Komentář k Doporučenému postupu diagnostiky a léčby lymeské borreliózy (SIL 2018)

L. Krbková, 8. 4. 2021

     Komentář k Doporučenému postupu diagnostiky a léčby lymeské borreliózy (SIL 2018) na základě Doporučeného postupu pro prevenci, diagnostiku a léčbu lymeské nemoci vydaného roku 2020 IDSA (Infectious Diaseases Society of America), AAN (American Academy of Neurology) a ACR (American College of Rheumatology)

      Lantos PM et al. Clin Infect Dis 2020:xx(xx):1-48, doi: 10.1093/cid/ciaa1215 za účelem posouzení shody a rozdílů v doporučeních.

Abstrakt amerického doporučení

     Doporučení založené na důkazech klinické praxe pro prevenci, diagnostiku a léčbu lymeské nemoci bylo vytvořeno odborníky multidisciplinárního panelu zastoupeného IDSA, AAN a ACR (infektologové, neurologové a revmatologové). Doporučení svým rozsahem zahrnuje prevenci lymeské nemoci, diagnostiku a léčbu lymeské nemoci projevující se jako erythema migrans, lymeské nemoci komplikované neurologickými, kardiologickými a revmatologickými manifestacemi, euroasijské manifestace lymeské nemoci a lymeskou nemoc komplikovanou koinfekcí jinými klíšťovými patogeny. Tato doporučení nezahrnují komplexní doporučení pro babesiózu a klíšťové rickettsiové infekce, která jsou publikována samostatně. Cílové publikum těchto doporučení jsou lékaři primární péče a specialisté pečující o tyto diagnózy zahrnující infektology, lékaře pohotovostí, internisty, pediatry, rodinné lékaře, neurology, revmatology, kardiology a dermatology v Severní Americe.

      Příprava těchto doporučení trvala nejméně 2 roky a autoři využili při zpracování 414 referencí odborných publikací v prestižních impaktovaných medicínských časopisech (str. 41-48).

Prevence

     V této části je obsáhleji zpracována problematika prevence a zdůrazněno rychlé odstranění klíštěte. Uvádějí i repelentní přípravky a způsob odstraňování klíštěte. Informace jsou však omezeny na americká klíšťata (Ixodes scapularis a I. pacificus), která se v Evropě nevyskytují. Nicméně testování klíštěte, sérologické vyšetření jedince a profylaktické podání antibiotik není doporučeno ve shodě s českým doporučením. Jedinou výjimkou v americkém doporučení je profylaktické podání doxycyklinu v jedné dávce 200 mg p.o. u dospělých a 4,4 mg/kg s maximem 200 mg pro děti, ale pouze v situaci s vysokým rizikem nákazy. Vysoké riziko nákazy je definováno (tab 6, str 13): skutečně klíště rodu Ixodes, sání klíštěte ve vysoce endemické oblasti a přisátí bylo delší než 36 hodin.

Diagnostika

      Sérologické testování u solitárního erythema migrans není doporučeno, pouze u mnohočetných EM, doporučení je plně ve shodě.

      Diagnostický postup u neuroborreliózy na základě klinických projevů je zcela ve shodě a stejně jako česká doporučení zdůrazňuje simultánní odběr séra a moku se stanovením intratekální syntézy (AI, antibody index). Pouhé stanovení protilátek v moku bez stanovení intratekální syntézy nepovažuje americký multidisciplinární panel za správný diagnostický postup. Nedoporučuje rutinně provádět PCR v moku a séru.

      Není doporučeno vyšetřovat (sérum a mozkomíšní mok) u pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou, relapsy sklerózy multiplex, s Parkinsonovou nemocí, demencí, deficitem kognitivních funkcí, u nového rozvoje křečí, u psychiatrických onemocnění, u nespecifických nálezů na magnetické rezonanci bez epidemiologické a klinické souvislosti a u dětí s vývojovým postižením, poruchami chování a psychiatrickými nemocemi.

      Vyšetření EKG je doporučeno u pacientů s podezřením na lymeskou karditidu a hospitalizaci vyžadují pacienti se signifikantně prodlouženým PR intervalem nad 300 ms, s jinou arytmií a myoperikarditidou. Tito pacienti mají být testováni sérologicky na LB. Pacienti s chronickou kardiomyopatií neznámé etiologii nemají být rutinně testováni.

      Vyšetření pacientů s podezřením na lymeskou artritidu má být následující: sérologie na LB a při pozitivitě vyšetření synoviálního punktátu nebo tkáně na PCR.

      Metodické provedení sérologického testování je stejné: dvoustupňové, v prvním kroku enzymatická imunoesej, v druhém imunoblot nebo jiná EIA. Doporučení odkazuje přímo na algoritmy CDC (ref 27 Mead P et al. 2019) nebo revidovaný postup (ref 26 Marques A et al. 2018).

      Pacienti s LB, u kterých přetrvává zvýšená teplota nebo horečka nebo mají charakteristické laboratorní nálezy pro granulocytární anaplasmózu nebo babesiózu, by měli mít vyšetření na tyto koinfekce.

Léčba

      Americká doporučení neuvádějí phenoxymethylpenicilin a klaritromycin pro léčbu kožních forem a azitromycin jako lék druhé linie doporučují v délce 7 dnů, protože největší americká studie byla v tomto režimu (ref 3 Luft BJ et al. 1996). Plně ve shodě jsou ostatní doporučená antibiotika i délka léčby kožních forem, která nepřesahuje 14 dnů, s výjimkou acrodermatitis chronica atrophicans 21-28 dnů. Doporučení pro doxycyklin je 10 dnů, vychází ze studií evropské (ref 221 Stupica D et al 2012) a americké (ref 222 Wormser GP et al 2003), kde nebyl zjištěn rozdíl ve srovnání s delší léčbou. Léčbě borreliového lymfocytomu a akrodermatitidy se americká doporučení věnují jen okrajově, neboť se vyskytují výhradně v Evropě.

      Volba antibiotik a délka podávání u neuroborreliózy je zcela ve shodě. Pouze ve způsobu aplikace je v amerických doporučeních u LNB bez postižení parenchymu mozku a míchy možnost i perorálního podání u mírnějších forem, nicméně chybí srovnávací studie mezi perorální a intravenózní léčbou u dospělých i dětí právě v Severní Americe. V případě postižení parenchymu mozku a míchy striktně doporučují intravenózní aplikaci. Kortikosteroidy nejsou u pacientů s kraniální neuritidou VII. nervu doporučeny (u pacientů starších 16 let s akutní parézou facialis jsou kortikosteroidy indikovány do 72 hodin po rozvoji ve shodě s doporučeným americkým postupem pro PF) (ref. 6: Baugh RF et al. 2013).

      Léčba lymeské karditidy je plně ve shodě.

      Délka léčby u prokázané lymeské artritidy je doporučena 28 dní, české doporučení uvádí možnost 14-28 dnů. V americkém doporučení je uváděna možnost opakované léčby lymeské artritidy při trvání kloubních projevů po perorální léčbě, indikována je pak terapie i.v., ale doporučení má slabou váhu pro nekvalitní důkazy.

      Dávky antibiotik jsou plně ve shodě (minimální rozdíl u dávky doxycyklinu pro děti: české doporučení 4 mg/kg versus americké 4,4 mg/kg). U doxycyklinu není v americkém doporučení uvedeno omezení věkem, u dětí mladších 8 let narůstá konsensus, že krátkodobé podání 14 dnů je možné, ale data o bezpečnosti chybí (chybí rovněž o podání v těhotenství nebo při kojení). Česká doporučení se opírají též o SPC, kde je věkový limit uveden. Vzhledem k možnosti jiných perorálních antibiotik není tento problém zásadní.

      Další antibiotická léčba není doporučena ve shodě s českými doporučeními ani po standardní léčbě LB u pacientů s přetrvávajícími nespecifickými příznaky, u tzv. postborreliózového syndromu, respektive u chronické LB (u amerických pacientů s lymeskou artritidou či u evropských pacientů s acrodermatitis chronica atrophicans). Rovněž prodloužení léčby nad 28 dnů neprokazuje efekt (ref 301: Oksi J et al. 2007, ref 382: Berende A et al. 2016) ve srovnání s placebo skupinou (doloženo řadou amerických studií, některé uváděny i v českém doporučení). Ve shodě jsou zdůrazněny nežádoucí účinky takové léčby.

      Použití několika antibiotik není indikováno. Nejsou doporučeny cefalosporiny 1. generace, fluorochinolony, aminoglykosidy, pyrazinamid, vankomycin, tigecyklin, metronidazol, tinidazol, rifampin, metronidazol, hydroxychlorochin. Podání klindamycinu, chininu a atovaquonu pouze při koinfekce s babesiózou. Tato léčiva se obvykle objevují v nekvalifikovaných (non-EBM) návodech na léčbu. Není také žádný důvod léčit morfologické varianty borrelií (cystické formy etc) (ref 44 Lantos PM et al. 2014, ref 45 Baker PJ et al. 2017).

      Léčba v těhotenství je stejná s výjimkou doxycyklinu a v současnosti nejsou důkazy o kongenitální infekci či o syndromu vrozených abnormalit způsobených borreliemi.

Závěr

      Zásadní rozdíl nenalezen. Část prevence a profylaxe je zpracována v americkém doporučení podrobně (mají to i v názvu), česká doporučení nikoliv. V situaci s vysokým rizikem nákazy při splnění dalších kritérií zmiňuje americké doporučení profylaktické podání jedné dávky doxycyklinu. V Evropě se vyskytují rozdílné genodruhy borrelií, mají i rozdílnou virulenci a rozdílné klinické projevy. Proto nelze v Evropě profylaxi jednoznačně doporučit.

      Nelze srovnávat také postup po přisátí klíštěte Amblyomma americanum a následnou nemoc označovanou jako STARI s kožní lézí erythema migrans-like. Toto klíště se v ČR nevyskytuje. Naopak malá část amerických doporučení (necelé 2 strany) jsou věnovány borreliovému lymfocytomu a chronické akrodermatitidě, které jsou u evropských pacientů a v Americe mohou být pozorovány pouze po návratu z Evropy.