Ventilační režim APRV, změna prognózy pro ventilované pacienty s covidem-19?

H. Bartoš, 10. 2. 2021

      Na základě našich zkušeností s použitím ventilačního režimu APRV (Airway pressure release ventilation) u pacientů s kritickým průběhem nemoci covid-19 si dovolujeme poukázat na možnou prospěšnost tohoto režimu ventilace. Ventilaci pacientů s covidem-19 se věnujeme od března 2020, ale teprve s použitím režimu APRV zaznamenáváme nižší potřebu pronace a zároveň větší počet úspěšných extubací. Přestože randomizovaná a kontrolovaná data umožňující jednoznačné doporučení tohoto ventilačního režimu u covidu-19 doposud chybí, naše klinická zkušenost nám umožňuje doporučit minimálně jeho vyzkoušení.

      Režim APRV byl poprvé popsán v roce 1987, nejde tedy o žhavou novinku. V současné době jsou tímto nastavením vybaveny všechny běžně používané ventilátory.

      První pohled na pacienta ventilovaného v režimu APRV může být pro lékaře zvyklého na konvenční ventilační strategii poněkud znepokojivý. V podstatě jde o tlakově řízenou ventilaci s obráceným poměrem inspiria a expiria s aplikací kontinuálního a poměrně vysokého pozitivního přetlaku v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure = CPAP). Expirium je zkráceno na úplné minimum nutné pro výměnu dýchacích plynů, tento krátký čas zároveň neumožňuje kolaps ventilovaných alveolů (derecruitment). Indikací pro použití tohoto ventilačního režimu je především ARDS (acute respiratory distress syndrome) a ALI (acute lung injury). Ventilační režim APRV by měl být použit co nejdříve po intubaci pro ARDS, ne až při selhání běžných ventilačních metod. Zvýšené opatrnosti je třeba u pacientů s těžšími formami CHOPN a astma bronchiale, vzhledem k vyššímu riziku hyperkapnie.

      V čem tedy tkví přednosti tohoto režimu oproti konvenčním ventilačním režimům? Doposud dostupné studie prokázaly vliv APRV na snížení počtu dní umělé plicní ventilace a délku pobytu na JIP, efekt na mortalitu nedosahoval statistické významnosti. Předpokládá se, že hlavní výhodou je omezení střižných sil během ventilace, které mechanicky dále poškozují již primárně zdevastovaný plicní parenchym. Další výhodou je, že u tohoto režimu je žádoucí spontánní dechová aktivita pacienta, tím pádem pacient vyžaduje podstatně nižší dávky analgosedace a myorelaxace. Tím se výrazně snižuje dopad nežádoucích účinků spojených s jejich užíváním. Další výhodou je vyšší podíl provzdušněných alveolů (vyšší recruitment), zlepšení oxygenace a tím pádem možnost časně snižovat frakci kyslíku.

      Dobrý návod ohledně nastavení režimu APRV lze najít například zde: https://emcrit.org/ibcc/covid-aprv/

MUDr. Hynek Bartoš, MUDr. Miroslav Jiránek, MUDr. Vojtěch Balatka, MUDr. Pavel Oravec
Infekční JIP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Zdroje

1. Joseph DK, Baltazar GA, Jacquez R, et al. A pilot study of patients with COVID–19-related respiratory failure utilizing airway pressure release ventilation (APRV). Innov Surg Interv Med. 2021; 1:3–8. DOI: 10.36401/ISIM-20-03.3
2. Zhou Y, Jin X, Lv Y, et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017 Nov;43(11):1648-1659. doi: 10.1007/s00134-017-4912-z. Epub 2017 Sep 22. PMID: 28936695; PMCID: PMC5633625.
3. Navas-Blanco JR, Dudaryk R; Management of Respiratory Distress Syndrome due to COVID-19 infection. BMC Anesthesiol. 2020; 20: 177. Published online 2020 Jul 20. doi: 10.1186/s12871-020-01095-7
4. Yoshida T, Rinka H, Kaji A, et al. The impact of spontaneous ventilation on distribution of lung aeration in patients with acute respiratory distress syndrome: airway pressure release ventilation versus pressure support ventilation. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1892-900. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181bbd918. PMID: 19923518.
5. Daoud G, Farag L, Chatburn R; Airway Pressure Release Ventilation: What Do We Know. Respiratory Care Feb 2012; 57 (2) 282-292; doi: 10.4187/respcare.01238