Prevence a léčba onemocnění vyvolaných VZV u osob s imunodeficiencí

Dalibor Sedláček1, Lenka Petroušová2, Klára Labská3, Hanuš Rozsypal4

1Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny, LF UK a FN Plzeň
2Klinika infekčního lékařství Fakultní nemocnice Ostrava a LF Ostravské univerzity
3Národní referenční laboratoř pro herpetické viry, Státní zdravotní ústav, Praha
4Klinika infekčních a tropických nemocí, 1. LF UK a FN Bulovka, Praha

Schválení výborem SIL ČLS JEP: 4. 6. 2025
Předloženo odborné veřejnosti: červen 2025

PDF

Úplný text (PDF)

1. Úvod

Varicela (plané neštovice), vysoce nakažlivé horečnaté exantémové onemocnění zpravidla dětského věku, je charakterizováno exantémem, který podléhá vývoji od makulopapul, přes vezikuly, pustuly až po krusty. Jedná se o jedno z nejčastěji hlášených infekčních onemocnění v zemích, v nichž se proti varicele rutinně neočkuje. Dle WHO ročně ve světě varicelou onemocní asi 140 milionů osob, 4,2 mil. nemocných vyžaduje hospitalizaci a 4200 osob na komplikace varicely umírá (1). V USA před zavedením očkování (v r. 1995) evidovali přibližně 4 miliony onemocnění ročně, 11 tisíc nemocných bylo za stejnou dobu hospitalizováno a asi 100 z nich v důsledku komplikací zemřelo (2). V ČR je ročně hlášeno 40 000-50 000 případů onemocnění (EPIDAT/ISIN).

2. Původce

Etiologickým agens je třetí herpetický virus (HHV-3), virus varicely a zosteru (varicella-zoster virus, VZV), objevený T. Wellerem v roce 1954, patřící mezi alfa-herpesviry. Tuto skupinu obalených DNA virů charakterizuje krátký replikační cyklus a schopnost cytolýzy buněk tkáňových kultur lidských fibroblastů. Varicela je pouze lidské onemocnění.

3. Epidemiologie

Varicela je jednou z nejnakažlivějších infekčních chorob. Zdrojem infekce je nemocný varicelou (kapénky, čerstvé eflorescence), výjimečně osoba s pásovým oparem (obsah prasklých vezikul). VZV se velmi snadno šíří vzdušnou cestou. K přenosu VZV stačí poměrně krátký kontakt vnímavého jedince s infikovaným. Při primoinfekci infikovaný jedinec vylučuje virus již dva dny před vlastním výsevem exantému. Vyšší výskyt varicely bývá pozorován v zimních a jarních měsících. Průměrná inkubační doba je 14 dní (7-21, maximálně 28 dní - je-li podán imunoglobulinový derivát). Imunokompetentní osoby jsou infekční až do 7. dne od výsevu exantému, prakticky do zhojení všech lézí krustou. Osoby s některými typy imunodeficitů mohou být infekční až tři týdny.

4. Patogeneze a imunita

Bránou vstupu VZV do hostitele jsou sliznice horních cest dýchacích, v nichž se viry pomnoží na epitelu a v lymfatické tkáni Waldeyerova mízního okruhu. Zde se infikují zejména T lymfocyty, které infekci diseminují do retikuloendotelového systému a kůže. Po dalším pomnožení viru v retikuloendotelovém systému nastává druhá a masivnější virémie. Během prvních čtyř dní trvání onemocnění se aktivuje jednak specifická buněčná imunita, jednak se vytvářejí specifické protilátky, čímž dochází k neutralizaci VZV a k postupné úzdravě (3). Proběhlá varicela u imunokompetentních osob navozuje trvalou imunitu. Nástup imunitních reakcí u imunodeficientních osob je opožděný, což často vede k těžkému, nebo dokonce letálnímu průběhu. Velmi vzácně může dojít k reinfekci snad jiným genotypem VZV a varicela se může opakovat. Byla rovněž popsána onemocnění varicelou u očkovaných jedinců (4).

5. Klinický obraz

5.1. Primoinfekce - varicela

Onemocnění varicelou začíná horečkou, kterou někdy předchází skarlatiniformní exantém na hrudníku. Za několik hodin se začíná centripetálně vysévat makulopapulózní svědivý exantém. První morfy se objevují na hlavě (včetně vlasaté části) a na trupu. Na sliznicích dutiny ústní se často objevuje bolestivý aftoidní enantém. Během několika hodin se iniciální makulopapuly mění ve vezikuly, připomínající „kapky rosy“. Za několik dalších hodin dojde k zakalení obsahu vezikul neutrofilními leukocyty, pronikajícími z cév stratum papillare. Vzniklá pustula po několika hodinách praskne a morfa pak zasychá za vzniku krusty. Vývoj od vezikuly do krusty trvá přibližně 48 hodin. Krusty se za jeden až dva týdny odloučí. K výsevu nových eflorescencí dochází u imunokompetentních osob 2-4 dny po sobě (výsev ve vlnách), ale u imunodeficientních osob zpravidla déle (např. 6 dnů). Každá eflorescence podléhá výše popsanému vývoji, proto se od druhého dne vedle sebe nacházejí různě velké morfy v různé fázi vývoje. Onemocnění u imunokompetentních dětí probíhá většinou lehce, nejsou výjimkou pouze jednorázové výsevy s malým počtem eflorescencí vzhledu „poštípání od komárů“. U dospělých a u osob s imunodeficiencemi bývá přítomna vysoká horečka, bohatý exantém a vyšší riziko komplikací.

5.2. Reaktivace latentní infekce - herpes zoster

Podobně jako u ostatních herpetických infekcí VZV není po vyléčení primoinfekce z organismu vyloučen, ale perzistuje v klidovém stavu v tělech T pseudounipolárních neuronů senzorických ganglií. U 10-20 % osob, při poklesu výkonnosti zejména specifické buněčné imunity, může později dojít k symptomatické reaktivaci, pomnožení a následnému výsevu pásového oparu v průběhu senzitivního nervu, inervujícího příslušný dermatom. Kožní projevy jsou histologicky identické s varicelou, četnost lézí při diseminovaném zosteru bývá shodná s varicelou. Diseminace je definována výsevem více než 10 vezikul mimo původní dermatom, a vyskytuje se asi v 15 %, zejména při imunodeficiencích nebo u osob s malignitami. Výsevu pásového oparu, zejména u starších dospělých, často předchází krutá bolest v příslušném dermatomu, inervovaném jednou či více skupinami senzitivních nervů. Výsev je většinou jednostranný (hlava, trup, krk). Nejzávažnější je postižení první větve trojklaného nervu. N. ophthalmicus bývá postižen v 10-15 % (víčka, spojivka, rohovka, duhovka). K oslepnutí dochází vzácně, kromě ojediněle popsaných případů nekrotizující retinitidy. Závažnou komplikací je kontralaterální hemiparéza, která je způsobena granulomatózním zánětlivým procesem v CNS s infarzací mozkových artérií, často i s časovým odstupem delším než 1 měsíc. Na encefalitidu je třeba pomýšlet u pacienta s pásovým oparem, který upadl do kómatu, ale existují i formy s lehčími poruchami vědomí. Herpes zoster u dosud zdravých dětí a adolescentů mívá mírný průběh. Častěji se diagnostikuje u dětí, jež varicelu prodělaly intrauterinně v posledním trimestru nebo v kojeneckém věku.

5.3. Komplikace

U zdravých dětí jsou komplikace varicely relativně vzácné a jsou s nízkou mortalitou. Pravděpodobně nejčastější komplikací varicely je bakteriální superinfekce některých eflorescencí. Svědivý exantém od počátku nutí nemocného ke škrabání, přitom může snadno dojít k infekci pyogenními bakteriemi z okolní kůže či z nečistot za nehty (např. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). Následující impetiginizace může vést až k rozvoji flegmóny či abscesu (5, 6, 7). Hojení hlubokých kožních defektů může probíhat nepříznivě za vzniku jizev. Vzácněji jsou zjišťovány další kožní afekce jako např. hnisavá lymfadenitida, erysipel s regionální lymfadenitidou, těžká celulitida s kompartmentovým syndromem (8), nekrotizující fasciitida se streptokokovým či stafylokokovým syndromem toxického šoku (9), výjimečně dojde k bakteriémii s diseminací infekce za vzniku otitidy, mastoiditidy, meningitidy nebo subdurálního empyému např. streptokokové etiologie (10). Výsledky recentních studií proběhlých ve Francii a Velké Británii ukázaly, že zvýšený výskyt bakteriálních komplikací postihujících kůži a měkké tkáně souvisí s podáváním nesteroidních protizánětlivých léků (11, 12).

Komplikací, kterou způsobuje přímo VZV, je bolestivý enantém (např. stomatitida, konjunktivitida, prognosticky závažná keratitida, vulvovaginitida, uretritida). Při těžké stomatitidě s malým perorálním příjmem tekutin hrozí dehydratace.

K dalším komplikacím patří VZV indukovaná postižení CNS. Nejčastější z nich - encefalitida - se vyskytuje v poměru asi 1:1000 (50 % jsou cerebelitidy, 40 % cerebritidy). Příznaky nastupují po týdnu trvání exantému. Jejich podkladem je perivaskulární demyelinizace s kulatobuněčnou infiltrací především v bílé hmotě s poškozením axonů a ztrátou neuronů. Při vyšetření likvoru se prokazuje lymfocytární pleocytóza, intratékální syntéza specifických protilátek, někdy i VZV DNA (v současné době pomocí PCR). U dětí (nejčastěji do 3 let) se manifestuje především jako cerebelitida s paleo- a neocerebelárními příznaky (cerebelární ataxie s nystagmem, dysartrií, třesem, titubací, vertigem, nestabilitou vsedě, vrávoravou chůzí, porušenou koordinací pohybů), která se objevuje zpravidla v době ukončeného výsevu a vzniká na autoimunitním podkladě. Naproti tomu u dospělých se setkáme spíše s klasickou encefalitidou, většinou se závažnějším průběhem (horečka, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, světloplachost, spavost, zmatenost, třes, křeče, porucha vědomí různého stupně). Meningoencefalitida, encefalomyelitida, myelitida, optická neuritida a polyradikuloneuritida se vyskytují méně často. Bylo popsáno i přechodné oboustranné postižení bazálních ganglií (13). Závažnou komplikací může být varicelová angiitida, třetí nejčastější příčina cévních mozkových příhod u dětí, po níž, i přes pečlivou rehabilitaci, často zůstávají následky (14, 15).

Primární varicelová intersticiální pneumonie je závažnou komplikací varicely s vysokou mortalitou (10-40 %). Je častější u dospělých, kde se vyskytuje přibližně v jednom ze 400 případů. Vzniká při hematogenní diseminaci VZV do plic. Ve zvýšeném riziku jsou osoby, jež onemocní ve vyšším věku, osoby s bohatým výsevem exantému, imunodeficientní jedinci, kuřáci a osoby s chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobou. Zvláště nebezpečná je u gravidních žen, kde je popisována až 25% smrtnost. Projevuje se dušností, suchým dráždivým kašlem a cyanózou. Poslechový nález odpovídá atypické pneumonii. Na rtg plic jsou difuzní uzlovitá zastření, která mohou v rekonvalescenci kalcifikovat. U přeživších není výjimkou následný rozvoj plicní fibrózy. U dětí se vyskytuje vzácně.

Reyeův syndrom popsaný v roce 1963 je encefalopatie se steatózou jater, event. i ledvin. Býval vzácnou a závažnou komplikací u dětí dávanou do souvislosti s užíváním kyseliny acetylsalicylové. Díky dobré informovanosti rodičů o nevhodnosti podávání antipyretik s obsahem salicylátů dětem se Reyeův syndrom stal minulostí.

Z dalších komplikací jsou popisovány anikterické hepatitidy (asymptomatické), imunokomplexové glomerulonefritidy, apendicitidy, myokarditidy; po týdnu trvání exantému se někdy objeví artritidy velkých kloubů, orchitida, epididymitida nebo myositida. Vzácně se setkáme s osteomyelitidou (16), oftalmoplegií (17), těžkou trombocytopenií s krvácivými projevy nebo aplastickou anémií (18). Za vzácnou komplikaci se považuje varicella bullosa (morfy velké 2-3 cm) a gangraenosa (etiologicky se může podílet S. pyogenes). U geneticky predisponovaných dětí by varicela mohla být jedním ze spouštěcích mechanizmů Kawasakiho nemoci (19).

Varicela může zkomplikovat těhotenství a vývoj plodu (20). Tato problematika je podrobně řešena v jiném doporučeném postupu.

5.4. Varicela u imunodeficientních osob

Varicela je nejčastějším smrtícím infekčním onemocněním u dětí s leukemií či jinou imunodeficiencí. U imunodeficientních dospělých (někdy i u novorozenců), zejména při poruchách specifické buněčné imunity, není výjimkou rozvoj závažného generalizovaného onemocnění označovaného jako progresivní varicela. VZV může být diseminován téměř do každého orgánu za vzniku orgánových manifestací. Na počátku je obraz běžné varicely s protrahovanými febriliemi trvajícími až dva týdny, s novým výsevem exantému v několika dalších vlnách, velkými eflorescencemi se vtaženým středem. Následuje postižení dalších orgánů (např. pneumonie, encefalitida), krvácení do kožních morf, případně i jiné projevy hemoragické diatézy (epistaxe, meléna, hematurie). Hemoragická varicela někdy probíhá až jako purpura fulminans s ekchymózami a gangrénami na podkladně diseminované intavaskulární koagulace (DIC) (21). Nekrotické části končetin vyžadují chirurgické ošetření. Takto závažné průběhy se vyskytují zejména u dětí s hematologickými malignitami (akutní myeloidní leukemie, lymfomy) nebo s infekcí HIV. U imunodeficientních osob se mortalita komplikovaných průběhů varicely pohybuje mezi 7-20 % (22, 23). Některé děti na dlouhodobé imunosupresivní léčbě onemocněly varicelou i při přítomnosti specifických sérových protilátek. Na tomto místě je rovněž vhodné zmínit fyziologický imunodeficit provázející graviditu.

Tabulka 1 Průběh varicely u vybraných imunodeficientních stavů (upraveno dle citací 6, 11, 22, 23, 33-36)

Druh imunodeficience defekt složky imunity1 klinický obraz, průběh indikace očkování
CMI FA NKC Ab
těžká kombinovaná imunodeficience (SCID) nebo Wiskott-Aldrichův syndrom × × těžký až letální
užívání kortikosteroidů (dospělí ≥40 mg/den a děti ≥2 mg/kg/den >7 dní2), dlouhodobá imunosuprese, chemoterapie3 × × × těžký až letální až 6 měs. po ukončení léčby
radioterapie × středně těžký až těžký
leukemie × × mírný až těžký i letální (až 30 %), viscerální postižení v remisi
transplantace solidního orgánu (hl. ledviny) × * * * těžký při IS
transplantace kostní dřeně nebo kmenových buněk × * * * těžký, až 12 měs. po ukončení léčby, ev. déle při GVHD po 12 měs. přerušení CHT
nádorové nemoci × * * * těžký s orgánovou invazí při CHT
lymfomy z T buněk × × těžký
lymfomy z B buněk × mírný až středně těžký
infekce HIV ve stadiu AIDS, resp. CD4+ < 200 bb/µl × × × středně těžký až těžký pokud varicelu neměli a CD4+ >400 bb/µl
gravidita × × × těžká pneumonie ne

Vysvětlivky:
1 CMI - specifická buněčná imunita
   FA - fagocytóza
   NKC - cytotoxicita přirozených zabíječů (NK buněk)
   Ab - protilátková imunita
2 uvedené dávky kortikosteroidů platí pro prednisolon
3 azathioprin, cyklosporin, methotrexát, cyklofosfamid a inhibitory cytokinů
* závažnost deficitu závisí na použitém druhu terapie

Poznámka: Při dlouhodobé imunosupresi (IS) či užívání kortikosteroidů (KS) probíhá varicela mnohem častěji závažně až letálně. Krátkodobé podávání KS průběh varicely zpravidla neovlivní.

5.5. Herpes zoster u imunodeficientních osob

Při těžkých poruchách buňkami zprostředkované imunity se objevuje pásový opar postihující několik dermatomů nebo dokonce generalizovaný herpes zoster. Za generalizaci se považuje postižení jednoho či více dermatomů spolu s výsevem dalších nejméně 10 morf kdekoli mimo postižený dermatom. Taková situace může nastat i u dětí, které v minulosti varicelu úspěšně překonaly a později byly léčeny cytostatiky či imunosupresivy, nebo u těch, jež prodělaly varicelu intrauterinně. Je dobře známo, že u osob vyšších věkových skupin může být herpes zoster až ve 20 % případů komplikován postherpetickou neuralgií (PHN), která může přetrvávat týdny až měsíce. U dětí se tato komplikace téměř nevyskytuje.

5.6. Následky a prognóza

Prognóza se odvíjí od základního onemocnění a aktuálního stavu imunity. PHN bývají torpidní a mohou vést až k závislosti na analgetikách. Postižení nervového systému může mít trvalé následky, např. svalové atrofie, poruchy sluchu nebo oftalmoplegie.

6. Diagnostika a diferenciální diagnostika

6.1. Klinická diagnóza

V naprosté většině případů je klinický obraz varicely tak přesvědčivý, že klinik stanoví diagnózu snadno. Výsev exantému ve vlnách, vývoj jednotlivých morf od makul až po krusty spolu s postižením sliznic enantémem, současný výsev ve vlasaté části hlavy jsou zcela charakteristické.

6.2. Laboratorní diagnostika

6.2.1. Sérologické vyšetření

V nejasných případech nebo při pátrání po dříve proběhlé varicele u kontaktů je možno provést sérologické vyšetření (ELISA IgM, IgA, IgG). Pro IgG protilátky existuje mezinárodní standard – mezinárodní jednotky (IU/l) (30). Výsledky vyšetření může zkreslit předchozí aplikace krevních derivátů, zejména imunoglobulinů. Přenesené maternální protilátky bývají detekovatelné cca do 6 měsíců věku. Za průkaz prodělané varicely se považuje detekce IgG protilátek nad detekčním limitem použitých souprav.

6.2.2. Průkaz virových nukleových kyselin

V diagnosticky sporných případech je indikován přímý průkaz VZV DNA z vezikulární tekutiny nebo spodiny léze, která ještě není překryta krustou (kultivace viru z obsahu vezikul se vzhledem ke snadné inaktivaci viru pro rutinní diagnostiku nedoporučuje) (24). U osob očkovaných živou vakcínou lze v případě herpes zoster nebo postexpozičního podání vakcíny materiál odeslat do Národní referenční laboratoře k odlišení divokého (wild-type) viru od vakcinálního kmene.

6.2.3. Ostatní vyšetření a diferenciální diagnostika

Zobrazovací vyšetřovací metody (rtg plic, CT a MRI) se využívají při verifikaci a stanovení rozsahu komplikací. Laboratorní vyšetření s nálezem zvýšených zánětlivých parametrů (leukocytóza, CRP) svědčí pro komplikaci, většinou bakteriální superinfekci. Z diferenciálně diagnostických důvodů bývá někdy nutno provést lumbální punkci a vyšetřit mozkomíšní mok.

Diferenciálně diagnosticky je potřeba vyloučit spalničky, meningokokcémii, enterovirové exantémy, impetigo, generalizovaný herpes simplex, alergické vezikulózní exantémy, lues, polékové exantémy, papulózní urtikarii, dermatitis herpetiformis, eczema herpeticum, případně i další onemocnění. Při nálezu cerebelární ataxie je nutno vyloučit i její další možné příčiny jako např. infekci enteroviry, EB virem, Mycoplasma pneumoniae nebo otravu organofosfáty.

7. Léčba

Na rozdíl od lehkých až středně těžkých průběhů varicely u osob imunokompetentních jsou u imunodeficientních osob zpravidla indikována virostatika.

7.1. Antivirotika

U osob se známou imunodeficiencí specifické buněčné imunity, těžkých ekzematiků, osob léčených kortikosteroidy, při těžkém průběhu planých neštovic (pneumonitida, velmi bohatý exantém, postižení CNS), u novorozenců (viz příslušný doporučený postup), nebo při reaktivaci latentní infekce a výsevu pásového oparu (hl. očním zosteru) jsou indikována antivirotika. Virostatická léčba se při podezření na postižení CNS zahajuje co nejdříve. Nejúčinnější je do 72 hodin od začátku výsevu, poté má již menší efekt.

7.1.1. Acyklovir

Herpesin™, Ranvir™, Provirsan™, Zovirax™, Virolex™, Zirvin™

Acyklovir je virovou thymidinkinázou a buněčnými enzymy hostitele postupně fosforylován na trifosfát, který blokuje virovou DNA-polymerázu a tím inhibuje replikaci VZV. Při těžkém průběhu varicely nebo pásového oparu se podává acyklovir i. v. (u dětí od 3. měsíců do 12 let věku v dávce 500 mg/m2 každých 8 hodin; u adolescentů a dospělých 10-15 mg/kg à 8 hod, obvykle 3 × 500-750 mg). Perorálně lze acyklovir podávat v pěti dávkách po 400-800 mg/den (noční dávka se vynechává). U dětí starších 2 let v dávce 200 mg čtyřikrát denně à 6 hodin; u dětí mladších 2 let se podávají poloviční nebo čtvrtinové dávky. Při poruše funkce ledvin se dávka redukuje. Při clearance kreatininu Clkr 25-50 ml/min/1,73 m2: plná jednotlivá dávka 1× za 12 hodin, Clkr 10-25 ml/min/1,73 m2: plná jednotlivá dávka 1× za 24 hodin a Clkr <10 ml/min/1,73 m2: poloviční jednotlivá dávka 1× za 24 hodin. Délka léčby je individuální, obvykle 7-17 dnů.

7.1.2. Valacyklovir, famcyklovir a brivudin

Valtrex™, Famvir™, Zostevir™

Perorálními alternativami acykloviru jsou valacyklovir (Valtrex) a famcyklovir (Famvir, v ČR nedostupný). Výhodnější dávkování má valacyklovir, který se imunodeficientním pacientům s VZV infekcí starším 18 let podává v dávce 1 g per os každých 8 hodin po dobu nejméně 7 dnů, přičemž při poruše funkce ledvin se dávky redukují. Obdobně famcyklovir (Famvir) lze podat pacientům starším 18 let s pásovým oparem v dávce 500-750 mg per os každých 8 hodin po dobu 7-10 dnů, opět s redukcí dávky při renální insuficienci. Brivudin patří mezi nejúčinnější nukleosidová analoga. Je indikován k léčbě herpes zoster u dospělých imunokompetentních pacientů. Podává se jednou denně 125 mg po dobu sedmi dnů. Je kontraindikován u osob léčených protinádorovou chemoterapií, v těhotenství a při kojení.

7.1.3. Gancyklovir, foscarnet a cidofovir

Cymevene™, Foscavir™, Vistide™

Gancyklovir, GCV (Cymevene), foscarnet (Foscavir) a cidofovir (Vistide, v ČR nedostupný) jsou indikovány u infekce vyvolané acyklovir-rezistentními mutantami VZV. Dávování gancykloviru (off-label): indukční dávka 5 mg/kg à 12 hodin 2-3 týdny, dále udržovací dávka 5 mg/kg a den. Úprava dávkování při renální insuficienci.

   

7.1.4. Ostatní užívaná léčiva a postupy

Při horečce se podávají antipyretika bez obsahu salicylátů a proti svědění antihistaminika. Po zvládnutí horečnatého stavu je vhodné sprchování vlažnou vodou. Zmírňuje se tím nepříjemné svědění a usnadňuje zasychání eflorescencí.

K léčbě bolestivého enantému v dutině ústní lze použít lokálně aplikovaný roztok s obsahem kortikosteroidu a anestetika. Pro prevenci sekundárních kožních infekcí je velmi důležitá tělesná hygiena. Vhodné je i lokální ošetřování morf např. roztokem jodovaného povidonu (Betadine™). Krytí jednotlivých morf tekutým pudrem a podobnými přípravky k zabránění impetiginizace se nedoporučuje. Při léčbě bakteriálně infikovaných kožních lézí jsou indikována antibiotika dle citlivosti patogenů.

U těžkých případů hemoragické varicely jsou indikovány kortikoidy (např. 300-500 mg hydrokortisonu denně po dobu tří dnů). Při cerebelitidě, resp. cerebelární ataxii jsou kromě klidového režimu indikovány kortikosteroidy, které se v závislosti na počáteční závažnosti a rychlosti ústupu příznaků podávají po dobu 1-2 týdnů. Pacienti s varicelovou encefalitidou vyžadují často léčbu na JIP. U herpes zoster ophthalmicus je nutné během léčby průběžné sledování oftalmologem.

Při terapii bolesti by měla být pravidlem spolupráce s neurology nebo specialisty z centra bolesti. Obvykle se doporučují pregabalin, gabapentin, tricyklická antidepresiva kombinovaná s neuroleptiky. V některých případech se kombinují s opioidy. Sympatická nervová blokáda je v některých případech účinná při terapii akutní bolesti, ale jako prevence PHN se jeví jako zcela nedostatečná. V léčbě lancinující bolesti se jeví jako velmi přínosné podání karbamazepinu nebo kyseliny valproové (např. Depakine™).

Pokud jsou osoby zavedeny na léčbě kortikosteroidy, léčba se nevysazuje, ale redukuje na udržovací dávky 5-10 mg prednisolonu denně (obvykle po domluvě s indikujícím lékařem). Indikován je klidový režim, dostatek tekutin, při enantému na sliznicích dutiny ústní nedráždivá kašovitá strava.

7.2. Hyperimunní imunoglobulin proti VZV (VZIG)

Varitect™

7.2.1. Indikace a dávkování

Indikace k podání hyperimunního imunoglobulinu je nyní výrazně omezena (37). Jedním z důvodů, které k tomuto rozhodnutí britské pracovní skupiny vedly, byla skutečnost, že spotřeba uvedených přípravků přesahovala možnosti výrobců, a to i na mezinárodní úrovni. Navíc se zjistilo, že včasně podaná antivirotika mohou VZIG ve většině indikací plně nahradit (28). Pasivní imunizace specifickým gamaglobulinem se v současné době ponechává pro novorozence matek, které onemocněly varicelou v období 5 dní před a 2 dny po porodu (britská skupina pracuje s rozmezím ±7 dní) (28). Nejužší interval pro podání VZIG při výsevu exantému u matky je 5 dní před porodem a 2 dny po porodu, avšak pro bezpečnost novorozence lze rozšířit časové okno až ±7 dnů. VZIG se podá jednorázově pomalou i.v. infúzí co nejdříve, ideálně do 96 hodin, ne déle než 10 dní po expozici VZV. Alternativně lze také použít ACV podávaný i.v. v doporučených dávkách co nejdříve po expozici po dobu minimálně 48 hodin s převodem na perorální formu v celkové délce trvání léčby 21 dní (28). U osob s hypo- až agamaglobulinémií a u osob s deficity specifické buněčné imunity lze použít k substituci běžné imunoglobulinové přípravky s předpokládaným obsahem specifických protilátek, optimálně ve dvojnásobné dávce.

7.2.2. Technika získání hyperimunního imunoglobulinu z pohotovostní zásoby

VZIG je možné zajistit z pohotovostní zásoby z Toxikologického informačního střediska (TIS) při Klinice pracovního lékařství VFN a 1. LF UK v Praze, které je koordinátorem léčebného programu.

Kontakt: Toxikologické informační středisko (TIS)
Na Bojišti 1, Praha 2, 120 00
Telefon: (nonstop) (+420-)224919293 nebo (+420-)224915402
Webová stránka: www.tis-cz.cz

Přesný postup je na stránce www.infekce.cz je Zjednodušená metodika získávání léků z pohotovostní zásoby antiinfektiv ČR.

Další možnosti získání VZIG je možno získat i z konsignačního skladu Toxikologického informačního střediska ve FN Olomouc přes Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc, tel. (+420-)588442653 nebo z ústavní lékárny Fakultní nemocnice Bulovka, Praha 8, tel. (+420-)266082017.

8. Prevence a profylaxe

8.1. Profylaxe závažných průběhů varicely antivirotiky

Orální acyklovir je v současné době lékem první volby k profylaxi závažného průběhu varicely pro osoby imunosuprimované a gravidní ženy, vnímavé k VZV (varicelu neprodělaly ani proti ní nebyly očkovány) a mají významný epidemiologickým kontakt s infekcí VZV. Imunitní status lze u těchto osob ověřit vyšetřením specifických protilátek izotypu IgG. Léčba je indikovaná od 7. do 14. dne po kontaktu, případně prolongace do 17. dne (tj. 10 dnů) v případě výrazné imunosuprese (rituximab, po transplantaci). Dávkování uvádí tabulka 2.

Tabulka 2 Profylaktické dávkování p.o. virostatik (upraveno dle [28])

Věková skupina acyklovir p.o. valacyklovir
kojenci (>4 týdny)
- batolata do 2 let		 10 mg/kg 4× denně
od 7.-14. dne po expozici		 nedoporučuje se
děti a dospívající 2-17 let 10 mg/kg (max. 800 mg) 4× denně, od 7.-14. dne po expozici 20 mg/kg (max. 1000 mg) 3× denně, od 7.-14. dne po expozici
dospělí 800 mg 4× denně, od 7.-14. dne po expozici 1000 mg 4× denně, od 7.-14. dne po expozici

Poznámka: Je důležité odlišit profylaktické použití, neboť terapeuticky podáváme ACV u dospělých 5× denně.

Za významný epidemiologický kontakt se považuje

  • sdílení společné domácnosti s nemocným,
  • pobyt v jedné místnosti ≥15-30 min.,
  • blízký kontakt tváří v tvář a
  • kontakt ve zdravotnickém zařízení (nozokomiální infekce).

Acyklovir (ACV) ani valacyklovir (VCV) nejsou zatím registrované pro použití v těhotenství, ale existují data ze dvou velkých studií dokladující bezpečnost pro intrauterinní vývoj plodu, pokud byl ACV podáván gravidním exponovaným varicele. Bezpečné použití valacykloviru se ověřilo ve studiích, kdy byl VCV podáván s cílem prevence vertikálního přenosu CMV infekce v prvním trimestru gravidity (25,26, 27). Vzhledem k dostatku bezpečnostních dat může lékař na základě klinické rozvahy v nejlepším zájmu pacientky navrhnout preventivní podání ACV, resp. VCV. Oba přípravky mohou jednak mitigovat těžký průběh varicely u gravidních žen, jednak snižují riziko kongenitální varicely plodu a novorozence. Pacientka musí být upozorněna na to, že dostává léčivo off-label, provede se o tom zápis v dokumentaci, optimálně i s podpisem pacientky.

8.2. Prevence varicely očkováním

V zemích, kde je vakcinace proti varicele součástí pravidelného očkování, došlo v krátké době k dramatickému poklesu incidence varicely a těžké průběhy varicely byly eliminovány téměř ve 100 %.

K aktivní imunizaci všech dětí slouží živé vakcíny, připravené z VZV kmene Oka. Imunita jimi navozená přetrvává různě dlouho. Po 1. dávce je protektivita 70-90%, po 2 dávkách až 99%. V některých případech vakcinace rozvoji varicely nezabrání, ale velmi výrazně mitiguje její průběh. U osob se závažnými poruchami imunity lze očkovat, pokud imunodeficit odezněl (např. imunodeficientní děti s akutní lymfoblastickou leukemií v remisi). U ostatních typů imunodeficiencí se před aplikací vakcíny vyžaduje pečlivé zvážení prospěšnosti a možných rizik na podkladě kompletní znalosti klinického stavu a aktuálního stavu imunity (29, 30). Vakcínu lze rovněž podat profylakticky do 72 hod po expozici varicele k zabránění onemocnění.

K aktivní imunizaci je v ČR k dispozici živá oslabená monovakcína Varilrix™, určená pro vnímavé děti starší než 9 měsíců, adolescenty a dospělé, běžně se doporučuje zahájit očkování ve věku 12-18 měsíců. Aplikuje se ve dvou dávkách s odstupem nejméně 4 týdnů. Kvadrivalentní vakcína MMRV Priorix tetra™ (výrobce GlaxoSmithKline) je určena k očkování dětí od 11 měsíců do 12 let věku. Druhá vakcína Varivax™ (výrobce Merck Sharp&Dohme) není v ČR dostupná. Uvedené vakcíny jsou vhodné i pro osoby se sníženou obranyschopností. Jsou však kontraindikovány u akutních hemoblastóz, imunodeficiencí postihujících buněčnou imunitu a v graviditě. Vakcíny nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

Vakcíny jsou velmi bezpečné, infekce očkovacím kmenem jsou extrémně vzácné (31). Pokud rodinní příslušníci rizikových dětí (rodiče a sourozenci) varicelu neprodělali, měli by rovněž být proti ní očkováni. Ve shodě s doporučením České vakcinologické společnosti (ČVS) doporučujeme vakcinaci všem neimunním dětem, které nemají kontraindikaci od 12. měsíce věku. Pokud vakcinace neproběhla v dětství a osoba v dospělostí není imunní, doporučujeme vakcinaci doplnit zvláště dívkám s ohledem na plánovanou graviditu. Podrobně je vakcinace popsána v  dokumentu ČVS. (38) Po aplikaci imunoglobulinu (např. VZIG) se k očkování přistupuje nejdříve za 5 měsíců.

8.3. Prevence pásového oparu očkováním

Prevence pásového oparu a zejména postherpetických neuralgií (PHN) u osob starších než 50 let je možná pomocí rekombinantní vakcíny Shingrix™, která se aplikuje intramuskulárně ve dvou dávkách s odstupem 2-6 měsíců.

8.4. Izolace nemocných

Důležitým opatřením omezujícím šíření varicely v populaci je izolace nemocných v domácím prostředí. U těžších průběhů onemocnění je indikována hospitalizace (32).

9. Závěr

Varicela je stále jednou z nejčastějších dětských infekčních nemocí, proto se s ní mohou imunodeficientní osoby běžně setkávat. U imunodeficientních jedinců nebo dospělých osob může být její průběh těžký, mohou se objevit závažné komplikace, někdy následky, ve výjimečných případech může probíhat letálně. Vzácně může dojít ke kongenitálnímu poškození plodu nebo závažnému, nezřídka fatálnímu onemocnění novorozence. Léčba lehkých průběhů je symptomatická; u středně těžkých a těžkých průběhů, zejména u dospělých, imunodeficientních osob nebo příznacích postižení CNS se podávají antivirotika. Těžkým průběhům varicely je možno předcházet včasnou aktivní imunizací. Při závažných poruchách specifické buněčné imunity je však vakcína kontraindikována a je nutná postexpoziční profylaxe antivirotiky.

Použité zkratky

  Zkratka: význam:  
 ACV acyklovir  
 CMI specifická buněčná imunita, zajišťovaná lymfocyty T, cell-mediated immunity  
 CNS centrální nervový systém  
 DP doporučený postup  
 HZ herpes zoster, pásový opar  
 ID imunodeficience, imunodeficientní  
 Ig imunoglobulin  
 IS imunosuprese, imunosupresivní  
 IVIG intravenózní imunoglobulin  
 i. v. intravenózně  
 KS kortikosteroidy  
 PHN postherpetická neuralgie  
 p. o. per os  
 VCV valacyklovir  
 VZIG hyperimunní imunoglobulin proti viru varicely a zosteru, varicella-zoster immune globulin  
 VZV virus varicely a zosteru, varicella-zoster virus  
 VZV DNA deoxyribonukleová kyselina (DNA) viru varicely a zosteru  

 

Literatura

  1. Shah HA, Meiwald A, Perera Ch, Casabona G., Richmond P, Jamet N. Global prevalence of varicella-associated complications: A systematic review and meta-analysis. Infect Dis Ther. 2024;13(1):79-103.
  2. Lopez A, Harrington T, Marin M. Varicella. CDC Pink Book. Chapt. 22, May 9, 2024.
  3. Zerboni L, Sen N, Oliver SL, Arvin AM. Molecular mechanisms of varicella zoster virus pathogenesis. Nat Rev Microbiol. 2014 Mar;12(3):197-210.
  4. Dubey M, Singh G, Bhatti VK, et al. Reinfection of varicella zoster in a vaccinated adult. Med J Armed Forces India. 2015 Jul; 71(Suppl 1):S214-S216.
  5. Marešová V, Malý M, Kynčl J. Varicella and its complications: a 5-year long retrospective analysis of hospitalized patients. Clin Microbiol Infect. 2004;10(Suppl 3):669.
  6. Rivest P, Bédard L, Valiquette L et al. Severe complications associated with varicella: Province of Quebec, April 1994 to March 1996. Can J Infect Dis. 2001;12(1):21-26.
  7. Ziebold Ch, von Kries R, Lang R, Weigl J, Schmitt H J. Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany: A 1-year survey. Pediatrics. 2001;108(5):e79.
  8. Schwerk N, Rokahr C, Hansen G. Cellulitis with compartment syndrome as a complication of varicella zoster infection. Klin Pädiatr. 2007 [Epub ahead of print].
  9. Hidalgo-Carballal A, Suárez-Mier MP. Sudden unexpected death in a child with varicella caused by necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome. Am J Forensic Med Pathol. 2006;27(1):93-96.
  10. Ulloa-Gutierrez R, Dobson S, Forbes J. Group A streptococcal subdural empyema as a complication of varicella. Pediatrics. 2005;115(1):e112-114.
  11. Dubos F, Hue V, Grandbastien B, Catteau B, Martinot A. Bacterial skin infections in children hospitalized with varicella: a possible negative impact of non-steroidal anti-inflammatory drugs? Acta Derm Venereol. 2008;88(1):26-30.
  12. Mikaeloff Y, Kezouh A, Suissa S. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tissue complications in patients with varicella or zoster disease. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(2):203-209.
  13. Liptai Z, Mihály I, Kulcsár A, Barsi P, Vásárhelyi B, Kocsis I. Bilateral striatal lesion associated with varicella. Neuropediatrics. 2005;36(2):117-119.
  14. Hayes B, Baker L, Alhajeri A, Ryan S, Lynch B. Ischaemic stroke in children secondary to post varicella angiopathy. Ir Med J. 2007;100(1):332-333.
  15. Nagel MA, Gilden D. Developments in varicella zoster virus vasculopathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(2):12.
  16. Borgen L, Haakonsen MO, Gudmundsen TE, Solheim D, Stensvold K. Acute osteomyelitis as a complication of varicella. Acta Radiol. 2005;46(6):652-656.
  17. Orssaud C, Roche O, El Dirani H, Dufier JL. Delayed internal ophthalmoplegia and amblyopia following chickenpox. Eur J Pediatr. 2006;165(10):728-729.
  18. Celik U, Alhan E, Dossaji S, Bayram I, Ergin M. Unexpected complication after varicella: aplastic anemia. Pediatr Int. 2008;50(3):395-396.
  19. Lee DH, Huang HP. Kawasaki disease associated with chickenpox: report of two sibling cases. Acta Paediatr Taiwan. 2004;45(2):94-96.
  20. Pattanasuttinont S. Maternal chickenpox in peripartum period: a case report and review. J Med Assoc Thai. 2008;91(1):110-116.
  21. Bay A, Oner AF, Calka O, et al. Purpura fulminans secondary to transient protein C deficiency as a complication of chickenpox infection. Pediatr Dermatol. 2006;23(4):412-413.
  22. Drew W L. Herpesviruses. In: Wilson WR, Sande MA. Current Diagnosis & Treatment in Infectious Diseases. New York: Lange / Mc Graw-Hill, 2001: 404-406.
  23. Gerson A. Varicella-zoster virus. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed., Saundres, Philadelphia, 2004:1962-1971.
  24. Roubalová K, Suchánková A, Bojar M et al. Průkaz aktivní infekce virem varicela-zoster (VZV) u pacientů s neurologickými komplikacemi. Klin Mikrobiol Infekč Lék. 2007;13(3):109-114.
  25. Shahar-Nissan K, Pardo J, Peled O, Krause I, Bilavsky E, Wiznitzer A et al. Valacyclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy. Open Forum Infect Dis. 2019;6(suppl. 2):S1002.
  26. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, Andrews EB. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984 to 1999. Birth Defects Research Part A. Clin Molecul Teratol. 2004;70(4):201-207.
  27. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. J American Med Assoc (JAMA). 2010;304(8):859-866.
  28. UK Health Security Agency. Guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) for varicella or shingles (February 2025).
  29. Sartori A M C. A review of the varicella vaccine in immunocompromised individuals. International Journal of Infectious Diseases. 2004;8:259—270.
  30. Almuneef M, Memish ZA, Balkhy HH, Alotaibi B, Helmy M. Chickenpox complications in Saudi Arabia: Is it time for routine varicella vaccination? Int J Infect Dis. 2006;10(2):156-161.
  31. Chan Y, Smith D, Sadlon T, Scott JX, Goldwater PN. Herpes zoster due to Oka vaccine strain of varicella zoster virus in an immunosuppressed child post cord blood transplant. J Paediatr Child Health. 2007;43(10):713-715.
  32. Bonhoeffer J, Baer G, Muehleisen B et al. Prospective surveillance of hospitalisations associated with varicella-zoster virus infections in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2005;164:366-370. DOI 10.1007/s00431-005-1637-8.
  33. Balfour HH Jr. Varicella zoster virus infections in immunocompromised hosts. A review of the natural history and management. Am J Med. 1988;85(2A):68-73. PMID: 3044096.
  34. Balfour HH Jr. Varicella-zoster virus infections in the immunocompromised host. Natural history and treatment. Scand J Infect Dis Suppl. 1991;80:69-74. PMID: 1666447.
  35. Wiegering V, Schick J, Beer M, Weissbrich B, Gattenlöhner S, Girschick HJ et al. Varicella-zoster virus infections in immunocompromised patients - a single centre 6-years analysis. BMC Pediatr. 2011;11:31. doi: 10.1186/1471-2431-11-31. PMID: 21569228; PMCID: PMC3115870.
  36. Leuvenink R, Aeschlimann F, Baer W et al. Clinical course and therapeutic approach to varicella zoster virus infection in children with rheumatic autoimmune diseases under immunosuppression. Pediatr Rheumatol Online J. 2016;Jun 2;14(1):34. doi: 10.1186/s12969-016-0095-3. PMID: 27256096; PMCID: PMC4890263.
  37. SPE Varitect. https://www.tis-cz.cz/images/stories/PDFs/Varitect_SPC.pdf
  38. Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP pro očkování proti planým neštovicím (varicele). 1. verze z 13. 12. 2023, aktualizace 1. 3. 2024 (cit. 15. 8. 2025). Dostupné z: https://www.vakcinace.eu/

© SIL ČLS JEP, 2008-2025