Covid-19: diagnostika a léčba mimo nemocnice

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, 11. 3. 2021

Covid-19 je akutní infekční onemocnění s převažujícím postižením respiračního traktu vyvolané virem SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).

Epidemiologie

Zdrojem nákazy je infikovaný člověk s příznaky covidu-19 i bez příznaků onemocnění.
Přenos se děje vzdušnou cestou kapénkami a aerosolem, zejména při kašli, kýchání, řeči a zpěvu, převážně do vzdálenosti 2 metrů.
Zanesení nákazy do očí, nosu či úst rukama je možné, ale nákaza z kontaminovaných předmětů v prostředí se považuje za málo významnou.

Klinické projevy covidu-19

Inkubační doba je 2-14 dní, nejčastěji 4-6 dní.
Asymptomatická infekce: významná část infikovaných (asi 35-55 %) nemá žádné projevy onemocnění.
Respirační infekce s postižením horních a/nebo dolních cest dýchacích zahrnuje:
- suchý dráždivý kašel (50 %)
- dušnost (28 %)
- bolest/škrábání v krku (20 %)
- rýma (6 %).
Celkové a jiné příznaky:
- horečka (43 %)
- únava, malátnost
- bolesti svalů (36 %)
- bolesti hlavy (34 %)
- průjem (19 %)
- nechutenství, nauzea a zvracení (11 %)
- ztráta čichu a/nebo chuti - anosmie, dysgeusie (8 %).

Klinické projevy ve stáří mohou být nenápadné, někdy jde o nespecifické zhoršení stavu s apatií a zmateností, závratěmi či dehydratací.

S narůstajícím počtem nemocných přibývají doklady o možném postižení dalších orgánů: myokarditida či jiná poškození srdce a cév (někdy s arytmií či známkami srdeční slabosti), akutní poškození ledvin (vstupně také při dehydrataci), neurologické manifestace (s projevy encefalitidy či encefalopatie), významný je hyperkoagulační stav se vznikem trombóz a rizikem plicní embolie.

Průběh onemocnění

Většina infekcí probíhá mírně a nekomplikovaně. Horečky mohou trvat dlouho (i 7-10 dnů) a jsou mnohdy vyčerpávající. Nemocniční léčbu s oxygenoterapií potřebuje 5-6 % osob. Na lůžkách intenzivní péče musí být umístěna asi 1,2 % infikovaných, důvodem je progredující dušnost s hypoxémií, tachypnoe, tachykardie, hypotenze, oligurie či porucha vědomí při oboustranné pneumonii, akutním syndromu dechové tísně (ARDS), sepsi, multiorgánovém selhání. Smrtnost (letalita) je v České republice okolo 1,7 % osob s prokázanou infekcí.

Rizikové faktory závažnějšího průběhu a smrti: zásadní je vztah k věku, do 39 let věku zemře 0,1 % pacientů, ve věku 40-49 let 0,4 %, 50-59 let 0,9 %, 60-69 let 2,4 %, 70-79 let 10,2 %, nad 80 let 29,8 % pacientů bez jiných rizikových faktorů. Těmi hlavními jsou:

diabetes mellitus
obezita s BMI nad 30
arteriální hypertenze
CHOPN a jiná chronická plicní onemocnění, nervosvalové postižení ovlivňující dýchání
těžká orgánová dysfunkce kardiální, hepatální (cirhóza) nebo renální
závažný imunodeficit, imunosupresivní léčba, probíhající onkologická léčba

Po vyslovení podezření na covid-19 nebo po průkazu onemocnění musí být posouzena potřebnost hospitalizace; rozvahu je třeba opakovat při změnách stavu nemocného. Důvodem k nemocniční léčbě jsou zejména:

dušnost
zchvácenost
dehydratace a neschopnost orálního příjmu tekutin
porucha vědomí
horečka nad 38,3 °C nereagující dostatečně na antipyretika
hypoxémie: S_pO₂ <93 % na vzduchu
počet dechů nad 25/min (u dětí do 2 měsíců >60/min, 2-11 měsíců >50/min, 1-5 let >40/min)
puls nad 125/min
vyšší zánětlivé markery: CRP >100 mg/l

U některých pacientů s mírnými potížemi může dojít zhruba po týdnu k prudkému zhoršení stavu s respiračním selháním.

Při rozhodnutí o ambulantní léčbě je nutné posoudit také možnost izolačních opatření v místě bydliště a schopnost včas zareagovat na případné zhoršení stavu, pak lze doporučit:

izolaci pacienta - pobyt v samostatném pokoji, konzumace stravy odděleně od ostatních, omezení kontaktů s ostatními členy domácnosti na minimum, používání roušek či lépe respirátorů, časté mytí a dezinfekce rukou;
běžnou symptomatickou samoléčbu;
telefonický kontakt s ošetřujícím lékařem k posouzení známek zhoršení stavu (zvláště u rizikových osob) a indikace klinického vyšetření či hospitalizace. Nemocným s vysokým rizikem komplikací je vhodné poskytnout či doporučit pulsní oxymetr k selfmonitoringu.

Rekonvalescence po onemocnění covidem-19 se středně závažným a těžkým průběhem bývá delší než u jiných respiračních infekcí. Pacienty obtěžuje pokašlávání, dušnost, nižší výkonnost, bolesti svalů, kloubů, hlavy a na prsou. Na chronickou únavu si stěžují více ženy a osoby s předchozím sklonem k depresi či úzkosti. Četné potíže mohou být důsledkem déle trvající intenzivní péče. Trvalé následky způsobuje pozánětlivá fibrotizace plic. Při následné péči o pacienty po covidu-19 se postupuje dle stanoviska SIL „Následná péče o pacienty s covidem-19“.

Laboratorní a zobrazovací metody

Přímý průkaz SARS-CoV-2 metodou PCR

Jde o základní a nenahraditelný diagnostický test. Má vysokou specifitu: pozitivní výsledek testu potvrzuje, že došlo k infekci virem SARS-CoV-2. Negativní PCR test infekci zcela nevylučuje – při trvajícím podezření je vhodné odběr v odstupu 2–5 dnů opakovat. Izolační opatření se v takovém případě dodržují do výsledků druhého testu.

Přímý průkaz SARS-CoV-2 antigenním testem

Rychlotesty k přímému průkazu antigenu mají nižší senzitivitu i specificitu než PCR (podobně jako u chřipky). Jejich výhodou je nízká cena a rychlost provedení bez potřeby transportu vzorku do laboratoře. Hodnocení výsledku:

pozitivní test u pacienta s příznaky covidu-19 potvrzuje diagnózu, svědčí pro větší množství viru ve vyšetřovaném vzorku a vyšší aktuální nakažlivost testované osoby
pozitivní test u asymptomatického pacienta je třeba ověřit PCR testem
negativní test infekci nevylučuje, v případě trvajícího podezření se doplní vyšetření citlivější metodou PCR.

Vzorky pro přímý průkaz viru (metodou PCR i průkazem antigenu) se získávají z horních cest dýchacích hlubokým výtěrem z nosohltanu (tedy přes nosní dutinu). Výtěr ze zadní části orofaryngu (tedy ústy a bez dotyku mandlí) se považuje za méně výhodný. Zásadní je dobrá technika odběru: štětička se zasune do nosní dírky rovnoběžně s patrem do hloubky odpovídající vzdálenosti od nosního vchodu do úrovně vchodu do ucha, několik vteřin se ponechá na místě k nasátí sekretu a pomalu se vytahuje za současného otáčení. U symptomatických pacientů je možné použít také vzorek z přední části nosu, což je příjemnější a umožňuje samoodběr testovanou osobou. Registrované a validované jsou také PCR a antigenní testy s použitím slin.

K výtěru se používají štětičky na plastové tyčince s jemným kartáčkem ze syntetického materiálu; nelze použít špejli ze dřeva ani vatu, které stejně jako přítomnost calcium alginatu inhibují PCR reakci. Vzorek se po odebrání skladuje při teplotě 2-8 °C (nejdéle 72 hodin) a transportuje co nejdříve do laboratoře.

Stanovení protilátek IgA/IgM/IgG

Sérologické vyšetření se u respiračních infekcí včetně covidu-19 běžně neprovádí, protože se nehodí k průkazu akutní infekce. Protilátky se objevují až za 7-14 dnů od počátku příznaků. Osoby s asymptomatickou infekcí či s mírnými příznaky je nemusí vytvořit vůbec. Maximální hladiny protilátek IgA a IgM jsou zjišťovány ve 2.-3. týdnu, v 6.-7. týdnu obvykle vymizí. IgG protilátky dosahují vrcholu ve 3.–6. týdnu. Stanovení neutralizačních protilátek je potřebné k výběru potenciálních dárců rekonvalescentní plasmy. Pozn.: vyšetření protilátek proti SARS-CoV-2 hradí zdravotní pojišťovny pouze z indikace infektologa, imunologa a hematologa.

Vyšetření na ostatní možné původce respiračních infekcí:

chřipka A, B a RSV (metodou PCR, případně antigenním rychlotestem)
pneumokokový antigen v moči
legionelový antigen v moči.

Průkaz některé z těchto infekcí nevylučuje covid-19, protože duální infekce se SARS-CoV-2 jsou možné.

Ostatní laboratorní nálezy

C-reaktivní protein (CRP) bývá výrazně vyšší než u jiných virových respiračních infekcí; stovkové hodnoty s jen mírnou elevací prokalcitoninu tak nemusejí být u covidu-19 pneumonie známkou bakteriální superinfekce;
může být leukocytóza i leukopenie; lymfopenie je častá a hodnota pod 0,8.10⁹/l se považuje za negativní prognostický faktor;
vzestup D-dimerů představuje negativní prognostický faktor a možný indikátor trombózy a embolie;
zvýšené hodnoty urey a kreatininu mohou být známkou počínající renální insuficience, často při dehydrataci; nevýznamné jsou mírné elevace ALT, AST, LDH, CK, troponinů.

Zobrazovací metody

Základním vyšetřením je rentgen plic. Prostý skiagram může být normální na počátku onemocnění a u mírných forem. Jindy naopak překvapí nález oboustranných plicních infiltrátů typických pro virovou pneumonii u osob s minimálními příznaky. Konzolidace a denzity mléčného skla se pozorují v obou plicních křídlech spíše na periferii a bazálně, s pozvolnou progresí a maximem 10-12 dnů od počátku příznaků. Naopak rozsáhlejší jednostranný infiltrát svědčí spíše proti diagnóze covid-19. Skiagram je potřebný také k diagnóze komplikací – např. fluidothoraxu, pneumothoraxu, superinfekce. CT plic poskytuje lepší zobrazení, ale používá se zejména s angiografií při podezření na plicní embolii.

Farmakoterapie covidu-19

Asymptomatickým osobám s prokázanou infekcí SARS-CoV-2 se nepodává léčba žádná.

Symptomatická terapie

U nemocných s projevy covidu-19 je základem terapie symptomů podle jejich tíže:

antipyretika se podávají při teplotě nad 38 °C, v dostatečné dávce, často se střídáním přípravků v průběhu dne a vždy s respektováním kontraindikací:
- paracetamol; u dospělého pacienta 500-1000 mg v intervalu 4-6 hodin, s maximální denní dávkou 4 g. U dětí jednotlivá dávka 10-15 mg/kg s denním maximem 60 mg/kg; pacienta je třeba upozornit na obsah paracetamolu v kombinovaných přípravcích
- ibuprofen; u dospělých osob v dávce 400 mg v intervalu 6-8 hodin, s maximální denní dávkou 1200 mg. U dětí jednotlivá dávka 5-10 mg/kg, maximální denní dávka nemá přesáhnout 40 mg/kg
- metamizol; v dávce 500 mg 3-4krát denně, nejvýše 4 g denně, u dětí 8-16 mg/kg a dávku
- kyselina acetylosalicylová; u dospělých dávka 500-1000 mg v intervalu 4-8 hodin, nejvýše 4 g denně. Má také účinky protizánětlivé a protisrážlivé
antitusika v dostatečné dávce: codein (15-30 mg 3-4krát denně, nejvýše 120 mg za den), dextromethorfan, butamirát, dropropizin, levodropropizin; v případě potřeby v kombinaci s expektorancii
mukolytika: acetylcystein, erdostein, ambroxol
bronchodilatancia: salbutamol a další rychle působící bronchodilatancia v ručním inhalátoru případně přes spacer
inhalace pouze v případě nutnosti a při nedostatečném účinku bronchodilatační či expektorační léčby v orální formě, resp. ve spreji
dekongesční a jiná nosní léčiva k lokální aplikaci: oxymetazolin, xylometazolin, nafazolin, tramazolin, fenylefrin
analgetika: výše uvedená antipyretika mají i analgetický účinek, lze je kombinovat např. s tramadolem či codeinem
oxygenoterapie je indikována při S_pO₂ <93 %, s cílovou hodnotou v rozmezí 93-97 %. U pacientů s chronickou respirační insuficiencí jsou práh pro zahájení oxygenoterapie i cílové rozmezí nižší
adekvátní hydratace s cílem vyrovnané tekutinové bilance, dostatečná výživa
zvlhčené prostředí
polohování: vyvarovat se dlouhého ležení v poloze na zádech.

Specifická terapie

antivirotika pro ambulantní léčbu nejsou k dispozici
kortikoidy se v ambulantní léčbě obvykle nepoužívají; dexamethason je indikován pouze u nemocných vyžadujících oxygenoterapii. Prednison užívají někteří pacienti až po dobu 3 měsíců po hospitalizaci pro covid-19 se závažným postižením plic k prevenci pozánětlivé fibrotizace plic
antibiotika se nepoužívají, protože bakteriální superinfekce v prvních 7-10 dnech nebývá. Důvodem k nasazení nejsou ani středně zvýšené hodnoty CRP, které jsou u covidu-19 běžné
antikoagulační léčba se při ambulantní léčbě covidu-19 nepoužívá
monoklonální protilátky: bamlanivimab, etesevimab, casirivimab a imdevimab jsou humánní neutralizační monoklonální protilátky, které se váží na spike protein SARS-CoV-2. Brání tak vazbě viru na receptor ACE-2 a vstupu viru do hostitelské buňky. Samostatně nebo v kombinaci jsou zkoumány v probíhajících klinických studiích. Průběžné výsledky svědčí pro použití k prevenci přechodu covidu-19 do onemocnění se závažným průběhem, potřebou hospitalizace a rizikem úmrtí u osob, u kterých je riziko progrese vysoké, dle aktuálního rozhodnutí MZ v těchto stavech:
- nervosvalová onemocnění s intermitentní nebo trvalou přístrojovou podporou ventilace.
Aplikují se do 3 dnů od pozitivního PCR testu a do 7 dnů od počátku příznaků u rizikových osob s lehkým covidem-19, kteří dosud nevyžadují hospitalizaci pro covid-19 ani léčbu kyslíkem. Bamlanivimab je t.č. dostupný jako neregistrovaný monokomponentní přípravek pro infuzní podání v dávce 700 mg. REGN-COV2 (casirivimab + imdemivab) se podává také jednorázově.

Chronická farmakoterapie u pacientů s covidem-19

V chronické terapii ACE inhibitory, blokátory angiotenzinových receptorů nebo statiny je možno pokračovat, není-li indikace k jejímu přerušení z jiných příčin než covid-19.
Chronicky podávaná nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy, antiagregační či antikoagulační léčba se nevysazují.

Epidemiologická opatření

Izolace

Základním protiepidemickým opatřením je nařízení IZOLACE pacienta v minimální délce 14 dnů od průkazu přítomnosti viru SARS-CoV-2
- metodou PCR nebo
- antigenním testem u osob, které zároveň vykazují příznaky onemocnění covid-19.
Ukončení izolace osoby s prokázanou infekcí SARS-CoV-2: Pacient může být prohlášen za neinfekčního, pokud splňuje současně tato kritéria:
- 14 dnů od prvního pozitivního testu
- 3 dny od vymizení příznaků: afebrilní bez užívání antipyretik, absence či výrazné zlepšení rýmy, kašle, dušnosti či zažívacích obtíží
Kontrolní PCR test se neprovádí – pozitivita přetrvává i řadu týdnů a není dokladem trvající nakažlivosti.

Karanténa

KARANTÉNA po úzkém kontaktu s infikovanou osobou trvá nejméně 14 dnů. Dle výsledku PCR testu provedeného 5.–7. den (nejpozději do 10. dne) od posledního kontaktu:
- test negativní – karanténa se ukončí 14. den od posledního kontaktu
- test negativní – u osoby sdílející společnou domácnost s pozitivně testovanou osobou, kdy ve společné domácnosti nelze pozitivně testovanou osobu izolovat v samostatném prostoru nebo nelze dodržet rozestup nejméně 2 metry nebo dochází k fyzickému kontaktu, se karanténa ukončuje nejdříve 21 dní ode dne, kdy byl proveden pozitivní osobě odběr prokazující přítomnost viru SARS-CoV-2
- pokud se výjimečně nepodaří provést PCR test v průběhu 10 dnů od posledního kontaktu s pozitivně testovanou osobou, karanténní opatření asymptomatických osob se ukončí bez provedení testu za 14 dnů od posledního kontaktu
- test pozitivní – izolace
- v případě rozvoje klinických příznaků covidu-19 se provede neprodleně PCR test.
Karanténa se nenařídí osobám, které
- prodělaly laboratorně potvrzené onemocnění covid-19, uplynula u nich doba povinné izolace, nejeví příznaky covidu-19 a od prvního pozitivního testu neuplynulo více než 90 dní
- mají vystavený certifikát Ministerstva zdravotnictví ČR o provedeném očkování proti covidu-19 a od aplikace druhé dávky uplynulo nejméně 14 dnů. Pokud se u takové osoby vyskytnou příznaky covidu-19 ve 14 dnech od posledního úzkého kontaktu s pozitivně testovanou osobou, podstoupí PCR test na přítomnost SARS-CoV-2 a v případě pozitivity se nařídí izolace.

Zásady pro poskytování distanční péče

Distančně je poskytována péče nerizikovým pacientům s respiračním infektem. Podezření na covid-19 či potvrzená infekce není překážkou provedení potřebného vyšetření pacienta ve vyčleněných ordinačních hodinách, v návštěvní službě nebo v pobytovém zařízení sociálních služeb, vždy za použití adekvátních osobních ochranných pracovních pomůcek (OOPP).

Text odráží stav poznání a platné předpisy k 1. 3. 2021.

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka