|
Doporučení bylo schváleno výborem České vakcinologické společnosti (ČVS) ČLS JEP dne 8. 2. 2016
a zároveň odsouhlaseno výborem Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii(SEM) ČLS JEP
Úvod
Klíšťová encefalitida (dále KE) je závažná akutní neuroinfekce působená RNA virem ze skupiny klíšťových encefalitid (rod Ixodes ricinus. Onemocnění má ve většině případů dvě fáze. První příznaky se objeví obvykle po inkubační době 7-14 dní (s maximem 28 dní). V prvním období trvajícím 2-7 dní má nemoc chřipkový charakter (zvýšená teplota, únava, slabost, bolesti kloubů a svalů, bolest hlavy). S odstupem 4-10 dnů se rozvíjí druhá fáze onemocnění, při níž je zasažena centrální nervová soustava. Podle závažnosti a klinického obrazu jde v této druhé fázi o formu meningitickou, meningoencefalitickou, meningo-encefalo-myelitickou nebo nejzávažnější formu bulbární. Klinický průběh u dětí bývá zpravidla mírnější na rozdíl od dospělých a starších osob, u nichž je větší pravděpodobnost komplikací včetně dlouhodobých komplikací neurologického charakteru, výjimečně i smrti. Naopak u části infikovaných probíhá onemocnění inaparentně či abortivně. Výskyt na našem území je v poslední době prakticky plošný. Infikovaná klíšťata se vyskytují ve všech regionech České republiky, včetně horských oblastí a městských parků. Míra rizika se v jednotlivých krajích a okresech liší.
Doporučená nespecifická prevence
Cílem preventivních opatření je minimalizovat riziko přenosu nákazy na člověka v ohnisku prostřednictvím:
● Nošení vhodného oblečení světlé barvy s dlouhými nohavicemi a rukávy.
● Používání repelentů na nekryté části těla a oblečení a insekticidů k hubení hmyzu.
● Častého prohlížení kůže těla (včetně vlasaté části) po návratu z přírody, aby bylo možno včas odstranit lezoucí nebo již přisáté klíště. Prohlédnout je třeba i oděv a psa nebo jiné zvíře, které bylo v přírodě.
● Bezprostředního odstranění přisátého klíštěte. První krok při odstranění klíštěte musí spočívat v jeho potření nebo postříkání dezinfekčním roztokem s obsahem alkoholu. Ten musí působit asi 3-5 minut, pokud vyschne, musí se postup opakovat. Používání rukavic není bezpodmínečně nutné. Klíště se nejlépe odstraňuje tenkou pinzetou. Je třeba je uchopit co nejblíže bodavého ústrojí, tj. co nejtěsněji u kůže, a pomalu, ale vytrvale táhnout (případně mírně viklat). Vzhledem k riziku vyšší regurgitace slin do rány a tím větší pravděpodobnosti přenosu nákazy se nedoporučuje klíště jakkoli dráždit olejem, agresívními látkami či ho pálit. Ani vytáčení po směru či proti směru hodinových ručiček nemá faktické opodstatnění. Riziko kontaminace a infekce hrozí i při odstraňování klíšťat ze zvířat.
● Vytváření přechodových zón bez vegetace v parcích a zahradách vede k omezení pohybu klíšťat.
Virus může být přítomen také v mléce, zejména kozím nebo ovčím. Při požití takto kontaminovaného a tepelně nezpracovaného mléka nebo produktů z něho může dojít k přenosu původce onemocnění na člověka. Inaktivace viru pasterizací lze docílit při teplotě 72-85 °C již za 10 sekund.
Doporučená specifická prevence
Nejúčinnější specifickou prevencí je očkování. Očkování je doporučeno všem osobám dočasně nebo trvale pobývajícím v endemických oblastech výskytu KE, včetně osob odstraňujících přisátá klíšťata ze zvířat.
Indikace a dávkování
Vakcíny slouží k aktivní imunizaci osob proti všem 3 subtypům viru (evropský, sibiřský a dálnovýchodní).
Základní klasické (konvenční) očkování se skládá ze 3 dávek, aplikovaných do deltového svalu (u dětí do 18 měsíců do stehenního svalu) podle schématu: první dávka v den 0, druhá
dávka za 1-3 měsíce (alternativně za 14 dní — vakcína Encepur) a třetí dávka za 5-12 měsíců (vakcína FSME-IMMUN) nebo 9-12 měsíců (vakcína Encepur) po druhé dávce.
První přeočkování jednou dávkou po 3 letech, následně po 5 letech. U vakcíny Encepur u osob ?ge;50 let opět po 3 letech, u vakcíny FSME-IMMUN toto platí U osob >60 let.
Největšího benefitu lze dosáhnout z očkování zahájeného konvenčním schématem kdykoli v průběhu roku a s maximálním uplatněním intervalů mezi dávkami. Lze použít i zrychlené schéma ve dnech 0-14 a třetí dávka za 5-12 měsíců (vakcína FSME-IMMUN) nebo ve dnech 0-7-21 (vakcína Encepur), kdy se první přeočkování aplikuje za 12-18 měsíců po třetí dávce.
V případě výpadku v dodávkách očkovacích látek je možno zaměnit vakcíny, jak v základním konvenčním schématu, tak i v rámci přeočkování. Vakcíny nelze zaměňovat u zrychlených schémat.
Promeškané intervaly očkování – postup
Pokud není dodržen standardní interval daný souhrny údajů o přípravku (SPC), může ochrana proti KE u daného jedince poklesnout.
Imunokompetentní jedinec:
Promeškaný interval v rámci základního očkování:
Mezi 1. a 2. dávkou: lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od 1. dávky neuplynulo více než 12 měsíců. Interval mezi 2. a 3. dávkou by pak měl být 5-12 či 9-12 měsíců podle typu vakcíny.
Mezi 2. a 3. dávkou: lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od 2. dávky neuplynuly více než 3 roky. První přeočkování se aplikuje za 3 roky od 3. dávky.
Promeškaný interval v rámci přeočkování:
Aplikovat pouze jednu promeškanou booster dávku v případě, že od poslední dávky neuplynulo více než 10 let. Následně pokračovat s doporučeným přeočkováním
po 3 nebo 5 letech podle věku pacienta a použité očkovací látky.
Pokud jsou promeškané intervaly základního schématu či přeočkování delší než výše uvedené, pak je vhodná kontrola protilátkové odpovědi za 4 týdny po aplikaci opomenuté dávky, ideálně pomocí virus neutralizačního testu. V případě nedostatečných hladin protilátek se zahajuje celé základní konvenční schéma očkování.
Rutinní kontroly protilátek po základním očkování ve zrychleném schématu u imunokompetentních osob ve věku 59 let a starších nejsou v kontextu tohoto doporučení
nezbytně nutné.
Imunodeficientní jedinec:
U osob s prokázanou či očekávanou imunodeficiencí je doporučeno přísné dodržování očkovacího schématu podle SPC a preferovat konvenční schéma vakcinace. V případě nedodržení intervalů je doporučeno celé očkovací schéma zahájit znovu.
Přisáté klíště během očkovacího schématu
Zahájení očkování po přisátí klíštěte u neočkovaného jedince nemá smysl, neboť je velmi nepravděpodobné, že by došlo k vytvoření dostatečné imunitní odpovědi před uplynutím inkubační doby onemocnění. Obecně se aplikace 1. či 2. dávky doporučuje s odstupem minimálně 28 dnů od přisátí klíštěte (možná inkubační doba onemocnění).
Pokud dojde k přisátí klíštěte v intervalu 14 a více dnů po druhé dávce, je možno očekávat dostatečnou imunitní odpověď.
Očkování po prodělaném onemocnění KE
V případě klinicky potvrzeného, laboratorně doloženého onemocnění KE v anamnéze není nezbytné pacienta proti KE již očkovat.
Kontraindikace
Kontraindikací je přecitlivělost na složky vakcíny, na vaječnou či kuřecí bílkovinu, akutní horečnaté onemocnění. Nezbytnost očkování je ale také třeba zvážit u osob s postižením mozku a s autoimunitním onemocněním.
Interakce (kombinovatelnost)
Vakcína se nesmí vzájemně mísit s jinými vakcínami. Není dostatek údajů omožnostech simultánní aplikace s jinými vakcínami, ale předpokládá se tato možnost bez omezení. V případě nutnosti simultánní vakcinace je nezbytná aplikace do různých míst.
Bezpečnost a nežádoucí účinky
Po očkování se může vyskytnout horečka, bolest v místě aplikace, bolesti hlavy, zarudnutí, zduření přilehlých lymfatických uzlin. Děti je možné očkovat od 1 roku, je třeba ale brát v úvahu vyšší výskyt horečnatých reakcí u dětí ve věku do 2 let.
Imunogenita
K sérokonverzi dochází 2 týdny po druhé dávce až u 98 % očkovaných, po třetí dávce až u 99 % očkovaných. V případě zrychleného schématu je sérokonverze až 90 % po
druhé a až 99 % po třetí dávce.
Perzistence odpovědi
Pokles hladin protilátek záleží na řadě faktorů. Nejdůležitější je věk, kdy bylo provedeno základní schéma očkování. Pokles je rychlejší po základním schématu. Po 4 a více
dávkách je pokles možno odhadnout jako 1% ztrátu sérokonverze ročně.
Zdroj
Doporučený postup České vakcinologické společnosti pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě. Vakcinologie. 2016;10(2):96-97.
|