Doporučený postup fekální bakterioterapie pro léčbu rekurentní klostridiové kolitidy

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Autoři:

Schváleno

• výborem Společnosti infekčního lékařství (SIL) ČLS JEP

Datum vydání

• 9. dubna 2018

Obsah

1. Úvod
   1.1. Terminologické poznámky
   1.2. Patofyziologie střevního ekosystému
   1.3. Význam FMT jako léčebné metody upravující střevní mikroflóru
   1.4. Používání FMT ve světě a v České republice
2. Vymezení působnosti doporučeného postupu
   2.1. Indikace FMT
   2.2. Vztah mezi dárcem a příjemcem
3. Metodologie FMT
   3.1. Pracoviště provádějící FMT
   3.2. Výběr dárce
   3.3. Laboratorní vyšetření dárce
   3.4. Příjem stolice od dárce
   3.5. Příprava extraktu stolice
   3.6. Zmrazení extraktu stolice
   3.7. Příprava příjemce
   3.8. Průběh vlastního výkonu
   3.9. Postup při selhání FMT
   3.10. Vedení dokumentace a dispenzarizace
Literatura
Příloha 1 (ve formátu .pdf)

1. Úvod

1.1. Terminologické poznámky

      Střevní ekosystém je pojem, který zdůrazňuje komplexitu a vzájemnou provázanost jednotlivých druhů mikroorganismů přítomných ve střevním traktu. V podobném významu, ale bez důrazu na komplexitu, se používá termín střevní mikrobiota nebo starší výraz střevní mikroflóra.
     Pojem střevní mikrobiom má poněkud jiný obsah. Jde o popis střevní mikroflóry vycházející z výsledků genetických analýz a charakterizující střevní mikrobiotu na základě výskytu specifických genových sekvencí nebo genových klastrů.
     Transplantace stolice, respektive přenos stolice s vitálními mikroorganismy z dárce na příjemce, se označuje také jako fekální bakterioterapie (FBT). V anglickojazyčné literatuře se používá akronymu FMT (faecal/ fecal microbiota transplantation/ transplant), což je poněkud přesnější, protože ve stolici jsou přenášeny nejen bakterie, ale i další mikroorganismy. V dalším textu je preferována zkratka FMT.

1.2. Patofyziologie střevního ekosystému

      V tlustém střevě savců se za fyziologických podmínek udržuje vyvážený mikrobiální ekosystém tvořený především bakteriemi, ale i viry, prvoky a dalšími mikroorganismy. Tento ekosystém produkuje látky, které lidský organismus využívá jako součást výživy (butyrát a další mastné kyseliny, glutamát, vitamin K a další), a zároveň tvoří molekuly, které mají signální význam pro metabolické a hormonální vyladění organismu. V neposlední řadě slouží střevní mikroflóra jako zdroj nepřetržité antigenní stimulace pro imunitní systém.
     Správné složení a funkce střevního ekosystému je jednou z podmínek zachování našeho zdraví. Regulace střevního ekosystému je velmi komplexní a podílejí se na ní četné autoregulační prvky (synergické a naopak antagonistické vztahy mezi jednotlivými bakteriálními druhy a klony, kompetice o substráty, vliv predátorských mikroorganismů aj.). Střevní ekosystém je dále regulován i ze strany lidského organismu, jednak vědomým jednáním (složení přijímané potravy), ale také činností, která není pod přímou volní kontrolou (intenzita peristaltiky, sekrece trávicích enzymů, tvorba slizničních protilátek apod.).
     Po mírném vychýlení ze zavedené rovnováhy se střevní ekosystém spontánně a poměrně rychle vrací do původního stavu, podobně jako se v přírodě obnovuje ustálené klimaxové společenství. Došlo-li však k závažné destrukci mikrobiálního ekosystému a/nebo jsou-li postiženy funkce lidského organismu, které ekosystém udržují, trvá obnova dlouho a nemusí být úplná. Přitom platí, že bez dosažení výchozí komplexity zůstává ekosystém nestabilní a může být snadno narušen různými nepříznivými vlivy, například exogenní infekcí.
     Těžké poruchy střevního ekosystému jsou nejčastěji pozorovány v souvislosti s podáváním širokospektrých antibiotik. Vzácně se mohou vyvinout i z jiných důvodů, jako důsledek závažné poruchy imunity (cytostatická léčba), poruch střevní peristaltiky, dysfunkce střevní sliznice apod. Jestliže střevní dysmikrobie trvá i po odstranění vyvolávající příčiny, je namístě pokus o nápravu přenosem mikrobioty od zdravého dárce.

1.3. Význam FMT jako léčebné metody upravující střevní mikroflóru

      FMT se v současnosti nejvíce využívá při komplexní léčbě recidivující klostridiové kolitidy, a to svádí k představě, že FMT může působit jako alternativa antibiotické léčby. Ve skutečnosti je však účinek FMT přesně opačný než účinek antibiotik. Úkolem antibiotické léčby je usmrtit nebo aspoň zneškodnit patogenní bakterie v lidském organismu, zatímco smyslem FMT je osídlit střevní trakt novými živými bakteriemi.
     Svou podstatou je fekální bakterioterapii podstatně bližší probiotická léčba, ale ani tyto dva léčebné postupy nelze směšovat. Základní rozdíl spočívá v tom, že probiotické přípravky obsahují jen jeden nebo několik druhů mikroorganismů, avšak v extraktu stolice jsou přítomny stovky druhů mikrobů, ve vyváženém vzájemném poměru. Pomocí FMT se tedy přenáší z dárce na příjemce vzorek komplexního střevního ekosystému. To je hlavní příčina vyšší účinnosti FMT ve většině společných indikací. Kromě toho se obě metody odlišují i tím, že celkové množství mikroorganismů podaných v jedné dávce probiotik je více než tisíckrát menší než při FMT.

1.4. Používání FMT ve světě a v České republice

      Od počátku tohoto tisíciletí došlo na celém světě k významnému nárůstu počtu infekcí vyvolaných Clostridium difficile. Současně se prudce zvýšil i počet závažných forem tohoto onemocnění a vzrostla jeho smrtnost (4, 13). K vyléčení klostridiové infekce byly vyvinuty různé antibiotické režimy, ty však neřeší problém dysmikrobie, jež klostridiovou kolitidu běžně provází a je hlavní příčinou rekurencí (6). Ve většině vyspělých zemí se proto začala využívat FMT; ve světové literatuře lze najít řadu prací věnovaných tomuto tématu, včetně dobře designovaných klinických studií a metaanalýz dostupných výsledků. Na podkladě těchto dat byla FMT doporučena jako standardní terapeutická metoda pro léčbu recidivující klostridiové kolitidy (rCDI) severoamerickými i evropskými odbornými společnostmi (12, 27).
     Fekální bakterioterapii v ČR jako první zavedli v letech 2009-2010 do klinické praxe infektologové ve Fakultní nemocnici v Brně, kteří museli reagovat na zhoršující se epidemiologickou situaci ve svém regionu (30). V roce 2014 vznikla v Praze neformální pracovní skupina tvořená infektology, mikrobiology a gastroenterology, která v dalších letech organizovala setkání zájemců o problematiku CDI a FMT (Klostridiový den 2015, 2016, 2017). Členové této skupiny na základě dobrovolných hlášení monitorují četnost provedených FMT na území České republiky. V období let 2015-2017 bylo v ČR provedeno vice než 450 transplantací (31).

2. Vymezení působnosti doporučeného postupu

2.1. Indikace FMT

     Klostridiová kolitida (CDI, Clostridium difficile infection) je nejčastější a všeobecně uznávanou diagnózou, která lékaře opravňuje k použití FMT. Indikací k podání FMT jsou formy nemoci, u nichž předpokládáme těžkou dysmikrobii, tj. především rekurentní CDI. Většina literárních autorit včetně autorů evropského konsensu (9) doporučuje podávat FMT po druhé rekurenci, tj. po třetí atace CDI; hlavním důvodem jejich stanoviska je nedostatek dat dokladujících přínos FMT již po první rekurenci. Studií prokazujících význam časné FMT však v poslední době přibývá (2,17,22) a je známo, že již po první rekurenci se riziko dalších rekurencí významně zvyšuje (26). Autoři tohoto doporučeného postupu se na základě těchto argumentů i na základě vlastní zkušenosti shodují v názoru, že FMT je vhodné podávat již po první rekurenci, čili po druhé atace CDI.
     Ostatní indikace: FMT podle některých literárních pramenů může být použita jako ultimum refugium pro léčbu závažných forem CDI, u nichž selhala standardní terapie. Kromě toho považují mnozí autoři FMT za vhodnou metodu k léčbě všech dlouhodobých střevních dysmikrobií, které ohrožují zdraví pacientů, a rovněž nemocí, jejichž průběh může být střevní mikroflórou ovlivněn. Spektrum navržených indikací zahrnuje klostridiovou kolitidu neodpovídající na standardní léčbu (23, 38), eradikaci multirezistentních bakterií z GIT (21, 24, 37) a dále různé interní, onkologické a neuropsychiatrické choroby (1, 7, 10, 11, 14, 15, 18, 25, 36).

2.2. Vztah mezi dárcem a příjemcem

     Existují v zásadě dvě rozdílné možnosti uspořádání tohoto vztahu: (a) dárce se vybírá z osob z pacientova blízkého okolí a pacient se na výběru sám aktivně podílí, (b) pacient je léčen extraktem stolice od anonymního univerzálního dárce.
     Teoretické zdůvodnění první varianty je založeno na argumentaci, že pacient i dárce v tomto modelu mají shodné nebo podobné stravovací návyky nebo si jsou i geneticky blízcí. Lze tedy očekávat podobné složení jejich fyziologické střevní mikrobioty. Pacient a dárce také sdílejí společné životní prostředí a jsou proto vystaveni shodným nebo podobným epidemiologickým rizikům; nebezpečí přenosu infekce prostřednictvím FMT je tedy relativně malé (3). Psychologicky významný je i fakt, že pacient zná dárce osobně a důvěřuje mu. Hlavní přednost této varianty FMT spočívá v jednoduchosti a v minimálních nárocích na vybavení; nevýhodou je větší časová náročnost a nutnost dobré koordinace mezi dárcem, příjemcem a zdravotnickým zařízením.
     Druhá varianta vychází z existence tzv. univerzálního dárce, tj. zcela zdravé osoby, která poskytne stolici. Univerzální dárce by měl být vyšetřen podrobněji než individuální dárce, mimo jiné i proto, že přenos extraktu stolice na větší množství pacientů představuje větší epidemiologické riziko. Tento způsob přenosu mikrobioty předpokládá dlouhodobé uskladnění extraktů dárcovské stolice a je zpravidla spojen s vytvořením banky stolic. To otvírá prostor pro širší uplatnění FMT (9, 34). Při léčbě onemocnění, na jejichž vzniku se podílejí genetické faktory, je zřejmě výhodnější upřednostnit anonymní (nepříbuzné) dárce.
     Náš doporučený postup se týká pouze současné hlavní indikace, tj. léčby rekurentní klostridiové kolitidy, a popisuje přenos mikrobioty od jednotlivého známého dárce konkrétnímu pacientovi.

3. Metodologie FMT

3.1. Pracoviště provádějící FMT

      Přímá inter-individuální transplantace stolice se zpravidla provádí v průběhu krátkodobé hospitalizace na infekčním nebo interním oddělení nemocnice. Krátkodobá hospitalizace umožní rychle a účinně reagovat na výskyt eventuálních komplikací. Nemocným, kteří jsou v dobrém celkovém klinickém stavu, je možné provést výkon ambulantně. Aplikaci dárcovské stolice provádí gastroenterolog (je-li filtrát stolice podán pomocí fibroskopu) nebo infektolog (při jiných formách podání, viz níže). K úpravě dárcovské stolice musí být určena vhodná místnost, po konzultaci s nemocničním hygienikem.

3.2. Výběr dárce

      Dárce navrhuje pacient, lékař potom musí vhodnost tohoto návrhu ověřit na základě anamnézy, klinického vyšetření a laboratorního vyšetření. Dárcem by obecně měl být zdravý člověk ve věku 18-60 let. Vyšetření dárce by nemělo předcházet transplantaci stolice více než 4 týdny.

      Potenciální dárce by měl nejprve vyplnit dotazník zaměřený na výskyt vylučujících kritérií (příloha 1 [ve formátu .pdf]).
     Mezi ně patří zejména

• onemocnění gastrointestinálního traktu (idiopatické střevní záněty; syndrom dráždivého tračníku; stavy po operaci; malignity; polypózy a jiná onemocnění);
• riziko přenosu infekčních nemocí (akutní infekce a očkování v posledních měsících; aplikace krevních derivátů v minulosti; možnost nákazy sexuálně přenosnými nemocemi a nemocemi přenosnými krevní cestou; cestování do oblastí s nízkým hygienickým standardem);
• faktory a další onemocnění ovlivňující střevní mikroflóru (obezita, čili BMI >30 kg/m²; užívání antibiotik v poslední době; chronické užívání inhibitorů protonové pumpy; autoimunitní, metabolická, neurologická a psychiatrická onemocnění; alergie včetně potravinových alergií; chemoterapie, kortikoterapie, radioterapie atp.)

      Formulace otázek uvedené v dotazníku nejsou závazné, jednotlivá pracoviště si je mohou podle potřeby přizpůsobit. Je však potřeba, aby dotazník pokrýval oblasti, které jsou v tomto doporučeném postupu uvedeny.
     Při následujícím lékařském vyšetření musí lékař v rozhovoru s dárcem zhodnotit potenciální závažnost jednotlivých údajů uvedených v dotazníku. Poté následuje standardní fyzikální vyšetření, se zvláštním zaměřením na stav dutiny ústní, výskyt hmatných lymfatických uzlin, nález na břiše a vyšetření per rectum. Případný nález neobvyklého nebo i patologického údaje zjištěného na základě dotazníku, klinického vyšetření nebo laboratorního vyšetření nemusí nutně znamenat vyloučení vyšetřované osoby z dárcovství. Lékař musí individuálně posoudit velikost rizika, které je s transplantací stolice od takového dárce spojeno, a podle toho rozhodnout.

3.3. Laboratorní vyšetření dárce

      Slouží k ověření zdravotního stavu dárce a současně k eliminaci rizika přenosu infekce. Výčet požadovaných vyšetření zahrnuje:

• a) základní krevní vyšetření
  • krevní obraz + diferenciál (strojový)
  • sedimentace erytrocytů (FW) a CRP
  • ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin, kreatinin, glykémie, albumin
• b) vyšetření stolice
  • vyšetření na přítomnost Clostridium difficile (GDH + toxiny A, B)
  • kultivační vyšetření na běžné střevní patogeny (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia)
  • standardní parazitologické vyšetření stolice
• c) sérologická vyšetření
  • vyhledávací testy HIV (p24, protilátky proti HIV 1,2) a syfilidy (RRR nebo TPPA)
  • screening virových hepatitid B a C (HBsAg, IgM anti-HBc, anti-HCV)

      Pozn.: Cílem základního vyšetření krve je potvrzení dobrého klinického stavu pacienta. Cílem ostatních vyšetření je zabránit přenosu latentní infekce z dárce na příjemce. Odběr stolice k parazitologickému vyšetření stačí provést jednou, protože pravděpodobnost přenosu touto cestou je malá: vajíčka parazitů jsou zpravidla aktivována pasáží v kyselém prostředí žaludku, a to v průběhu FMT nenastává. Vyšetření na přítomnost nákaz přenosných krevní cestou (sérologie HIV, syfilidy a hepatitidy B a C) vyplývá z obavy z možného inaparentního krvácení rektální sliznice dárce během defekace. Pro zjištění přítomnosti enterovirů, norovirů, virů hepatitidy A a E, jakož i různých dalších virů, které by mohly být přítomny ve stolici, je jedinou spolehlivou metodou přímý průkaz těchto virů ve stolici (pomocí PCR, elektronové mikroskopie apod.). Tato vyšetření se však nehodí pro rutinní použití vzhledem k vysoké ceně a omezené dostupnosti. Zastáváme proto názor, že pro přenos stolice od konkrétního známého (neanonymního) dárce je možné od těchto vyšetření upustit, jestliže dárce je subjektivně i objektivně zdráv, neměl v posledních 4 týdnech žádné gastrointestinální obtíže a má normální jaterní testy.

3.4. Příjem stolice od dárce

      Pro lepší načasování defekace může dárce použít glycerinové čípky. Stolice nesmí být průjmovitá a nesmí být kontaminována krví nebo močí. Stolici po defekaci je nutno uložit do čistého kontejneru a co nejrychleji dopravit na místo zpracování. Dárce při odevzdání stolice musí potvrdit, že údaje uvedené v dotazníku stále platí (tj. že nebyl v mezidobí v cizině, neužíval antibiotika atd.).

3.5. Příprava extraktu stolice

      Vzorek čerstvé stolice dárce k přípravě extraktu stolice má být zpracován a aplikován co nejdříve, tj. do 6 hodin po defekaci. Delší uchovávání stolice je spojeno s poklesem množství bakterií (28). Pro jednu aplikaci má být použito 50-100 g stolice. Menší množství než 50 g stolice je spojeno s větším rizikem selhání FMT (16).
      K homogenizaci stolice se použije sterilní fyziologický roztok o objemu 200-500 ml, kterým se stolice zředí přibližně v poměru 1:4 až 1:5. Množství přidaného roztoku závisí na aplikační cestě a objemu potřebného pro léčebnou aplikaci. Při podání klyzmatu je vhodný hustší roztok, aby snadněji ulpíval na povrchu sliznice, naopak při aplikaci sondou je výhodnější nižší hustota výsledného roztoku, aby nedošlo k ucpání sondy. Homogenizace směsi se provede pomocí tyčového nebo stolního mixéru, vyhrazeného k těmto účelům. Následně se směs filtruje přes 2-3 vrstvy gázy nebo filtr o podobné velikosti pórů, k odstranění nestrávených zbytků potravy a dalších nežádoucích příměsí. Podle plánované cesty podání se vzniklý extrakt stolice nasaje do sterilních stříkaček nebo vstříkne do irigačního vaku.

3.6. Zmrazení extraktu stolice

      Jestliže není možné podat extrakt stolice pacientovi rovnou, je možné ho zamrazit. Zamrazení části extraktu je možné provést i v případech, kdy existuje obava ze selhání FMT a počítáme s možností, že přenos stolice bude potřeba opakovat. Použití zamrazené stolice nesnižuje účinnost FMT: léčebné výsledky jsou při použití čerstvé stolce a zamražené stolice shodné (32, 34).
      Před zamražením se extrakt stolice promísí s roztokem glycerolu tak, aby koncentrace glycerolu ve výsledném produktu činila cca 10 %. Glycerol zabraňuje tvorbě velkých ledových krystalů a chrání tak bakterie před účinkem mrazu. Extrakt s obsahem glycerolu se zamražuje na teplotu -80 °C a při této teplotě může být uchováván po dobu 6 měsíců. Uchovávání stolice při vyšší teplotě (např. -20 °C) není postačující, protože sice zastaví růst mikrobů, ale nestačí k inhibici některých bakteriálních enzymů, které mohou mít destruktivní účinky (9).
      Rozmrazování se provádí ponořením kontejneru s extraktem stolice do vody o teplotě 37 °C na 2 hodiny; bezprostředně poté je nutné extrakt aplikovat. Opětovné zamražení rozmrazeného nebo částečně rozmrazeného extraktu není přípustné.

3.7. Příprava příjemce

      Aplikace extraktu stolice může být provedena buď v přímé návaznosti na antibiotickou léčbu CDI anebo v klidovém období po léčbě onemocnění. Následuje-li FMT bezprostředně po léčbě, je žádoucí, aby průběh terapie odpovídal schválenému doporučenému postupu (5). FMT lze provést nejdříve za 48 hodin po ukončení veškeré antibiotické léčby.
      Příprava pacienta odvisí od cesty podání extraktu stolice a je v souladu s běžnými postupy při endoskopických vyšetřeních. Níže popsaná medikamentózní léčba není povinná, jen doporučená. Při podání extraktu do horního úseku GIT pacient lační minimálně 6-8 hodin před výkonem. Medikamentózní příprava spočívá v užití inhibitoru protonové pumpy (omeprazol 20-40 mg večer a ráno před FMT. Vlastní aplikaci extraktu předchází podání prokinetika (metoklopramid 1 amp. i.m. nebo i.v., 30 minut před výkonem, nebo 1 tbl. 2-3 hodiny před výkonem).
      Při aplikaci využívající koloskopie je nutno nejprve provést vyprázdnění střeva běžně doporučeným postupem, tj. orálně podaným osmotickým nebo kontaktním laxativem (Fortrans), které pacient vypije den před plánovaným výkonem. V den výkonu pak pacient lační kvůli potlačení gastrokolického reflexu. Podává-li se extrakt stolice klysmatem, je možné vyprázdnit jen distální úsek tračníku pomocí salinického nebo osmotického klysmatu (typu Yal gelu); tento postup je jednodušší, lépe se snáší a stačí ho provést 2-3 hodiny před výkonem. V obou případech je možné 1-2 hodiny před provedením FMT podat 1-2 tbl. loperamidu (à 2 mg) ke zpomalení střevní peristaltiky, aby nedošlo k předčasnému vypuzení extraktu stolice ze zažívacího traktu.

3.8. Průběh vlastního výkonu

      Závisí na možnostech a zkušenostech indikujícího pracoviště. Extrakt stolice může být aplikován do horního úseku GIT, konkrétně do duodena nebo do proximálního jejuna. Druhou možností je aplikace do tračníku, která má dvě možné formy: podání extraktu stolice do proximálního úseku tlustého střeva s využitím koloskopu anebo aplikace do sigmatu retenčním klysmatem.
      K uzdravení (definovanému jako absence rekurencí po dobu 2 měsíců od provedení FMT) dochází při podání extraktu do oblasti žaludku u 81 % nemocných, při podání do duodena/jejuna u 86 %, při podání do vzestupné části tračníku u 93 % a při aplikaci vysokým klysmatem u 84 % pacientů (8).

Aplikace do horního úseku GIT se zpravidla provádí dvojfázově: nejprve se pod endoskopickou navigací zavede nazojejunální/nazoduodenální sonda a do ní se pak potom pomalu podává extrakt stolice. Další možné alternativy zahrnují podání extraktu stolice pracovním kanálem gastroskopu, zavedení nazojejunální sondy naslepo a následnou rentgenologickou kontrolou polohy sondy, případně podání extraktu stolice cestou perkutánní gastroskopie (PEG).
      Pozn.: Evropské doporučené postupy připouštějí možnost podání extraktu stolice do žaludku (9), jde však o výkon, který je méně účinný a zároveň zatížený větším rizikem nežádoucích účinků (8, 19). Tuto variantu proto považujeme za nevhodnou; ve francouzském doporučeném postupu není ani zmiňována (33).
      Obvykle se podává 200-300 ml extraktu, ve dvou dílčích dávkách po 100-150 ml. Doporučená doba aplikace každé dávky je 10-15 minut, po aplikaci následuje proplach sondy čajem 20-30 ml. Mezi oběma porcemi má být zachován klidový interval 30 minut. Kvůli prevenci aspirace by měl pacient během aplikace a ještě 2 hodiny po ní sedět nebo zůstávat v polovzpřímené poloze (45° od horizontály). Během výkonu a po jeho ukončení smí pacient pít, ne však nápoje sycené oxidem uhličitým. Sonda se vytahuje do 30 minut po výkonu. Pacient zůstává po dobu 2 hodin po výkonu pod dohledem zdravotnického personálu; jíst smí až po uplynutí této doby.
      Hlavními riziky při aplikaci extraktu stolice do horního úseku GIT jsou regurgitace duodenálního obsahu do žaludku a/nebo aspirace žaludečního či duodenálního obsahu a vznik aspirační pneumonie. Dalším nežádoucím důsledkem této metody může být nadměrná kolonizace tenkého střeva fekální mikroflórou, což se označuje akronymem SIBO (small intestine bacterial overgrowth). Syndrom SIBO se zpravidla rozvíjí během několika desítek hodin po podání extraktu stolice a projevuje se nadýmáním, nauzeou, nechutenstvím a střevním dyskomfortem. Jde o přechodný stav, který by měl spontánně ustoupit během několika dnů; symptomaticky lze podávat prokinetika (metoklopramid 3-4x 1 tbl).

Při aplikaci do tračníku s využitím koloskopu se podává 200-400 ml extraktu do vzestupného úseku tlustého střeva. Tato metoda představuje nejpřirozenější způsob osídlení tlustého střeva. Její další předností je možnost posoudit stav střevní sliznice v celém průběhu tračníku. Na druhé straně je potřeba uvážit fakt, že u nemocných s dosud nezhojenou klostridiovou kolitidou může být střevní stěna zeslabena působením toxinů a zánětem a výkon pak může být spojen s rizikem perforace střeva.

Při aplikaci retenčním klysmatem se podává 250-400 ml hustšího extraktu do oblasti sigmatu. Při aplikaci pacient leží na levém boku, hadice irigátoru se zavádí co nejdále do střeva, zpravidla do hloubky 15-30 cm. V poloze na boku zůstává pacient po aplikaci asi 20-30 minut, poté se vždy s odstupem několikrát obrátí ze strany na stranu. Cílem tohoto polohování je docílit průniku extraktu do proximálnějších částí tračníku. Pro dobrý účinek by měl pacient klyzma udržet minimálně 2 hodiny, ideálně aspoň 4 hodiny. Tento způsob aplikace nevyžaduje součinnost gastroenterologa.

3.9. Postup při selhání FMT

      Selhání FMT je definováno jako opětovná ataka klostridiové kolitidy, k níž dojde v průběhu 2 měsíců od přenosu stolice. Podmínkou stanovení této diagnózy je průkaz CDI standardním mikrobiologickým vyšetřením stolice nebo koloskopicky. Riziko selhání závisí na velikosti dysmikrobie, použité metodě FMT (viz výše) a také na stavu imunity (větší riziko selhání u nemocných s těžkým defektem imunity). Při selhání FMT je indikováno opakování celého postupu (9).

3.10. Vedení dokumentace a dispenzarizace

      Celý výše popsaný postup FMT musí být řádně zaznamenán v souladu s pravidly o vedení zdravotnické dokumentace. V dokumentaci pacienta musí být obsažena indikace výkonu, přehled dosavadního průběhu léčby CDI, záznam o průběhu výkonu, informovaný souhlas s provedením FMT a informace získané v průběhu následných návštěv. Dokumentace musí být vedena tak, aby umožňovala dodatečné posouzení eventuálních časných i pozdních vedlejších účinků metody. Z tohoto důvodu musejí být v dokumentaci pacienta založeny i údaje o dárci, aby byl dohledatelný při výskytu eventuálních pozdních komplikací.
     Dokumentace dárce obsahuje výsledky klinického i laboratorního vyšetření, vyplněný a podepsaný dotazník potvrzující absenci vylučujících kritérií, a informovaný souhlas s použitím stolice pro léčebné účely. V případě použití mraženého extraktu stolice zde musí být uvedeno datum zmražení a případně i místo uchování.
     Pacient by měl být po provedené FMT ambulantně vyšetřen za 1-2 týdny, dále za 8-10 týdnů od výkonu a pokud možno ještě za 6 měsíců po výkonu. Vyšetření je možné nahradit telefonickou konzultací. Cílem vyšetření je dokumentovat terapeutický účinek FMT a zároveň aktivně pátrat po výskytu případných nežádoucích účinků.

Literatura

1. Alang N, Kelly CR. Weight gain after fecal microbiota transplantation. Open Forum Infect Dis. 2015;2(1):ofv004.
2. Andremont A. Too early to recommend early fecal microbiota transplantation in patients with severe Clostridium difficile infection, or not too early? Clin Infect Dis. 2018;66(5):651-652.
3. Bakken JS, Borody T, Brandt LJ, et al. Treating Clostridium difficile Infection with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(12):1044-1049.
4. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet. 2011;377(9759):63–73.
5. Beneš J, Husa P, Nyč O, Polívková S. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile. Klin Mikrobiol Inf Lék. 2014;20(2):56-66.
6. Beneš J, Polívková S. Antibiotická léčba klostridiové kolitidy. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2016;65(1):15-24.
7. Borody TJ, Leis S, Campbell J, et al. Fecal microbiota transplantation (FMT) in multiple sclerosis (MS) Am J Gastroenterol. 2011;106:S352.
8. Cammarota G, Ianiro G, Gasbarrini A. Fecal microbiota transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection: a systematic review. J Clin Gastroenterol. 2014; 48(8):693-702.
9. Cammarota G, Ianiro G, Tilg H, et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017;66(4):569-580.
10. Couturier-Maillard A, Secher T, Rehman A, et al. NOD2-mediated dysbiosis predisposes mice to transmissible colitis and colorectal cancer. J Clin Investig. 2013;123(2):700-711.
11. De Groot PF, Frissen MN, de Clercq NC, Nieuwdorp M. Fecal microbiota transplantation in metabolic syndrome: History, present and future. Gut Microbes. 2017;8(3):253-267.
12. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect. 2014;20(2):1-26.
13. Dubberke ER, Butler AM, Yokoe DS, et al. A Multicenter study of Clostridium difficile Infection rates from 2000–2006. Infect Control Hospit Epidemiol. 2010;31(10):1030-1037.
14. Finegold SM, Molitoris D, Song Y, et al. Gastrointestinal microflora studies in late-onset autism. Clin Infect Dis. 2002;35(1):6-16.
15. Gopalakrishnan V, Spencer CN, Nezi L, et al. Gut microbiome modulates response to anti-PD-1 immunotherapy in melanoma patients. Science. 2018;359(6371):97-103.
16. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic Review of Intestinal Microbiota Transplantation (Fecal Bacteriotherapy) for Recurrent Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis. 2011;53 (10):994-1002.
17. Hocquart M, Lagier JC, Cassir N, et al. Early fecal microbiota transplantation improves survival in severe Clostridium difficile infections. Clin Infect Dis. 2018;66(5):645-650.
18. Karakan T. Fecal microbiota transplantation for treating recurrent hepatic encephalopathy: Ready for clinical application? Turk J Gastroenterol. 2017;28(5):425-426.
19. Konig J, Siebenhaar A, Hogenauer C, et al. Consensus report: feacal microbiota transfer / clinical applications and procedures. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45:222-239.
20. Kump PK, Krause R, Allerberger F, et al. Faecal microbiota transplantation--the Austrian approach. Clin Microbiol Infect. 2014,20:1106-1111.
21. Lagier JC, Delord M, Million M, et al. Dramatic reduction in Clostridium difficile ribotype 027-associated mortality with early fecal transplantation by the nasogastric route: a preliminary report. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(8):1597-601.
22. Laffin M, Millan B, Madsen KL. Fecal microbial transplantation as a therapeutic option in patients colonized with antibiotic resistant organisms. Gut Microbes. 2017;8(3):221-224.
23. Lee CH, Steiner T, Petrof EO, et al. Frozen vs fresh fecal microbiota transplantation and clinical resolution of diarrhea in patients with recurrent Clostridium difficile infection. JAMA. 2016;315(2):142-149.
24. Leung V, Vincent C, Thaddeus JE, et al. Antimicrobial resistance gene acquisition and depletion following fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2018;66(3):456-457.
25. Lopez J, Grinspan A. Fecal microbiota transplantation for inflammatory bowel disease. Gastroenterology & Hepatology. 2016;12(6):374-379.
26. Lübbert C, Zimmermann L, Borchert J, et al. Epidemiology and recurrence rates of Clostridium difficile infections in Germany: A secondary data analysis. Infect Dis Ther. 2016;5(4):545-554.
27. McDonald JC, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018; [Ahead of print].
28. Ott SJ, Musfeldt M, Timmis KN, et al. In vitro alterations of intestinal bacterial microbiota in fecal samples during storage. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004;50(4):237-45.
29. Owens C, Broussard E, Surawicz C. Fecal microbiota transplantation and donor standardization. Trends Microbiol. 2013;21(9):443-445.
30. Polák P, Freibergerová M, Husa P, et al. Fekální bakterioterapie v léčbě rekurentní kolitidy způsobené Clostridium difficile na klinice infekčních chorob fakultní nemocnice Brno v letech 2010–2014 – prospektivní studie. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2015;64(4):232-235.
31. Projekt FMT_CZE, síť pracovišť provádějících FMT v ČR, prezentováno každoročně na Klostridiovém dni, koordinace Dr. Vejmelka, Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha.
32. Quraishi MN, Widlak M, Bhala N, et al. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of faecal microbiota transplantation for the treatment of recurrent and refractory Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(5):479-493.
33. Sokol H, Galperine T, Kapel N et al. Faecal microbiota transplantation in recurrent Clostridium difficile infection: recommendations from the French Group of Faecal Microbiota Transplantation. Dig Liver Dis. 2016;48(3):242-7.
34. Tang G, Yin W, Liu W. Is frozen fecal microbiota transplantation as effective as fresh fecal microbiota transplantation in patients with recurrent or refractory Clostridium difficile infection: A meta-analysis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2017;88(4):322-329.
35. Terveer EM, van Beurden YH, Goorhuis A, et al. How to: establish and run a stool bank. Clin Microbiol Infect. 2017;23(12):924-930.
36. Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature. 2006;21;444(7122):1027-31.
37. Wong WF, Santiago M. Microbial approaches for targeting antibiotic-resistant bacteria. Microbial Biotechnology. 2017;10(5):1047-1053.
38. Zainah H, Hassan M, Shiekh-Sroujieh L, Hassan S, Alangaden G, Ramesh M. Intestinal microbiota transplantation, a simple and effective treatment for severe and refractory Clostridium difficile infection. Dig Dis Sci. 2014;60(1):181-185.