Následná péče o pacienty po covidu-19 (verze z 16. dubna 2021)

Odborné stanovisko Společnosti infekčního lékařství (SIL) ČLS JEP, 19. 4. 2021

Dokument PDF

     Nová verze odborného stanoviska SIL nahrazuje dokument vydaný 1. 2. 2021 a 13. 4. 2021. Text obsahuje změny v praktickém postupu antikoagulační profylaxe, doplnění postoje k inhalačním kortikoidům a vymezení indikací lázeňské péče.

I. Východiska

      Rekonvalescence po onemocnění covid-19 se středně závažným a těžkým průběhem bývá delší než u jiných respiračních infekcí. Pacienty obtěžuje kašel, dušnost, nižší výkonnost, bolesti svalů, kloubů, hlavy a v oblasti hrudníku, palpitace, parestézie, závratě, poruchy spánku, soustředění a paměti. Na chronickou únavu si stěžují více ženy a osoby s předchozím sklonem k depresi či úzkosti. Četné potíže mohou být důsledkem déle trvající intenzivní péče (např. polyneuropatie kriticky nemocných). Trvalé následky způsobuje pozánětlivá fibrotizace plic, vzácně pak poškození srdce při myokarditidě. Ostatní příznaky a obtíže jsou většinou reverzibilní a odeznívají bez specifické léčby. Rehospitalizaci v průběhu dvou měsíců od propuštění z nemocnice vyžaduje okolo 9 % pacientů, týká se to zejména osob ve vyšším věku a s přidruženými chorobami. Akutní hospitalizace je nutná u vzácných případů MIS-C a MIS-A (Multisystem Inflammatory Syndrome u dětí a dospělých).

      Přestože přibývá literárních zpráv i přímých zkušeností s následnými potížemi pacientů po covidu-19, vždy je třeba velmi kriticky hodnotit subjektivní stesky bez odpovídajícího objektivního nálezu při laboratorních, zobrazovacích či funkčních vyšetřeních. Doporučujeme vyhýbat se pojmu „postcovidový syndrom“ a dávat přednost pojmenování syndromů (organizující se pneumonie, resp. pozánětlivá fibrotizace plic, neuropatie, myopatie, karditida či kardiomyopatie, anosmie, dysgeusie, apod.). Zcela je třeba odmítnout termín postvirový únavový syndrom, jehož existence byla v odborné literatuře již mnohokrát vyvrácena.

II. Dispenzarizace

• Osoby, které prodělaly asymptomatickou infekci SARS-CoV-2, nevyžadují dispenzarizaci, ale pouze ukončení izolace v souladu s platným algoritmem MZ.
• Pacienti po covidu-19 s mírným a středně závažným průběhem obvykle nevyžadují následnou dispenzarizaci. Péči jim poskytuje praktický lékař:
  • posuzuje potřebnou délku rekonvalescence a rozhoduje o ukončení pracovní neschopnosti
  • v případě potřeby indikuje základní laboratorní vyšetření (krevní obraz s rozpočtem leukocytů, základní biochemické vyšetření včetně CRP) či rtg plic
  • v případě potřeby provede jednoduchý zátěžový test k objektivizaci dušnosti či zjištění latentní respirační insuficience (viz oddíl Funkční vyšetření plic)
  • v případě závažných či déle trvající potíží indikuje vyšetření ambulantním specialistou dle
    • převažujících obtíží pacienta a předpokládaného orgánového postižení
    • potřeby vyloučit jiné příčiny obtíží (CHOPN, astma, plicní embolie, anémie, kardiální dušnost apod.)
• Pacienty se závažným či kritickým průběhem covidu-19 dispenzarizuje ambulantní specialista v případě, že to vyžaduje jejich zdravotní stav a déle trvající obtíže:
  • pneumolog (u pacientů s pneumonií, pokud nedošlo v průběhu hospitalizace k normalizaci rentgenového nálezu a trvají respirační příznaky, k posouzení potřeby podávání kortikoidů a ke stanovení indikace dechové rehabilitace)
  • infektolog (v případě celkových obtíží, projevech postižení více systémů či orgánů, přetrvávajících laboratorních abnormitách)
  • kardiolog (po prodělané myokarditidě, při trvající námahové dušnosti) či jiný specialista dle orgánového postižení (např. neurolog, nefrolog, dermatolog)
  • psycholog či psychiatr (pokud dominují psychické potíže – úzkost, poruchy nálady, poruchy spánku)
  • gerontolog, rehabilitační lékař

      Společnost infekčního lékařství nepovažuje za účelné zřizovat speciální post-covidové ambulance, ale preferuje věnovat se pacientům, kteří to po prodělaném onemocnění covid-19 skutečně potřebují, v ordinacích praktických lékařů a příslušných ambulantních specialistů.

      Dispenzarizace je potřebná ve výše uvedených případech po dobu 3–12 měsíců, jen výjimečně déle.

III. Laboratorní vyšetření po covidu-19

• Kontrolní PCR SARS-CoV-2 se neprovádí před ukončením izolace ani v rekonvalescenci. Indikováno je pouze při podezření na reinfekci, a to zpravidla nejdříve za 3 měsíce po onemocnění, protože v tomto období dochází k reinfekci vzácně.
• Obdobně se neprovádí kontrolní vyšetření antigenním testem na SARS-CoV-2.
• Neprovádí se vyšetření protilátek proti SARS-CoV-2, neboť stanovení jejich přítomnosti či výše nepřináší žádnou relevantní informaci z hlediska zdravotního stavu, prognózy, komplikací či potřeby následné péče. Vakcinace proti covidu-19 se doporučuje všem osobám, které prodělaly infekci SARS-CoV-2, a to obvykle za 3 měsíce po onemocnění. Jedinou indikací ke stanovení protilátek po prodělaném onemocnění je vyšetření před odběrem rekonvalescentní plasmy.
• Vyšetření zánětlivých parametrů se provádí pouze tehdy, pokud k jejich normalizaci nedošlo před ukončením hospitalizace a potřeba zjistit trvání zánětu vyplývá z klinických potíží pacienta.
  Vyšetřují se:
  • Leukocyty a jejich rozpočet
  • C-reaktivní protein, event. ferritin
• Ostatní laboratorní vyšetření zahrnují například také
  • D-dimery (při podezření na plicní embolii)
  • NT-proBPN (k vyloučení kardiální dušnosti)

IV. Rentgenové vyšetření

      Skiagram plic ve dvou projekcích indikuje praktický lékař nebo pneumolog u pacienta po covidové nebo nasedající bakteriální pneumonii, pokud nedošlo k normalizaci nálezu za hospitalizace a při déletrvajících či závažnějších respiračních příznacích. V případě potřeby lze doplnit HRCT nebo CT angiografii plic.

V. Funkční vyšetření plic

      Přítomnost latentní respirační insuficience s poklesem saturace kyslíku (S_pO₂) po zátěži může být zjištěna jednoduchými zátěžovými testy kterýmkoliv lékařem vybaveným pulsním oxymetrem: např. chůzí do schodů či v terénu nebo minutovým testem sedání a vstávání (sit to stand up test, 1MST). Fyziologická hranice je překročena při poklesu saturace kyslíku (S_pO₂) po zátěži o více než 4 % nebo pod 90 %. Jednoduchou objektivizaci dušnosti lze provést i podle toho, jak dlouho dokáže pacient počítat bez nádechu. Podrobné vyšetření plicních funkcí indikuje a vyhodnocuje pneumolog.

VI. Terapie

      Pokud přetrvávají obtíže po prodělaném covidu-19, je vhodné poskytnout pacientovi delší čas na rekonvalescenci a potřebnou pracovní neschopnost. Pacient postupně zvyšuje fyzickou zátěž dle aktuální výkonnosti, v případě vyššího věku a v návaznosti na intenzivní péči s odborně vedenou rehabilitací. V případě trvající dušnosti a kašle je vhodná dechová rehabilitace (zejména nácvik bráničního dýchání).

     Součástí postupu je poučení pacienta, že

• po prodělaném onemocnění covid-19 je někdy potřebná delší rekonvalescence a návrat k normálnímu životu s běžnou zátěží může být pomalejší
• přetrvávající subjektivní potíže většinou nemají základ v trvalém poškození orgánů
• potíže v naprosté většině případů spontánně odezní
• neexistuje žádná specifická léčba, kterou by bylo možné potíže po covidu-19 ovlivnit.

     Farmakoterapie

• je převážně symptomatická, může zahrnovat:
  • antitusika a mukolytika/expektorancia, event. bronchodilatancia
  • analgetika
  • anxiolytika a hypnotika
• v prevenci fibroproliferativního postižení plic po covidové pneumonii či ARDS se v indikovaných případech podávají kortikoidy, zpravidla Prednison v dávce 0,5 mg/kg hmotnosti, nejvýše po 3 měsíce. Prospěšné může být přechodné užívání kortikoidů inhalačně (beclometason, budesonid).
• antikoagulační léčba se po propuštění z nemocnice standardně nepodává. U nemocných ve vysokém riziku tromboembolismu se pokračuje v aplikaci nízkomolekulárního heparinu (LMWH) po dobu 2-6 týdnů po dimisi. Riziko je možné posuzovat např. podle skóre IMPROVE-VTE (LMWH nutno ponechat nemocným se skóre ≥4 body; nebo ≥2 body při současné elevaci D-dimerů), případně na základě individuálního posouzení stavu (trombóza či embolie v anamnéze, známý trombofilní stav, obezita, aktivní onkologické onemocnění, trvající infekce, imobilizace) v kontextu rizika krvácení. Pokračuje také chronická antikoagulační léčba a léčba po plicní embolii či jiné trombotické komplikaci vzniklé během covidu-19.
• v případě bakteriální superinfekce se předepisují adekvátní antibiotika
• podávání vitamínů a potravinových doplňků má převážně charakter placeba. Důležitá je kvalitní výživa (někdy včetně definované výživy ve formě sippingu), protože nemocní s těžkým průběhem covidu-19 trpí nechutenstvím s hubnutím a úbytkem svalové hmoty.

     Domácí zdravotní péči a potřebné sociální služby doporučí praktický lékař na základě zhodnocení zdravotního stavu a životních podmínek pacienta.

     Lázeňská péče je indikována v těchto případech:

• stavy po komplikovaném zánětu plic (indikace V/3), a to nejvýše 1x, v délce 21 dnů, do 12 měsíců od propuštění z nemocnice
• jiné objektivně prokázané orgánové komplikace covidu-19 (dle příslušné indikační skupiny Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči, např. II/5, VI/8, VII/6, IX/2).

Není účelné poskytovat lázeňskou péči pro subjektivní potíže (únava, nižší výkonnost, bolesti svalů, kloubů, hlavy, palpitace, zažívací obtíže, parestézie, závratě, poruchy spánku, soustředění a paměti apod.) bez objektivního průkazu orgánového poškození.