Z. Blechová, 20. 5. 2023
V souvislosti s prezentovanými případy invazivních streptokokových infekcí u dospělých bychom chtěli upozornit na atypické závažné průběhy v dětské populaci. Důsledkem téměř tři roky trvajících pandemických restrikcí došlo ke zvýšené vnímavosti dětí k virům a bakteriím. V posledním roce způsobilo atypické mimosezónní epidemie s vyšší než prepandemickou incidencí více patogenů [1]. Současný nárůst infekcí způsobených streptokoky skupiny A se objevil na pozadí zvýšené cirkulace respiračních virů, zejména RSV a chřipky [2]. Pro zimní měsíce a předjaří je sice vzestup počtu těchto infekcí typický, od začátku letošního roku byl však z mnoha zemí Evropy včetně České republiky hlášen zvýšený výskyt nejen běžných forem streptokokových infekcí (spály, angíny), ale rovněž závažných invazivních klinických forem včetně několika úmrtí v dětské populaci [3,4]. Závažnost onemocnění vyvolaného S. pyogenes je ovlivněna kombinací řady faktorů, kromě jiného genetickými faktory hostitele, mírou expozice agens a specifickou virulencí kmene [3]. Riziko invazivity streptokokových onemocnění narůstá typicky v souvislosti s primárními virovými infekcemi, především varicelou. [5]
Spektrum nemocných na dětském oddělení Kliniky infekčních, tropických a parazitárních infekcí Fakultní nemocnice Bulovka je sice podobné pediatrickým oddělením, která rovněž izolují pacienty s infekčními problémy, specifické je však péčí o nemocné s varicelou. V posledních desetiletích jsme se však dosud nesetkali s kumulací závažných superinfekcí v tak krátkém časovém období jako v těchto měsících.
Během tří měsíců (od 18. 12. 2022 do 22. 3. 2023) bylo na našem oddělení hospitalizováno šest dětí ve věku 1,5-8 let s bakteriální superinfekcí Streptococcus pyogenes sk. A, jež se projevila mezi 4. až 6. dnem varicely. Ve všech případech se jednalo o rozsáhlé flegmonosní postižení kůže a podkoží s primárním zdrojem v impetiginizované varicelózní pustule. Navzdory časnému zahájení kombinované parenterální léčby penicilinem (ve dvou případech potencovaným aminopenicilinem) s klindamycinem (linezolidem) došlo ve všech případech k další lokální progresi postižení a tvorbě abscesu, v jednom případě k nekróze uzliny. Nejzávažněji bylo postiženo nejmladší dítě přijaté pro dušnost a febrilie s nálezem lobární pneumonie a mediastinitidy. Hemokultury byly pozitivní pouze u dvou dětí, v ostatních případech bylo agens zachyceno z kožních stěrů nebo hnisu. Typizací v NRL SZÚ byly zjištěny ve třech případech genotypy emm1, emm2, emm12. Lze předpokládat, že v současném trendu hraje roli též problematická dostupnost penicilinových antibiotik jako léků první volby. Tato bývají nahrazována širokospektrými nebo bakteriostatickými a v některých případech i z hlediska rezistence neúčinnými přípravky. Nárůst závažných invazivních komplikací vytváří v současnosti tlak na časné zahájení antibiotické léčby i při podezření na běžnou streptokokovou infekci, zejména angínu nebo spálu.
Všechny zmiňované (i další zachycené) případy streptokokových komplikací varicely měly tyto společné rysy:
Na prezentované případy z našeho i jiných pracovišť je třeba nahlížet v kontextu neexistující surveillance invazivních infekcí vyvolaných S. pyogenes v České republice. NRL pro streptokoky oslovila laboratoře zabývající se bakteriologickou diagnostikou, aby zasílaly izoláty S. pyogenes od invazivních onemocnění k monitorování situace. Prvotní podnět však musí vycházet z ambulancí a klinických pracovišť indikujících daná vyšetření a následně požadujících jejich typizaci v NRL.
Z použité literatury:
© SIL ČLS JEP