózy pacientů s covidem-19.

      Lze shrnout, že poruchy renální funkce u covidu-19 („coronavirus nephropathy“) mají komplexní etiologii. Podobně komplexní by měla být i léčba a zvláštní pozornost by měla být věnována kontrole klasických rizikových faktorů poškození ledvin. Nicméně akutní poškození ledvin u covidu-19 je silně spojeno s vyšší úmrtností a morbiditou nemocných, a je tak i nepřímo indikátorem rizika horšího průběhu nemoci či úmrtí u této infekce.

Odkazy

1. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497–506.
2. Chu KH, Tsang WK, Tang CS, et al. Acute renal impairment in coronavirus associated severe acute respiratory syndrome. Kidney Int 2005;67:698–705.
3. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019 nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res 2020;7:4. doi: 10.1186/ s40779 020 0233 6.
4. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003;361:1767–1772.
5. Li Z, Wu M, Yao J, et al. Caution on Kidney Dysfunctions of 2019 nCoV Patients. medRxiv preprint. doi: 10.1101/2020.02.08.20021212
6. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Angiotensin converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature 2003;426:450–454.
7. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol 2004;203:631–637.
8. Menachery VD, Yount BL Jr, Debbink K, et al. Corrigendum: A SARS like cluster of circulating bat coronaviruses shows potential for human emergence. Nat Med 2016;22:446.
9. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. Kidney disease is associated with in hospital death of patients with COVID 19. Kidney Int 2020; in press; https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.005.
10. Postižení ledvin u onemocnění COVID 19. In: Postgraduální nefrologie 2020;18(2):1-20.