Doporučený postup péče o pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismem/asplenií)

Aktualizace Doporučeného postupu Společnosti infekčního lékařství
a České vakcinologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Autoři:

Datum vydání: březen 2019

Úvod

      Jako hyposplenismus označujeme stavy, kdy je slezina sice anatomicky přítomna, neplní však adekvátně svoje funkce. Jako asplenii označujeme stav, kdy slezina definitivně chybí (anatomická asplenie), nebo definitivně ztratila svou funkci (funkční asplenie).

      Syndrom fulminantně probíhající sepse u splenektomovaných – tzv. OPSI-syndrom (z anglického názvu Overwhelming PostSplenectomy Infection) - poprvé popsali King a Schumacker [1]. Všichni pacienti s hyposplenismem/asplenií jsou v celoživotním riziku závažně probíhajících infekcí (způsobených především opouzdřenými mikroby – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), tromboembolických komplikací a v dlouhodobém horizontu i nádorových onemocnění [2-5]. Slezina funguje mj. jako fagocytární filtr – odstraňuje přestárlé a poškozené krevní elementy, erytrocytární tělíska a cirkulující mikroorganismy. Zvláštní význam má slezina v záchytu a odstranění cirkulujících opouzdřených patogenů, především pak pneumokoků (S. pneumoniae). Tyto patogeny jsou efektivně opsonizovány pentamery protilátek třídy IgM, přímo produkovanými paměťovými B lymfocyty přítomnými ve slezině, čímž je zahájena efektivní imunitní obrana makroorganismu. Při zániku těchto buněk (po splenektomii, po ozáření sleziny apod.) není adekvátně rozvinuta časná fáze specifické vrozené imunitní odpovědi. U dětí do 2 let věku, u jedinců s běžným variabilním imunodeficitem (common variable immunodeficiency, CVID) a u jedinců s hyposplenismem je marginální zóna nezralá, funkce paměťových B lymfocytů není plně vyvinuta – proto jsou tito jedinci rovněž zvýšeně náchylní především k infekcím způsobeným opouzdřenými mikrobiálními patogeny [2,3,5,6].

Etiologie asplenie/hyposplenismu

      Základní možné příčiny funkčního hyposplenismu jsou vypsány v tabulce č. 1. Všichni pacienti s uvedenými nemocemi a stavy nemusí vykazovat známky fukčního poškození sleziny, a proto nemohou být automaticky považováni za osoby s hyposplenismem. Hyposplenismus musí být stanoven na základě kritérií uvedených v části diagnostika. Nejčastější příčiny anatomické asplenie představují splenektomie z jakékoli indikace a anatomické kongenitální anomálie. Parciální splenektomie vede pouze k přechodné poruše humorální imunity při zachovalé fagocytární schopnosti. Při nutnosti totální splenektomie může vést implantace části slezinné tkáně (o objemu minimálně cca 30 ml) do kapsy vytvořené z omenta k zachování alespoň částečné funkce sleziny (tzv. splenóza, která může vzniknout i intraperitoneálním rozsevem útržků slezinné tkáně při traumatu sleziny). Vzhledem k tomu, že dosud nejsou dostupné jednoznačné údaje, zda je u těchto pacientů rovněž vyšší riziko invazivních infekcí, doporučují se u nich stejná opatření, jako kdyby podstoupili totální splenektomii [2].

Tabulka 1: Příklady nemocí a stavů, které mohou vést k funkčnímu hyposplenismu

Upraveno dle Di Sabatino et al. [2].

Epidemiologie

      Výskyt OPSI-syndromu lze posoudit obtížně. Jednotlivé studie mají značně variabilní složení zkoumané populace, různě dlouhou dobu následného sledování apod. Celoživotní riziko OPSI-syndromu se odhaduje na 5 %; z toho 30 % infekcí se projeví v prvním roce po splenektomii a 50 %během prvních dvou let po splenektomii [7]. V metaanalýze 78 studií z let 1966-1996 byla prevalence OPSI-syndromu odhadnuta na 3,2 % s mortalitou 1,4 % [8]. Vyšší riziko fulminantních infekcí bylo pozorováno u pacientů po splenektomii provedené z důvodu thalasemie, srpkovité anémie, Hodgkinova lymfomu, sférocytózy a idiopatické trombocytopenické purpury (u těchto jedinců je i častější výskyt běžného variabilního imunodeficitu). U pacientů po posttraumatické splenektomii byla pozorována prevalence OPSI-syndromu 2,3 % s mortalitou 1,1 % [2]. Riziko infekcí po splenektomii je celoživotní a je do značné míry ovlivněno komorbiditami, stavem výživy, alkoholismem nebo léčbou (chemoterapie apod.). Riziko OPSI syndromu u splenektomovaných je až 50× vyšší než u běžné populace. V 50-90 % případů se jedná o infekce způsobené S. pneumoniae, přičemž nebyla zaznamenána prevalence některých sérotypů a závažnost OPSI-syndromu nebyla sérotypem ovlivněna [9]. Pneumokoková infekce zpravidla nemá typickou manifestaci (sinusitida, otitida, pneumonie) a zdroj bakteriémie je často neznámý. První příznaky rozvíjející se sepse jsou často velmi nespecifické: celková slabost, artralgie, myalgie, cefalea, nausea a vomitus. Během několika málo následujících hodin se však může rozvinout fulminantní sepse s těžkým multiorgánovým selháním, diseminovanou intravaskulární koagulopatií a Waterhouseovým-Friderichsenovým syndromem. Nejčastějším klinickým příznakem je horečka nad 38 °C [2,4,5,8-11]. Ostatní patogeny se v rozvoji OPSI-syndromu uplatňují výrazně méně (gramnegativní tyčinky, Capnocytophaga canimorsus aj.) [2,4,5]. Asplenie představuje zvýšené riziko těžkého průběhu a/nebo komplikací u malárie a babesiózy. Zvýšené riziko OPSI syndromu při hyposplenismu je rozdílné u jednotlivých onemocnění, např. se udává do 10 % u systémového lupusu, v desítkách procent u celiakie, transplantace kostní dřeně a jaterní cirhózy, nejvyšší riziko je u sprkovité anémie, lymfoproliferativních chorob a talasémie [23,24]. Opakované antigenní stimuly mohou vést k postupné atrofizaci se zmenšením sleziny (pozdní stadia srpkovité anémie, celiakie, nespecifických střevních zánětů). Hyposplenismus se postupně rozvíjí i při zvětšení sleziny, které je typické při onemocnění jater a infiltrativní procesy ve slezině. Hyposplenismus při atrofizaci sleziny provázejí hematologické abnormity charakteru mírné leukocytózy a trombocytózy, což zvyšuje riziko trombotických komplikací. Pro pokročilejší jaterní onemocnění je typická naopak trombocytopenie.

Diagnostika

      Pro diagnostiku anatomické asplenie postačují anamnestická data a jizva po chirurgickém zákroku.

      Diagnostika hyposplenismu je obtížná (viz tabulka č. 3). Funkční i morfologické zhodnocení sleziny lze provádět pomocí radioizotopových metod, jejich použití je však v každodenní klinické praxi obtížně dostupné a není standardizováno. Proto se častěji používají metody prokazující morfologické alterace erytrocytů. Pro dysfunkci sleziny svědčí přítomnost Howell-Jollyho tělísek v erytrocytech (zbytky erytrocytárních jader) – senzitivita i specificita však není dostatečná.

      Mezi další známky dysfunkce sleziny patří tečkování erytrocytů (anglicky pitting), které lze prokázat fázovou interferenční mikroskopií. Tímto vyšetřením lze opakovaně kvantifikovat tečkované erytrocyty, jejichž počet dobře koreluje s objemem funkční slezinné tkáně.

      Někteří autoři doporučují vyšetřovat funkční schopnost sleziny u všech stavů jmenovaných v tabulce č. 1 a také při nálezu zmenšené sleziny při zobrazovacím vyšetření břišní dutiny (sonografie, výpočetní tomografie) [2,12,17]. Autoři českého DP však s tímto názorem nesouhlasí a požadavek na plošné vyšetřování funkční schopnosti sleziny u jmenovaných stavů považují za neúměrně nadsazený a nerealistický. Pro vytipování rizikového pacienta, který splňuje kritéria hyposlenismu může sloužit tabulka 2, která zohledňuje kombinaci základního onemocnění, velikost sleziny a vyšetření krevního obrazu s určením počtu trombocytů a přítomnosti Howell-Jollyho tělísek v erytrocytech. Hyposplenismus je nutno vždy zvažovat i bez splnění níže uvedených kritérií u pacientů se srpkovitou anémií, lymfoproliferativními chorobami, talasémií a po ozáření sleziny. Pokud pacient kritéria splňuje, tak je indikován k péči, která je popsána níže, pokud kritéria nesplňuje, tak platí následující: Rozhodnutí o vyšetřování funkční schopnosti sleziny je přísně individuální a spočívá v kompetenci ošetřujícího lékaře. Zpravidla se provádí jen tehdy, jestliže u pacienta je klinicky patrná porucha imunity, pro kterou není jiné vysvětlení.

Tabulka 2: Kritéria pro stanovení hyposplenismu

Upraveno dle Kirkineska et al. [23].

Tabulka 3: Možnosti detekce a kvantifikace dysfunkce sleziny

Upraveno dle Di Sabatino et al. [2].

Poznámka: V běžné praxi je u pacientů s možným hyposplenismem nejsnáze dostupné vyšetření trombocytů, při jejich anomálním počtu je indikováno sonografické vyšetření sleziny a následně mikroskopické vyšetření krve na přítomnost Howell-Jollyho tělísek.

Zásady péče o pacienty s asplenií/hyposplenií

      Následující konkrétní doporučení se týkají pacientů po úplné nebo částečné splenektomii a případně i pacientů, u nichž byl prokázán hyposplenismus pomocí metod uvedených výše. Stejná opatření mohou být uplatněna i vůči nemocným, kteří mají některou z diagnóz shrnutých v tabulce č. 1, jestliže u nich existuje vážné klinické podezření na hyposplenismus (neobvykle závažný nebo prudký průběh infekcí vyvolaných opouzdřenými kmeny bakterií).

     Potřebnou edukaci, dispenzarizaci a vakcinaci poskytnou těmto pacientům pracovníci infekčních oddělení nebo samostatně pracující infektologové spolupracující s lékaři primární péče.

Edukace

      Každý pacient s porušenou či zaniklou funkcí sleziny by měl být upozorněn na celoživotně trvající riziko závažně probíhajících infekcí. Jako potenciálně rizikové je třeba hodnotit pokousání či poškrábání zvířaty, především psovitými a kočkovitými šelmami. Je třeba zvýšené opatrnosti při kontaktu s nemocnými se známkami respirační infekce. Pacient by měl být poučen o doporučeném očkování a možnostech úhrady očkovacích látek ze zdravotního pojištění.

     Pacient by měl být informován o zvýšeném riziku při cestování do zemí s výskytem malárie nebo břišního tyfu. Při nutnosti cestovat do těchto zemí by měl v předstihu konzultovat infektologa -odborníka na cestovní medicínu ohledně možnosti antimalarické profylaxe a vakcinace proti břišnímu tyfu. Součásti vstupní edukace je vystavení Průkazu pacienta se sníženou nebo zaniklou funkcí sleziny (obr. 1). Průkaz je součástí textu doporučeného postupu s možností tisku ošetřujícím lékařem.

Obr. 1. Průkaz pacienta se sníženou nebo zaniklou funkcí sleziny
Kliknutím na obrázek se průkaz obrátí o 180°.

Průkaz (ve formátu .png v novém okně, lze vytisknout v požadovaném rozměru 267×253 mm)

Vakcinace

      Hyposplenickým/asplenickým pacientům může být všeobecně a bez zvláštního rizika aplikována jakákoli (i živá, atenuovaná) vakcína. Současně však platí, že použití polysacharidových vakcín vyvolává u asplenických osob nižší tvorbu protilátek než u zdravých kontrol. Naopak proteinové nebo konjugované vakcíny si u asplenických jedinců zachovávají dobrou imunogenicitu.

     Dispenzarizující lékař (nejčastěji infektolog) zajišťuje, ve spolupráci s lékaři primární péče, očkování proti pneumokokům, meningokokům a hemofilům. Měl by pacientovi rovněž doporučit každoroční očkování proti chřipce, případně očkování proti dalším infekcím v souladu s doporučenými postupy České vakcinologické společnosti ČLS JEP (www.vakcinace.eu). Veškerá očkování u hyposplenických/asplenických jedinců je potřeba zapsat nejen ve vlastní lékařské dokumentaci, ale i v Průkazu pacienta se sníženou nebo zaniklou funkcí sleziny a informaci předat lékaři primární péče. U osob podstupujících plánovanou imunosupresivní léčbu (chemoterapie, celotělová radioterapie) je žádoucí aplikovat všechny vakcíny nejpozději 14 dnů před zahájením imunosupresivní léčby nebo až za 3 měsíce od jejich ukončení [17]. (Pozn.: vybrané typy imunosupresívní léčby mohou vyžadovat i delší časový odstup.) Očkování proti chřipce je možné provádět také v průběhu imunosupresivní léčby. V případě elektivní splenektomie je žádoucí aplikovat základní doporučené vakcíny (proti pneumokokovým onemocněním, proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b a proti meningokokovým onemocněním) nejpozději 14 dnů před operací (postoperační vakcinace je již méně účinná).

     Ideální základní očkovací schéma u jedinců s porušenou či zaniklou funkcí sleziny podává tabulka č.4. Aplikace uvedených vakcín zajišťuje nejlepší ochranu proti zmíněným třem bakteriálním patogenům a chřipce. Od 1. 1. 2018 je v rámci novelizace zákona č. 48/1997 Sb. plně hrazeno očkování konjugovanými vakcínami proti pneumokokovým onemocněním, proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b, proti meningokokovým onemocněním a proti chřipce z veřejného zdravotního pojištění.

Tabulka 4: Optimální schéma vakcinace u jedinců s porušenou či zaniklou funkcí sleziny

Poznámka: V tabulce jsou v závorce uvedeny i přípravky t.č. neregistrované v ČR. Polysacharidová vakcína Pneumo 23^® se již nevyrábí. O dovozu alternativní vakcíny Pneumovax^® a její registraci se jedná, ale nebude zřejmě hrazena ze zdravotního pojištění.

a) Očkování proti pneumokokovým onemocněním

      Podle recentně publikovaných údajů vykazuje pneumokoková konjugovaná vakcína (PCV, pneumococcal conjugate vaccine) vyšší imunogenicitu než polysacharidová vakcína (PPSV, pneumococcal polysaccharide vaccine) a zároveň indukuje produkci paměťových buněk bez nutnosti dalšího přeočkování. Konjugovaná vakcína je registrována pro všechny osoby od 6 týdnů věku bez dalšího věkového omezení. Současně platí, že konjugovaná vakcína Prevenar chrání proti 13 sérotypům pneumokoka (PCV13, Prevenar 13^®), zatímco polysacharidová vakcína poskytuje ochranu proti 23 sérotypům (PPSV23, Pneumovax^®).

      Ideální očkovací schéma u hyposplenických/asplenických pacientů zahrnuje jednu dávku konjugované vakcíny (Prevenar 13^®) a následně v odstupu minimálně 8 týdnů jednorázovou aplikaci polysacharidové vakcíny (Pneumovax^®) k rozšíření spektra pokrytých sérotypů. U těchto pacientů považujeme za nezbytné podat konjugovanou vakcínu všem osobám starším 6 týdnů. U dětí s hyposplenií/asplenií by měl dispenzarizující lékař zkontrolovat, zda byla vakcína v kojeneckém věku skutečně podána. Dodatečná aplikace PCV13 je možná při dodržení odstupu minimálně 12 měsíců od podání polysacharidové vakcíny [20].

     V odstupu minimálně 5 let od první dávky polysacharidové vakcíny se doporučuje jednorázové přeočkování. Další revakcinace polysacharidovou vakcínou není u dospělých osob doporučována, neboť při opakovaných revakcinacích bylo popsáno snížení imunogenicity. U dětí tento fenomén zatím popsán nebyl. Laboratorní konfirmace adekvátní imunitní odpovědi je obtížná: Je možné stanovit titr vytvořených protilátek proti několika různým sérotypům, toto vyšetření má však jen minimální vypovídající hodnotu pro posuzování míry ochrany proti pneumokokovým invazivním onemocněním a vhodnosti revakcinace [17-19]. Doposud nejsou žádné údaje o délce protekce po aplikaci vakcíny PCV13 a tedy i nutnosti přeočkování.

b) Očkování proti meningokokovým onemocněním

      Vzhledem k dominantnímu zastoupení séroskupiny B a C v ČR je doporučena aplikace obou typů vakcín - konjugované tetravalentní vakcíny (Menveo^®, Nimenrix^®), která poskytují ochranu proti séroskupinám A, C, W, Y - a také monovalentní vakcíny (Bexsero ^®, Trumenba ^®) proti séroskupině B. Při očkování se aplikují dvě nebo tři dávky podle použité vakcíny (viz tabulka č. 3). Aplikace obou vakcín je doporučena v odstupu minimálně 14 dnů, v případě potřeby lze aplikovat současně, avšak do odlišných míst. Přeočkování tetravalentní vakcínou se provádí po 5 letech 1 dávkou, potřeba přeočkování proti séroskupině B nebyla dosud stanovena.

c) Očkování proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b

      Očkování proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b se vzhledem k plošnému proočkování dětské populace již v některých zemích (např. Švýcarsko) pro nízké riziko rozvoje infekce nedoporučuje. [17,19]. V České republice se toto očkování zatím stále doporučuje pro dosud neočkované osoby Vakcínu Hiberix^®, která je dle SPC určena pro očkování pouze dětí (od 2 měsíců věku), lze v rámci specifického léčebného programu použít také u dospělých. Dětem ve věku ≥1 rok a dospělým se aplikuje jednorázově jedna dávka této vakcíny.

d) Očkování proti chřipce

      Přestože asplenismus/hyposplenismus není spojen s rizikem závažnějšího průběhu chřipky, očkování proti chřipce má svoje opodstatnění, neboť chřipka vede k závažnému poškození respirační sliznice a tento stav umožňuje adhezi a invazi dalších patogenů. Protichřipková vakcína se aplikuje každoročně před začátkem chřipkové sezóny, zpravidla v září až říjnu každého roku. Pro vakcinaci hyposplenických/asplenických osob jsou vzhledem k širšímu pokrytí cirkulujících typů chřipkového viru a vyšší imunogenicitě doporučena tetravalentní štěpená vakcína než vakcína trivalentní.

e) Očkování proti jiným onemocněním

      U dospělých osob necestujících mimo oblast střední Evropy přichází v úvahu zejména vakcinace proti klíšťové meningoencefalitidě, virovým hepatitidám typu A a B, případně i proti varicele a pertusi. Obecně lze říci, že u jedinců s omezenou nebo zaniklou funkcí sleziny nebyla pozorována větší vnímavost k uvedeným infekcím nebo jejich závažnější průběh. Indikace těchto očkování se proto u hyposplenických/asplenických osob neliší od ostatní zdravé populace. Totéž platí o očkování, respektive přeočkování, proti tetanu: u pacientů s OPSI syndromem se interval přeočkování proti tetanu nezkracuje.

Dlouhodobá antibiotická profylaxe a preemptivní léčba

      V názorech na dlouhodobou antibiotickou profylaxi nepanuje celosvětově jednoznačný konsensus. Ve studiích byla prokázána nízká adherence jedinců s hyposplenismem či asplenií k dlouhodobé antibiotické profylaxi. Současně panují oprávněné obavy z indukce bakteriální rezistence k antibiotikům a z rozvoje postantibiotické kolitidy způsobené Clostridium difficile [5,11-14]. Paušální antibiotická profylaxe se proto doporučuje pouze u dětí do 5 let věku, a to po dobu minimálně 1 roku po splenektomii – důvodem je omezená schopnost vyvíjejícího se imunitního systému reagovat na polysacharidové antigeny [2,7-9,12].

     U větších dětí a dospělých pacientů se dlouhodobá antibiotická profylaxe podává jen v případech, kdy přínos jasně převažuje nad riziky. Takovou situací může být současná imunosupresivní terapie – antibiotika se pak podávají preemptivně na krytí období těžkého imunodeficitu.

     Základní přehled používaných antibiotik a jejich dávkování je uveden v tabulce č. 5 [11-14]. Profylaxe je cílena především proti invazivním pneumokokovým infekcím. Výběr přípravku se řídí individuálními vlastnostmi pacienta (alergie), ale také citlivostí pneumokoků v daném regionu. Překročí-li počet rezistentních kmenů pneumokoků 10-15 %, přestává mít profylaxe smysl.

Tabulka 5: Základní antibiotika a jejich dávkování při dlouhodobé antibiotické profylaxi (preemptivní léčbě)

Pozn.: Při preskripci amoxicilinu je třeba upozornit pacienty na riziko vzniku exantému při infekci EB virem. V-PNC v této indikaci lze podat již dětem od 2 měsíců věku, přitom je třeba vzít v úvahu, že naředěný sirup vydrží maximálně 14 dní.

Péče o pacienty s hyposplenií/asplenií, kteří dostanou horečku

      Lékař prvního kontaktu u těchto pacientů vyšetří zánětlivé parametry (CRP z prstu) a zajistí biologický materiál k průkazu mikrobiálního agens (podle stavu pacienta: hemokultura, výtěr z krku, sputum, moč na kultivaci). Poté podá antibiotikum; výběr přípravku a jeho dávkování je uveden v tabulce č. 5.

     Je-li pacient s hyposplenií/asplenií vyšetřen v nemocnici nebo přijat k hospitalizaci, bude rozsah provedených vyšetření adekvátně větší (krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, koagulogram, C-reaktivní protein, rychlost sedimentace erytrocytů, aminotransferázy, renální parametry, hemokultivace).

Pohotovostní antibiotická terapie

      Pacientům, u nichž není zajištěna dostupnost léčebné péče v průběhu 2 hodin, je možné vydat recept na jedno balení antibiotika, které začne pacient užívat v případě náhlého rozvoje horečnatého stavu, než se dostane do nemocnice. Přehled antibiotik, která lze použít k pohotovostní antibiotické terapii, uvádí tabulka č. 6. Lékař vystavující recept na pohotovostní balení antibiotika musí pacienta poučit o tom, že antibiotika mají určenou expirační dobu, která je vyznačena na každém obalu (a může být zkrácena při nevhodných podmínkách uskladnění). Nevyužité léky se vracejí do lékárny. Na rozdíl od profylaxe infekční endokarditidy není u OPSI indikováno antibiotické krytí stomatologických výkonů.

Tabulka 6: Pohotovostní antibiotická terapie

Poznámka: Při preskripci ko-amoxicilinu je třeba upozornit pacienty na riziko vzniku exantému při infekční mononukleóze.
Intervaly mezi jednotlivými dávkami u beta-laktamových antibiotik jsou oproti běžným preskripčním doporučením zkráceny, protože se předpokládá, že u nemocného jde o život-ohrožující stav. Jestliže pacient zůstane na orální antibiotické léčbě, lze po 48 hodinách přejít na standardní léčebný režim.

Poznámka

      Nový aktualizovaný Doporučený postup vychází z původního Doporučeného postupu z roku 2013 [22].

Použitá a doporučená literatura

1. Shumacker HB, King H. Splenic studies. AMA Arch Surg 1952;65(4):499-510.
2. Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet 2011;378(9785):86-97.
3. Ráčil Z. Prevence septických stavů u dospělých pacientů s funkčním hyposplenismem a po splenektomii. Vnitř Lék 2001;47(11):781-789.
4. Coignard-Biehler H, Lanternier F, de Montalembert M et al. Infections in splenectomized patient. Rev Prat 2008;58(20):2209-2214.
5. Davies JM et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Brit J Haematol 2011;155:308-317.
6. Cameron PU, Jones P, Gorniak M et al. Splenectomy associated changes in IgM memory B cells in an spleen registry cohort. PLoS One 2011;6(8):e23164.
7. Price VE, Dutta S, Blanchette VS et al. The Prevention and Treatment of Bacterial Infections in Children With Asplenia or Hyposplenia: Practice Considerations at the Hospital for Sick Children, Toronto. Pediatr Blood Cancer 2006;46:597–603.
8. Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001;43:182-186.
9. Hansen K, Singer DB. Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. Pediatr Dev Pathol 2001;4:105-121.
10. Ráčil Z. Infekční komplikace a jejich prevence u dospělých pacientů s funkčním hyposplenismem a po splenektomii. Postgrad Med 2004;6(1):7-15.
11. Polák P, Freibergerová M, Husa P, et al. Upozornění na nebezpečí invazivních infekcí u splenektomovaných pacientů. Zkušenosti z FN Brno, 2011. Vnitř Lék 2012;58(9):665- 668.
12. de Porto AP, Lammers AJ, Bennink RJ et al. Assessment of splenic function. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:1465–1473.
13. Polák P, Šlesinger P, Pařízková R et al. Asplenický pacient: odpovědnost nás všech. Prakt Lek 2010;90(7):396-397.
14. Kaplinsky C, Spirer Z. Post-splenectomy antibiotic prophylaxis – unfinished story: to treat or not to treat? Pediatr Blood Cancer 2006;47(5 Suppl):740-741.
15. Hasse B, Moll C, Oehy K et al. Anti-infectious prophylaxis after splenectomy: current practice in an eastern region of Switzerland. Swiss Med Wkly 2005;135(19-20):291-296.
16. Coignard-Biehler H, Lanternier F, Hot A et al. Adherence to preventive measures after splenectomy in the hospital setting and in the community. J Infect Public Health 2001; 4(4):187-94.
17. Davies JM, Lewis MPN, Wimperis J et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: Prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a Working Party of the Haemato-Oncology Task Force. Brit J Haematol 2011;155:308-317.
18. Llupira A, Vilella A, Costa L et al. Can the response to 23-valent pneumococcal vaccine in splenectomised patients be predicted? Vaccine 2012;30:2382– 2386.
19. Meerveld-Egginka, de Weerdta O, van Velzen-Blad H et al. Response to conjugate pneumococcal and Haemophilus influenzae type b vaccines in asplenic patients. Vaccine 2011;29:675–680.
20. Doporučení vydané americkým CDC: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm
21. Doporučení vydané Českou vakcinologickou společností ČLS JEP: http://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska
22. Polák P, Kosina P, Blechová Z, Koten J, Rozsypal H, Chlíbek R, Beneš J. Doporučený postup péče o pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismem/asplenií). Vakcinologie 2013;7(3):102-107.
23. Kirkineska L, Perifanis V, Vasiliadis T. Functional hyposplenism. Hippokratia 2014;18(1):7-11
24. Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G et al. Recomended vaccination for asplenic and hyposplenic patients. Hum Vaccin Immunother 2017;13(2):359-68.