Úvodní stránka

Covid-19: diagnostika a léčba mimo nemocnice (verze z 8. 4. 2021)

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, 13. 4. 2021

PDF
Dokument PDF

      Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP nahrazuje verzi z 11. 3. 2021. Změny se týkají

  • praktického postupu antikoagulační profylaxe
  • pravidel pro podávání monoklonálních protilátek
  • předpisů o izolaci a karanténě.


      Covid-19 je akutní infekční onemocnění s převažujícím postižením respiračního traktu vyvolané virem SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).


Epidemiologie

  • Zdrojem nákazy je infikovaný člověk s příznaky covidu-19 i bez příznaků onemocnění.
  • Přenos se děje vzdušnou cestou kapénkami a aerosolem, zejména při kašli, kýchání, řeči a zpěvu, převážně do vzdálenosti 2 metrů.
  • Zanesení nákazy do očí, nosu či úst rukama je možné, ale nákaza z kontaminovaných předmětů v prostředí se považuje za málo významnou.


Klinické projevy covidu-19

  • Inkubační doba je 2-14 dní, nejčastěji 4-6 dní.
  • Asymptomatická infekce: významná část infikovaných (asi 35-55 %) nemá žádné projevy onemocnění.
  • Respirační infekce s postižením horních a/nebo dolních cest dýchacích zahrnuje:
    • suchý dráždivý kašel (50 %)
    • dušnost (28 %)
    • bolest/škrábání v krku (20 %)
    • rýma (6 %).
    Celkové a jiné příznaky:
    • horečka (43 %)
    • únava, malátnost
    • bolesti svalů (36 %)
    • bolesti hlavy (34 %)
    • průjem (19 %)
    • nechutenství, nauzea a zvracení (11 %)
    • ztráta čichu a/nebo chuti - anosmie, dysgeusie (8 %).

      Klinické projevy ve stáří mohou být nenápadné, někdy jde o nespecifické zhoršení stavu s apatií a zmateností, závratěmi či dehydratací.

      S narůstajícím počtem nemocných přibývají doklady o možném postižení dalších orgánů: myokarditida či jiná poškození srdce a cév (někdy s arytmií či známkami srdeční slabosti), akutní poškození ledvin (vstupně také při dehydrataci), neurologické manifestace (s projevy encefalitidy či encefalopatie), významný je hyperkoagulační stav se vznikem trombóz a rizikem plicní embolie.


Průběh onemocnění

      Většina infekcí probíhá mírně a nekomplikovaně. Horečky mohou trvat dlouho (i 7-10 dnů) a jsou mnohdy vyčerpávající. Nemocniční léčbu s oxygenoterapií potřebuje 5-6 % osob. Na lůžkách intenzivní péče musí být umístěna asi 1,2 % infikovaných, důvodem je progredující dušnost s hypoxémií, tachypnoe, tachykardie, hypotenze, oligurie či porucha vědomí při oboustranné pneumonii, akutním syndromu dechové tísně (ARDS), sepsi, multiorgánovém selhání. Smrtnost (letalita) je v České republice okolo 1,7 % osob s prokázanou infekcí.

      Rizikové faktory závažnějšího průběhu a smrti: zásadní je vztah k věku, do 39 let věku zemře 0,1 % pacientů, ve věku 40-49 let 0,4 %, 50-59 let 0,9 %, 60-69 let 2,4 %, 70-79 let 10,2 %, nad 80 let 29,8 % pacientů bez jiných rizikových faktorů. Těmi hlavními jsou:

  • diabetes mellitus
  • obezita s BMI nad 30
  • arteriální hypertenze
  • CHOPN a jiná chronická plicní onemocnění, nervosvalové postižení ovlivňující dýchání
  • těžká orgánová dysfunkce kardiální, hepatální (cirhóza) nebo renální
  • závažný imunodeficit, imunosupresivní léčba, probíhající onkologická léčba

      Po vyslovení podezření na covid-19 nebo po průkazu onemocnění musí být posouzena potřebnost hospitalizace; rozvahu je třeba opakovat při změnách stavu nemocného. Důvodem k nemocniční léčbě jsou zejména:

  • dušnost
  • zchvácenost
  • dehydratace a neschopnost orálního příjmu tekutin
  • porucha vědomí
  • horečka nad 38,3 °C nereagující dostatečně na antipyretika
  • hypoxémie: SpO2 <93 % na vzduchu
  • počet dechů nad 25/min (u dětí do 2 měsíců >60/min, 2-11 měsíců >50/min, 1-5 let >40/min)
  • puls nad 125/min
  • vyšší zánětlivé markery: CRP >100 mg/l

U některých pacientů s mírnými potížemi může dojít zhruba po týdnu k prudkému zhoršení stavu s respiračním selháním.

      Při rozhodnutí o ambulantní léčbě je nutné posoudit také možnost izolačních opatření v místě bydliště a schopnost včas zareagovat na případné zhoršení stavu, pak lze doporučit:

  • izolaci pacienta - pobyt v samostatném pokoji, konzumace stravy odděleně od ostatních, omezení kontaktů s ostatními členy domácnosti na minimum, používání roušek či lépe respirátorů, časté mytí a dezinfekce rukou;
  • běžnou symptomatickou samoléčbu;
  • telefonický kontakt s ošetřujícím lékařem k posouzení známek zhoršení stavu (zvláště u rizikových osob) a indikace klinického vyšetření či hospitalizace. Nemocným s vysokým rizikem komplikací je vhodné poskytnout či doporučit pulsní oxymetr k selfmonitoringu.

      Rekonvalescence po onemocnění covidem-19 se středně závažným a těžkým průběhem bývá delší než u jiných respiračních infekcí. Pacienty obtěžuje pokašlávání, dušnost, nižší výkonnost, bolesti svalů, kloubů, hlavy a na prsou. Na chronickou únavu si stěžují více ženy a osoby s předchozím sklonem k depresi či úzkosti. Četné potíže mohou být důsledkem déle trvající intenzivní péče. Trvalé následky způsobuje pozánětlivá fibrotizace plic. Při následné péči o pacienty po covidu-19 se postupuje dle stanoviska SIL „Následná péče o pacienty s covidem-19“.


Laboratorní a zobrazovací metody

Přímý průkaz SARS-CoV-2 metodou PCR

     Jde o základní a nenahraditelný diagnostický test. Má vysokou specifitu: pozitivní výsledek testu potvrzuje, že došlo k infekci virem SARS-CoV-2. Negativní PCR test infekci zcela nevylučuje – při trvajícím podezření je vhodné odběr v odstupu 2–5 dnů opakovat. Izolační opatření se v takovém případě dodržují do výsledků druhého testu.

Přímý průkaz SARS-CoV-2 antigenním testem

     Rychlotesty k přímému průkazu antigenu mají nižší senzitivitu i specificitu než PCR (podobně jako u chřipky). Jejich výhodou je nízká cena a rychlost provedení bez potřeby transportu vzorku do laboratoře. Hodnocení výsledku:

  • pozitivní test u pacienta s příznaky covidu-19 potvrzuje diagnózu, svědčí pro větší množství viru ve vyšetřovaném vzorku a vyšší aktuální nakažlivost testované osoby
  • pozitivní test u asymptomatického pacienta je třeba ověřit PCR testem
  • negativní test infekci nevylučuje, v případě trvajícího podezření se doplní vyšetření citlivější metodou PCR.

      Vzorky pro přímý průkaz viru (metodou PCR i průkazem antigenu) se získávají z horních cest dýchacích hlubokým výtěrem z nosohltanu (tedy přes nosní dutinu). Výtěr ze zadní části orofaryngu (tedy ústy a bez dotyku mandlí) se považuje za méně výhodný. Zásadní je dobrá technika odběru: štětička se zasune do nosní dírky rovnoběžně s patrem do hloubky odpovídající vzdálenosti od nosního vchodu do úrovně vchodu do ucha, několik vteřin se ponechá na místě k nasátí sekretu a pomalu se vytahuje za současného otáčení. U symptomatických pacientů je možné použít také vzorek z přední části nosu, což je příjemnější a umožňuje samoodběr testovanou osobou. Registrované a validované jsou také PCR a antigenní testy s použitím slin.

      K výtěru se používají štětičky na plastové tyčince s jemným kartáčkem ze syntetického materiálu; nelze použít špejli ze dřeva ani vatu, které stejně jako přítomnost calcium alginatu inhibují PCR reakci. Vzorek se po odebrání skladuje při teplotě 2-8 °C (nejdéle 72 hodin) a transportuje co nejdříve do laboratoře.

Stanovení protilátek IgA/IgM/IgG

      Sérologické vyšetření se u respiračních infekcí včetně covidu-19 běžně neprovádí, protože se nehodí k průkazu akutní infekce. Protilátky se objevují až za 7-14 dnů od počátku příznaků. Osoby s asymptomatickou infekcí či s mírnými příznaky je nemusí vytvořit vůbec. Maximální hladiny protilátek IgA a IgM jsou zjišťovány ve 2.-3. týdnu, v 6.-7. týdnu obvykle vymizí. IgG protilátky dosahují vrcholu ve 3.–6. týdnu. Stanovení neutralizačních protilátek je potřebné k výběru potenciálních dárců rekonvalescentní plasmy. Pozn.: vyšetření protilátek proti SARS-CoV-2 hradí zdravotní pojišťovny pouze z indikace infektologa, imunologa a hematologa.

Vyšetření na ostatní možné původce respiračních infekcí:

  • chřipka A, B a RSV (metodou PCR, případně antigenním rychlotestem)
  • pneumokokový antigen v moči
  • legionelový antigen v moči.

     Průkaz některé z těchto infekcí nevylučuje covid-19, protože duální infekce se SARS-CoV-2 jsou možné.

Ostatní laboratorní nálezy

  • C-reaktivní protein (CRP) bývá výrazně vyšší než u jiných virových respiračních infekcí; stovkové hodnoty s jen mírnou elevací prokalcitoninu tak nemusejí být u covidu-19 pneumonie známkou bakteriální superinfekce;
  • může být leukocytóza i leukopenie; lymfopenie je častá a hodnota pod 0,8.109/l se považuje za negativní prognostický faktor;
  • vzestup D-dimerů představuje negativní prognostický faktor a možný indikátor trombózy a embolie;
  • zvýšené hodnoty urey a kreatininu mohou být známkou počínající renální insuficience, často při dehydrataci; nevýznamné jsou mírné elevace ALT, AST, LDH, CK, troponinů.

Zobrazovací metody

      Základním vyšetřením je rentgen plic. Prostý skiagram může být normální na počátku onemocnění a u mírných forem. Jindy naopak překvapí nález oboustranných plicních infiltrátů typických pro virovou pneumonii u osob s minimálními příznaky. Konsolidace a denzity mléčného skla se pozorují v obou plicních křídlech spíše na periferii a bazálně, s pozvolnou progresí a maximem 10-12 dnů od počátku příznaků. Naopak rozsáhlejší jednostranný infiltrát svědčí spíše proti diagnóze covid-19. Skiagram je potřebný také k diagnóze komplikací – např. fluidothoraxu, pneumothoraxu, superinfekce. CT plic poskytuje lepší zobrazení, ale používá se zejména s angiografií při podezření na plicní embolii.


Farmakoterapie covidu-19

      Asymptomatickým osobám s prokázanou infekcí SARS-CoV-2 se nepodává léčba žádná.

Symptomatická terapie

      U nemocných s projevy covidu-19 je základem terapie symptomů podle jejich tíže:

  • antipyretika se podávají při teplotě nad 38 °C, v dostatečné dávce, často se střídáním přípravků v průběhu dne a vždy s respektováním kontraindikací:
    • paracetamol; u dospělého pacienta 500-1000 mg v intervalu 4-6 hodin, s maximální denní dávkou 4 g. U dětí jednotlivá dávka 10-15 mg/kg s denním maximem 60 mg/kg; pacienta je třeba upozornit na obsah paracetamolu v kombinovaných přípravcích
    • ibuprofen; u dospělých osob v dávce 400 mg v intervalu 6-8 hodin, s maximální denní dávkou 1200 mg. U dětí jednotlivá dávka 5-10 mg/kg, maximální denní dávka nemá přesáhnout 40 mg/kg
    • metamizol; v dávce 500 mg 3-4krát denně, nejvýše 4 g denně, u dětí 8-16 mg/kg a dávku
    • kyselina acetylsalicylová; u dospělých dávka 500-1000 mg v intervalu 4-8 hodin, nejvýše 4 g denně. Má také účinky protizánětlivé a protisrážlivé
  • antitusika v dostatečné dávce: codein (15-30 mg 3-4krát denně, nejvýše 120 mg za den), dextromethorfan, butamirát, dropropizin, levodropropizin; v případě potřeby v kombinaci s expektorancii
  • mukolytika: acetylcystein, erdostein, ambroxol
  • bronchodilatancia: salbutamol a další rychle působící bronchodilatancia v ručním inhalátoru případně přes spacer
  • inhalace pouze v případě nutnosti a při nedostatečném účinku bronchodilatační či expektorační léčby v orální formě, resp. ve spreji
  • dekongesční a jiná nosní léčiva k lokální aplikaci: oxymetazolin, xylometazolin, nafazolin, tramazolin, fenylefrin
  • analgetika: výše uvedená antipyretika mají i analgetický účinek, lze je kombinovat např. s tramadolem či codeinem
  • oxygenoterapie je indikována při SpO2 <93 %, s cílovou hodnotou v rozmezí 93-97 %. U pacientů s chronickou respirační insuficiencí jsou práh pro zahájení oxygenoterapie i cílové rozmezí nižší
  • adekvátní hydratace s cílem vyrovnané tekutinové bilance, dostatečná výživa
  • zvlhčené prostředí
  • polohování: vyvarovat se dlouhého ležení v poloze na zádech.

Specifická terapie

  • antivirotika pro ambulantní léčbu nejsou k dispozici
  • kortikoidy se v ambulantní léčbě obvykle nepoužívají; dexamethason je indikován pouze u nemocných vyžadujících oxygenoterapii. Prednison užívají někteří pacienti až po dobu 3 měsíců po hospitalizaci pro covid-19 se závažným postižením plic k prevenci pozánětlivé fibrotizace plic
  • antibiotika se nepoužívají, protože bakteriální superinfekce v prvních 7-10 dnech nebývá. Důvodem k nasazení nejsou ani středně zvýšené hodnoty CRP, které jsou u covidu-19 běžné
  • antikoagulační léčba
    • nemocní se středně těžkým průběhem v domácí léčbě by měli mít zavedenu minimálně nefarmakologickou tromboprofylaxi (dostatečnou hydratací, cvičením dolními končetinami na lůžku, chůzí, vhodnou kompresivní bandáží či punčochami)
    • acetylsalicylová kyselina 100 mg u pacientů s více než jedním rizkovým faktorem (vyšší věk, diabetes mellitus, kouření, dyslipidémie) s respektováním kontraindikací a rizika krvácení, neužívat zároveň ibuprofen či další nesteroidní antirevmatika
    • farmakologická tromboprofylaxe je indikována u těch nemocných, kteří jsou ve vysokém riziku tromboembolismu; to lze posuzovat např. podle skóre IMPROVE-VTE (v příloze), kdy se nízkomolekulární heparin (LMWH) podává nemocným se skóre ≥4 body, případně na základě individuálního posouzení stavu (trombóza či embolie v anamnéze, známý klinicky významný trombofilní stav, obezita, aktivní onkologické onemocnění, imobilizace) v kontextu rizika krvácení. Podává se enoxaparin 40 mg (4000 U) s.c. 1x denně. Případná redukce dávky LMWH připadá v úvahu u nemocných s hmotností pod 50 kg, s významnou trombocytopenií, pokročilou renální insuficiencí. Navýšení dávky enoxaparinu při BMI ≥35 kg/m2 na 60 mg (6000 U) 1× denně.
    • délku tromboprofylaxe LMWH je nutno přizpůsobit průběhu onemocnění covid-19 a vývoji rekonvalescence
  • monoklonální protilátky: bamlanivimab/etesevimab a casirivimab/imdevimab jsou humánní neutralizační monoklonální protilátky, které se váží na spike protein SARS-CoV-2. Brání tak vazbě viru na receptor ACE-2 a vstupu viru do hostitelské buňky. Dle probíhajících klinických studií jsou vhodné k prevenci přechodu covidu-19 do onemocnění se závažným průběhem, potřebou hospitalizace a rizikem úmrtí u osob, u kterých je riziko progrese vysoké. Dle rozhodnutí MZ se jedná o tyto stavy:
    • kalendářní věk nad 12 let, tělesná hmotnost >40 kg
    • průkazná pozitivita testu na SARS-CoV-2 (antigen/PCR metoda)
    • doba od nástupu klinických příznaků nepřesahuje 7 dní
    • klinický stav pacienta nevyžaduje hospitalizaci z důvodu covidu-19 (na pacienty, kteří jsou hospitalizováni z jiného důvodu, než je onemocnění covid-19, a kteří získali nákazu SARS-CoV-2 během pobytu v nemocnici se vztahují identická kritéria pro podání jako pro nehospitalizované pacienty)
    • klinický stav pacienta nevyžaduje léčebné podávání kyslíku z důvodu covidu-19
    • dlouhodobá prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá
    • riziko zhoršení klinického stavu je indikujícím lékařem vyhodnoceno jako vysoké
    • charakteristika pacienta zahrnuje zejména některé z uvedených kritérií/stavů:
      • stav po transplantaci solidního orgánu nebo transplantaci kostní dřeně
      • systémové onemocnění pojiva s aktuálně probíhající kombinovanou imusupresivní léčbou nebo monoterapií kortikosteroidy
      • primární nebo sekundární imunodeficit se závažnou poruchou buněčné složky imunity
      • onkologické nebo hematoonkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou
      • vysoce aktivní autoimunitní neurologická onemocnění (skupiny myasthenia gravis, neuromyelitis optica, roztroušená skleróza) léčená anti-CD 20 protilátkami nebo imunosupresivy
      • plicní hypertenze v dispenzární péči
      • diabetes mellitus 1. typu
      • diabetes mellitus 2. typu léčený farmakologicky v kombinaci s obezitou (BMI >35) a/nebo hypertenzí léčenou farmakologicky
      • chronická renální insuficience v pravidelném dialyzačním programu
      • chronická obstrukční choroba ve stadiu GOLD III a IV, intersticiální plicní onemocnění v dispenzární péči, bronchiální astma na biologické léčbě nebo na léčbě systémově podávanými kortikoidy
      • trombofilní stav v dispenzární péči
      • nervosvalová onemocnění (zahrnuje i neurodegenerativní onemocnění postihující druhotně svalový aparát a nemocné s domácí intermitentní nebo trvalou přístrojovou podporou ventilace)
      • morbidní obezita (BMI >40)

    Monoklonální protilátky se aplikují ambulantně do 7 dnů od počátku příznaků u rizikových osob s lehkým covidem-19, které dosud nevyžadují hospitalizaci pro covid-19 ani léčbu kyslíkem. Infuzní místa jsou zřízena ve všech okresech v nemocnicích s akutním příjmem I. a II. typu.

Chronická farmakoterapie u pacientů s covidem-19

  • V chronické terapii ACE inhibitory, blokátory angiotenzinových receptorů nebo statiny je možno pokračovat, není-li indikace k jejímu přerušení z jiných příčin než covid-19.
  • Chronicky podávaná nesteroidní antiflogistika, kortikosteroidy, antiagregační či antikoagulační léčba se nevysazují.


Epidemiologická opatření

Izolace

  • Základním protiepidemickým opatřením je nařízení IZOLACE pacienta v minimální délce 14 dnů od průkazu přítomnosti viru SARS-CoV-2
    • metodou PCR nebo
    • antigenním testem u osob, které zároveň vykazují příznaky onemocnění covid-19.
  • Ukončení izolace osoby s prokázanou infekcí SARS-CoV-2: Pacient může být prohlášen za neinfekčního, pokud splňuje současně tato kritéria:
    • uplynulo 14 dnů od prvního pozitivního testu
    • alespoň 3 dny nevykazuje klinické příznaky covidu-19 nebo lze přetrvávající klinické příznaky vysvětlit jinak (pacient je afebrilní bez užívání antipyretik, absence či výrazné zlepšení rýmy, kašle, dušnosti či zažívacích obtíží apod.)
    Kontrolní PCR test se neprovádí – pozitivita přetrvává i řadu týdnů a není dokladem trvající nakažlivosti. Výjimkou jsou nemocní, u kterých byla zjištěna přítomnost SARS-CoV-2 varianty 501.Y V2, linie B.1.357 (tzv. „jihoafrická mutace“): izolace se ukončí po negativním PCR SARS-CoV-2 testu provedeném nejdříve po 14 dnech ode dne odběru prvního pozitivního testu.

Karanténa

  • KARANTÉNA po úzkém kontaktu s infikovanou osobou trvá nejméně 14 dnů. Dle výsledku PCR testu provedeného 5.–7. den (nejpozději do 10. dne) od posledního kontaktu (u osoby sdílející společnou domácnost od prvního pozitivního výsledku infikované osoby):
    • test negativní – karanténa se ukončí 14. den od posledního kontaktu
    • test negativní – u osoby sdílející společnou domácnost s pozitivně testovanou osobou, kdy ve společné domácnosti nelze pozitivně testovanou osobu izolovat v samostatném prostoru nebo nelze dodržet rozestup nejméně 2 metry nebo dochází k fyzickému kontaktu, se karanténa ukončuje nejdříve 14 dní ode dne, kdy byl proveden pozitivní osobě odběr prokazující přítomnost SARS-CoV-2
    • pokud se výjimečně nepodaří provést PCR test v průběhu 10 dnů od posledního kontaktu s pozitivně testovanou osobou, karanténní opatření asymptomatických osob se ukončí bez provedení testu za 14 dnů od posledního kontaktu
    • test pozitivní – izolace
    • v případě rozvoje klinických příznaků covidu-19 se provede neprodleně PCR test.
  • Karanténa se nenařídí osobám, které
    • prodělaly laboratorně potvrzené onemocnění covid-19, uplynula u nich doba povinné izolace, nejeví příznaky covidu-19 a od prvního pozitivního testu neuplynulo více než 90 dní
    • mají vystavený certifikát Ministerstva zdravotnictví ČR o provedeném očkování proti covidu-19 a od aplikace druhé dávky uplynulo nejméně 14 dnů. Pokud se u takové osoby vyskytnou příznaky covidu-19 ve 14 dnech od posledního úzkého kontaktu s pozitivně testovanou osobou, podstoupí PCR test na přítomnost SARS-CoV-2 a v případě pozitivity se nařídí izolace.


Zásady pro poskytování distanční péče

      Distančně je poskytována péče nerizikovým pacientům s respiračním infektem. Podezření na covid-19 či potvrzená infekce není překážkou provedení potřebného vyšetření pacienta ve vyčleněných ordinačních hodinách, v návštěvní službě nebo v pobytovém zařízení sociálních služeb, vždy za použití adekvátních osobních ochranných pracovních pomůcek (OOPP).

      Text odráží stav poznání a platné předpisy k 8. 4. 2021.

      Uvádí heslovitě základní poznatky s cílem rychlé orientace v problematice. Nemůže nahradit klinický úsudek ošetřujícího lékaře a studium další odborné literatury. Nezbavuje lékaře zodpovědnosti přizpůsobit postupy aktuálnímu klinickému stavu pacienta.


Příloha

Tabulka: Riziko vzniku tromboembolismu: Skórování dle „IMPROVE VTE“

Hodnota počet bodů
anamnéza žilní trombózy / plicní embolie 3
známá trombofilie 2
paréza/plegie končetiny 2
aktivní maligní onemocnění 2
pobyt na jednotce intenzívní péče 1
kompletní imobilizace delší než 1 den 1
věk nad 60 let 1

Skóre ≥4 body: zvýšené riziko vzniku tromboembolické nemoci

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 13. 4. 2021