Úvodní stránka

Postižení nervového systému u covidu-19

P. Chalupa, H. Rozsypal, 27. 5. 2020

      První informace, týkající se postižení nervového systému u covidu-19, publikovali čínští autoři ze 3 středisek zvláštní péče pro covid-19 z Fakultní nemocnice Huazhong University of Science and Technology ve Wu-chanu, po vyhodnocení souboru 214 po sobě přijatých pacientů k hospitalizaci s laboratorně potvrzeným onemocněním covid-19 (metodou RT-PCR) a léčených od 16. 1. do 19. 2. 2020 v retrospektivní studii (1). V této studii autoři uvádí charakteristické neurologické projevy infekce SARS-CoV-2 u 78 pacientů (36,4 %) ze souboru 214 pacientů s potvrzenou diagnózou covidu-19.

      Z neurologických projevů autoři popsali: projevy centrálního nervového systému (CNS) - závratě, bolesti hlavy, poruchy vědomí, akutní cerebrovaskulární onemocnění, ataxie a epileptický záchvat, projevy periferního nervového systému (PNS) - poškození chuti, čichu, zraku, a neuralgie a dále projevy poškození kosterního svalu. U poruchy vědomí rozlišovali - somnolenci, stupor a kóma a u kvalitativní poruchy vědomí - zmatenost a delirium. U akutního cerebrovaskulárního onemocnění diagnostikovali ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP) a mozkové krvácení na základě klinické symptomatologie a CT hlavy. Postižení kosterních svalů bylo definováno jako stav, kdy pacient měl bolesti kosterních svalů a zvýšenou hodnotou kreatinkinázy v séru vyšší než 200 U/l.

      Průměrný věk 214 hospitalizovaných pacientů s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 byl 52,7 let a v prezentovaném souboru bylo 87 mužů (40,7 %) a 127 žen (59,3 %). 88 pacientů (41,1 %) mělo těžkou (severe) infekci a 126 (58,9 %) nonsevere infekci, což bylo hodnoceno dle jejich respiračního stavu. Z 214 pacientů mělo 83 (38,8 %) alespoň jedno z těchto základních onemocnění: hypertenzi 51 (23,8 %), diabetes mellitus 30 (14,0 %), srdeční nebo cerebrovaskulární onemocnění 15 (7,0 %), malignitu 13 (6,1 %) a chronické postižení ledvin 6 (2,8 %). Nejčastějšími příznaky při nástupu onemocnění byla horečka u 132 (61,7 %), kašel u 107 (50,0 %) a anorexie u 68 (31,8 %). 78 pacientů (36,4 %) mělo projevy postižení nervového systému: CNS u 53 (24,8 %), PNS u 19 (8,9 %) a postižení kosterních svalů bylo u 23 (10,7 %) nemocných. U pacientů s postižením CNS byly nejčastější závratě u 36 (16,8 %), bolesti hlavy u 28 (13,1 %) a porucha vědomí u 16 (7,5 %). U pacientů s příznaky PNS byly nejčastější poruchy chuti u 12 (5,6 %), čichu u 11 (5,1 %), vidění u 3 (1,4 %) a neuralgie u 5 (2,3 %).

      88 pacientů s těžkou (severe) infekcí byli významně starší (průměrný věk 58,2 let) oproti průměrnému věku 48,9 let u 126 pacientů s nonsevere infekcí (P<0,001) a také pacienti se severe infekcí měli častěji další základní onemocnění – u 42 (47,7 %) oproti 41 (32,5 %) - (P?= 0,03). Byla to nejčastěji hypertenze 32 (36,4 %) oproti 19 (15,1 %) - (P<0,001), a měli i méně typických příznaků charakteristických pro covid-19, jako je horečka 40 (45,5 %) oproti 92 (73 %) - (P<0,001) a suchý kašel 30 (34,1 %) oproti 77 (61,7 %) - (P<0,001). Projevy postižení nervového systému byly signifikantně častější u závažně probíhajících infekcí ve srovnání s infekcemi typu nonsevere = 40 (45,5 %) oproti 38 (30,2 %) – (P=0,02). Jednalo se o akutní cerebrovaskulární onemocnění u 5 (5,7 %); z nichž u 4 pacientů byla diagnostikována ischemická CMP a u jednoho mozkové krvácení, který zemřel později na respirační selhání, oproti jednomu (0,8 %) ze souboru pacientů s nonsevere infekcí. U pacientů s těžkou infekcí měl 1 pacient epileptický záchvat charakterizovaný náhlým nástupem záškubů končetin, pěnou v ústech a ztrátou vědomí, které trvalo 3 minuty. Ve výše uvedených výsledcích byla za statisticky významnou považována hodnota P<0,05.

      Kromě cerebrovaskulárního onemocnění a poruchy vědomí se většina neurologických projevů objevila brzy na počátku onemocnění. Ze 6 pacientů s akutním cerebrovaskulárním onemocněním se dva dostavili na pohotovostní oddělení kvůli náhlému nástupu hemiplegie, ale bez typických příznaků (horečka, kašel, anorexie a průjem) pro covid-19. Jejich plicní léze na CT a pozitivní detekce nukleové kyseliny SARS-CoV-2 byly prokázány až v pozdějším stadiu. Někteří pacienti s horečkou a bolestmi hlavy byli přijati na oddělení neurologie poté, když byl původně vyloučen covid-19 rutinními krevními testy a screeningovým plicním CT, ale o několik dní později však již tito nemocní měli typické příznaky pro covid-19 (kašel, bolest v krku, nižší počet lymfocytů a nález na CT plic) a diagnóza covidu-19 byla potvrzena pozitivním testem PCR a poté byli transferováni a izolováni.

      U pacientů se severe infekcí bylo také častější poškození kosterních svalů u 17 (19,3 %) oproti 6 (4.8 %) s nonsevere infekcí - (P<0,001), dále měli nižší počet lymfocytů a známky závažnějšího poškození jater (vyšší hodnoty LDH, ALT a AST) včetně známek poškození ledvin (zvýšené hodnoty kreatininu v séru).

      Jedná se o první informaci o neurologických projevech hospitalizovaných pacientů s covidem-19. K 19. 2. 2020 z 214 pacientů zahrnutých do této studie mělo 88 (41,1 %) závažnou (severe) infekci a 126 (58,9 %) nonsevere infekci. Z 214 pacientů mělo 78 (36,4 %) různé neurologické projevy, týkající se CNS, PNS a kosterních svalů. Pacienti se závažnou infekcí ve srovnání s pacienty s nonsevere infekcí byli starší a měli častěji hypertenzi, ale měli méně typických příznaků, jako je horečka a kašel. U pacientů se závažnou infekcí ve srovnání s pacienty s nonsevere infekcí se častěji rozvinuly neurologické projevy, zejména akutní cerebrovaskulární onemocnění, poruchy vědomí a poškození kosterních svalů. Většina neurologických projevů se objevila brzy na začátku onemocnění. Někteří pacienti s covidem-19 bez typických příznaků (horečka, kašel, anorexie a průjem) přišli k hospitalizaci pouze s neurologickými obtížemi. Během epidemického období covidu-19 by lékaři proto měli u pacientů s výše uvedenými neurologickými projevy na infekci SARS-CoV-2 myslet a zahrnout ji do své diferenciálně diagnostické rozvahy, aby se zabránilo opožděné nebo nesprávně stanovené diagnóze včetně následných protiepidemických opatření.

      V lednu 2020 byl ACE2 identifikován jako funkční receptor pro SARS-CoV-2, který je přítomen v řadě lidských orgánů, včetně nervového systému a kosterních svalů. Výsledky pitev pacientů s covidem-19 ukázaly, že mozková tkáň byla hyperemická a edematózní a byla prokázána degenerace některých neuronů. Neurologické poškození bylo potvrzeno také při infekci SARS-CoV a MERS-CoV. Nukleová kyselina SARS-CoV byla detekována v mozkomíšním moku těchto pacientů a také v mozkové tkáni při pitvě.

      V této studii byly symptomy CNS hlavní formou neurologického poškození u pacientů s covidem-19. Stejně jako u jiných respiračních virů může SARS-COV-2 vstoupit do CNS hematogenní nebo retrográdní neuronální cestou. Tomuto tvrzení podporuje skutečnost, že někteří pacienti v této studii měli poruchu čichu. Autoři také zjistili, že počet lymfocytů byl nižší u pacientů s příznaky CNS než bez příznaků CNS. Tento jev může svědčit o imunosupresi u pacientů s covidem-19 se symptomy CNS, zejména v podskupině těžkých infekcí. Kromě toho bylo zjištěno, že pacienti s těžkou infekcí měli vyšší hladiny D-dimerů, než pacienti s nonsevere infekcí, což může být důvodem, proč u pacientů se závažně probíhající infekcí dojde častěji k cerebrovaskulárnímu postižení.

      V souladu s předchozími studiemi byly i v této studii také časté svalové příznaky při postižení kosterního svalu, což potvrzují zvýšené hodnoty kreatinkinázy v séru. Autoři zjistili, že pacienti se svalovými příznaky měli vyšší hodnoty kreatinkinázy a LDH, než pacienti bez svalových příznaků. Kromě toho byly hodnoty kreatinkinázy a LDH u pacientů se závažnou infekcí mnohem vyšší než u pacientů s nonsevere infekcí. Toto může být spojeno s ACE2 receptory v kosterním svalu, ale vyžaduje to další studium, neboť roli mohou hrát i nepříznivě působící imunitní reakce zprostředkované infekcí, která vede k postižení nervového systému. Poškození kosterních svalů mohou být i v důsledku významně zvýšených prozánětlivých cytokinů v séru.

      Závěrem lze konstatovat, že SARS-CoV-2 může infikovat nervový systém a kosterní sval, jakož i dýchací cesty. U osob se závažnou infekcí je neurologické postižení častější a zahrnuje akutní cerebrovaskulární onemocnění, poruchu vědomí a poškození kosterních svalů. Tato studie nabízí důležité nové klinické informace o covidu-19, které mohou klinickým lékařům pomoci zvýšit povědomí o těchto jeho možných neurologických projevech. Během epidemického období covidu-19 by lékaři měli u pacientů s neurologickými projevy, které mohou u covidu-19 být přítomny, na tuto skutečnost v rámci své diferenciálně diagnostické rozvahy myslet, aby se tak zabránilo opožděné, případně chybně stanovené diagnóze a tím i následné léčbě včetně protiepidemických opatření, aby se zabránilo dalšímu šíření infekce.

Literatura

  1. Mao L, Jin H, Wang M et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurology Published online April 10, 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127

 

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 27. 5. 2020