Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Verze pro tisk
Autoři: Rozsypal H1, Staňková M1, Sedláček D4, Snopková S3, Kapla J5, Aster V1, Machala L2, Jilich D3, Dlouhý P7, Kolčáková J8, Zjevíková A8, Jerhotová Z9, Olbrechtová L8
1 Klinika infekčních a tropických nemocí, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81
2 Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81
3 Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81
4 Infekční klinika, Fakultní nemocnice Plzeň, Dr. Beneše 13, Plzeň, 305 99
5 Klinika infekčních chorob Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Bohunice, 625 00
6 Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové, 500 05
7 Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Ústí nad Labem, 401 13
8 Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba, 708 52
9 Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., B. Němcové 54, České Budějovice, 370 01
Odborný garant: Terapeutická skupina Národní komise pro řešení problematiky HIV/AIDS v ČR
Schváleno: výborem Společnosti infekčního lékařství 25. 9. 2012
Datum vydání: listopad 2012
Verze: 1
Souhrn
Autoři předkládají návod k provádění antiretrovirové terapie v podmínkách českého zdravotnictví, přičemž čerpají jednak ze zahraničních doporučení, jednak z vlastních zkušeností v péči o pacienty s HIV/AIDS.
Strukturou a obsahem navazuje na vydání z roku 2010, zohledňuje nové výsledky studií a moderní trendy v strategii a taktice léčby.
Doporučení vychází ze systematického vyšetření pacienta, vede k preciznímu zhodnocení diagnózy a formulaci doporučení podle jednotných kritérií. Dokument poskytuje konkrétní návod k rozhodnutí o zahájení antiretrovirové léčby, k volbě jednotlivých léků a k postupu při sledování efektu léčby, nežádoucích účinků a k reakci na případné selhání léčby.
Zvláštní pozornost je věnována aplikaci antiretrovirotik gravidním ženám a pacientům s komorbiditou, zejména tuberkulózou, hepatitidami nebo nedostatečností ledvin. Nová verze zahrnuje rámcový postup pro podání postexpoziční profylaxe infekce HIV. Doporučený postup je doplněn tabelárním přehledem jednotlivých antiretrovirotik. Předkládaný dokument je oporou pro jednání odborné společnosti se státními orgány a s plátci zdravotní péče.
Klíčová slova
infekce HIV – lidský virus imunodeficience (HIV) – kombinovaná antiretrovirová terapie – cART – antiretrovirotika – postexpoziční profylaxe (PEP)
1. Úvod
Ač infekci lidským virem imunodeficience (Human Immunodeficiency Virus, HIV) nelze vyléčit, dnešní terapeutické možnosti dovolují významně omezit dopad infekce na zdravotní stav nakažených, snížit nemocnost, zlepšit kvalitu života a prodloužit délku života. Základem efektivní péče je kombinovaná antiretrovirová terapie (Combination Antiretroviral Therapy, cART), spočívající v důmyslné aplikaci kombinace antiretrovirových léků a vycházející z pravidelně získávaných anamnestických a laboratorních údajů o pacientovi a viru. Primární účinek cART vede k potlačení virové replikace, což se příznivě odrazí ve zlepšení měřených parametrů i funkce buněčné imunity a ve svém důsledku na zdravotní stav a zlepšení jeho ukazatelů.
Vedle antiretrovirové léčby jsou dalšími součástmi léčebně preventivní péče profylaxe oportunních infekcí, očkování, diagnostika a léčba komplikujících oportunních infekcí i nesouvisejících komorbidit. Zdravotní péče se uskutečňuje v AIDS centrech ve spolupráci se specialisty různých oborů a praktickými lékaři. Ambulantní péče je organizována formou zdravotních prohlídek zahrnujících klinické vyšetření a laboratorní testy. Pokud to vyžaduje zdravotní stav, popřípadě epidemiologické okolnosti, pacient se umísťuje na lůžkové infekční oddělení. Specializovanou léčebnou pomoc však musí v případě nutnosti poskytnout jakékoli zdravotnické zařízení.
2. Náplň vstupního a kontrolních vyšetření
Vstupní vyšetření zahrnuje získání anamnestických údajů se zaměřením na
- pravděpodobný způsob přenosu, poslední negativní test HIV, známky možné primoinfekce
- pohlavně přenosné nemoci
- hepatitidy
- očkování: TAT, proti VH
- psychické problémy (úzkost, depresi, suicidiální myšlenky)
- škodlivé návyky: kouření, alkohol, drogy.
Opakovaná ambulantní kontrola zahrnuje i otázky na psychický stav, škodlivé návyky,
nežádoucí účinky léčby, adherenci (kolikrát pacient vynechal léky za poslední měsíc).
Ve fyzikálním nálezu odpovídajícím kompletnímu internímu vyšetření nesmí chybět měřené parametry: m (BMI), P, TK a pečlivé vyšetření kůže, dutiny ústní a lymfatických uzlin.
Rozsah a frekvenci laboratorních testů a pomocných vyšetření uvádí tabulka č. 1.
Výběrově se ordinují odběry biologického materiálu na další laboratorní testy. Navrhovanou frekvenci vyšetření přizvanými specialisty uvádí tabulka č. 2.
Výběrově lze zařadit screening
- neurokognitivních nemocí
- afektivních poruch (deprese)
- kostních nemocí (osteoporózy, osteomalacie) - při známých rizikových faktorech - s doplněním kostní denzitometrie
3. Iniciální zhodnocení a doporučení
Výsledkem vyšetření je zhodnocení stavu, stupně imunodeficitu, potřeby antiretrovirové léčby a profylaxe oportunních infekcí a dalších postupů. V dokumentaci musí být zřetelně zdůrazněno, že byl pacient informován o stavu, možnostech léčby a potřebě protiepidemických opatření. Musí být vybídnut k vyšetření sexuálního partnera/ partnerky. Po první návštěvě se posílá hlášení Národní referenční laboratoři pro AIDS. Přesná formulace diagnostického závěru a doporučení slouží k sdělení výstižné a spolehlivé informace ostatním lékařům a přispívá k racionálnímu vedení léčby.
Diagnostický závěr musí obsahovat upřesňující údaje o
- trvání pozitivity HIV – alespoň rok diagnózy (např. „diagnostikovaná II/07“)
- klinickém a laboratorním stadiu dle CDC 1993, popř. dle WHO 2007, u AIDS definující diagnózu (např. „A3“ nebo „C3 pro pneumocystovou pneumonii IX/08“)
- vývoji počtu CD4+ lymfocytů (iniciální – [nadir –] poslední: např. „CD4+ 55..20..170/ml“)
- aktuální virové náloži HIV (např. „VL HIV 38 000 kopií/ml“)
- dosavadní léčbě (např. „cART od …“ nebo „bez cART“), případně stručné zhodnocení adherence (např. „užívá nespolehlivě, opakované svévolné přerušení léčby“)
- aktuální komplikaci (např. „orofaryngeální kandidóza“)
- důležité komorbiditě (např. „syphilis latens recens“, „chronická hepatitida C“, „dyslipidémie“)
- dalších stavech ovlivňujících prognózu, výběr léčby apod. (např. „alergie na …“, „syndrom závislosti na pervitinu“).
V doporučení je nutné vyjádřit se k
- antiretrovirové léčbě
- profylaxi oportunních infekcí (např. „profylaxe oportunních infekcí není indikovaná“)
- očkování, která je nutné doplnit, naléhavě doporučit, výhledově doplnit (upravuje samostatný doporučený postup [4])
- životosprávě – abstinenci alkoholu, drog …
- poučení o bezpečnějším sexu, o významu adherence, o režimových omezeních atd.
Je třeba explicitně uvést „Poučení podepsal(a), hlášení odesláno“, aby se předešlo nedorozuměním a následným duplicitním krokům.
Při předávání pacienta do péče jiného AIDS centra se uvádí mj. zejména
- předchozí použitá antiretrovirotika a vyšetření rezistence
- nesnášenlivost či alergie proti použitým lékům
- předchozí léčba interferonem
- přeléčení syfilidy
- případné neúspěšné očkování proti hepatitidám (non-responder)
- zjištěný haplotyp HLA B*5701
aby se zbytečně neopakovala vyšetření a léčebné postupy.
4. Indikace AR léčby
Antiretrovirotika se podávají v léčbě akutní (primární) infekce HIV i v dalším průběhu, rovněž za účelem profylaxe infekce HIV.
Primární infekce HIV:
1. Probíhající symptomatická primární infekce HIV klinicky a laboratorně jednoznačná (pro níž svědčí věrohodný údaj o expozici, klinický obraz, vysoká virová nálož HIV, popř. zachycená sérokonverze)
2. Probíhající nebo právě proběhlá pravděpodobná primární infekce HIV s CD4+ opakovaně (za 3 měsíce) <350/ml
3. Probíhající nebo právě proběhlá pravděpodobná primární infekce HIV s těžkými či prolongovanými příznaky
Chronická infekce HIV:
1. Symptomatická HIV infekce
(kategorie B a C dle CDC, nefropatie asociovaná s infekcí HIV, neurokognitivní postižení vázané na infekci HIV)
2. Asymptomatická HIV infekce pokud:
- CD4+ <350/ml
- CD4+ 350-500/ml pokud je současně:
významný pokles CD4+ (o >100/ml za rok)
VL >100 000 kopií/ml
koinfekce VHB nebo VHC
věk >50 roků
gravidita
významná komorbidita (kardiovaskulární onemocnění, nádorové onemocnění apod.)
intenzivní sexuální život s HIV negativním partnerem
- CD4+ >500/ml – za specifických okolností
Riziko infekce HIV: (profylaxe vertikálního přenosu a postexpoziční profylaxe) jsou řešeny samostatně.
Obecné podmínky pro zahájení léčby: Než se nově zahájí antiretrovirová léčba, musí být splněny tyto podmínky:
- vyšetření CD4+ lymfocytů, při hodnotách CD4+ >200/ml i opakovaně (pro získání věrohodnějších údajů, kdy nehrozí nebezpečí z prodlení)
- provedený odběr krve k stanovení VL (alespoň zamrazit pro následné vyšetření)
- zahájená profylaxe oportunních infekcí u pacientů s těžkým imunodeficitem CD4+ <200/ml (obecně alespoň 2-8 týdnů)
- vysvětlení důležitosti léčby a významu adherence
- připravenost (ochota) pacienta k léčbě
- momentální dostupnost konkrétních léků na trhu.
Speciální podmínky pro zahájení léčby: Před zahájením cART konkrétními léky a u pacientů s významnou komorbiditou musí být splněny některé další podmínky, zejména:
- vyšetření HLA B*5701 při volbě ABV
- vyšetření tropotypu při volbě MVC
- případná antituberkulózní léčba podávaná
při CD4+ <100/ml: >2 týdny
při CD4+ 100-350/ml: >8 týdnů
(vzhledem k možné progresi manifestní či reaktivaci latentní tuberkulózy v rámci syndromu imunitní obnovy [IRIS])
Akceptovatelná prodleva:
Indikovaná antiretrovirová léčba se u pacientů s definujícím onemocněním pro AIDS zahajuje ihned po splnění výše uvedených podmínek, u některých onemocnění je vhodnější zahájit léčbu oportunní infekce a s ohledem na nežádoucí účinky léků, lékové interakce a syndrom imunitní obnovy (IRIS) zahájit antiretrovirovou léčbu za 2-8 týdnů.
Antiretrovirotika podaná z indikace postexpoziční profylaxe a při pozdním záchytu infekce HIV před porodem se musí podat ihned, bez jakéhokoli prodlení, odklad zahájení léčby řádově v hodinách významně snižuje účinnost profylaxe.
5. Délka AR léčby
Předpokládané trvání léčby:
- primární infekce HIV: 6 měsíců až neomezeně
- chronická infekce HIV: časově neomezené (obecně celoživotně)
- profylaxe vertikálního přenosu (ne léčba ženy): do porodu
- postexpoziční profylaxe: 4 týdny
Strukturované přerušení léčby (structured therapy interruption, STI) není obecně doporučováno.
6. Volba antiretrovirových léků
Doporučená kombinace 1. volby
([1 NRTI + 1 NtRTI] nebo 2 NRTI) + (NNRTI nebo IP/r nebo II) *)
NtRTI: TDF
NRTI: FTC, 3TC, ABV
NNRTI: EFV
IP/r: LPV/r, DRV/r, ATV/r
II: RLV
*) vzájemně se nekombinují zejména FTC + 3TC, ABV + NVP, TDF + ATV (pokud nelze podávat ATV boostovaný ritonavirem), EFV + ATV/r
Alternativní kombinace 1. volby
2 NRTI + (IP/r nebo NNRTI nebo II)
NRTI: ZDV
NNRTI: ETV, NVP
IP/r: FPV, SQV
Další kombinace – vyšší volby po selhání režimu až po záchrannou (salvage) terapii:
Krom uvedených léků přichází v úvahu léčba těmito antivirotiky: MVC, T20, TPV, IDV, ddI, d4T.
Při výběru léků se zohledňuje:
- předpokládaná dobrá tolerance
- dávkování (přednost mají jednoduché režimy 1-2×/d a s nižším počtem tablet)
- neuroprotektivní efekt (sekundární prevence neurokognitivní poruchy vázané na infekci HIV [HIV-associated neurocognitive disorders, HAND]: z tohoto pohledu je vhodný dostatečný podíl AR léků s penetrací do CNS - dobrou [ABV, FTC, ZDV, NVP, LPV/r, IDV] nebo alespoň uspokojivou [3TC, d4T, EFV, DRV, ATV, FPV])
- poruchy tukového metabolizmu před léčbou (z PI méně vhodné LPV/r, FPV, SQV)
- psychické poruchy (nevhodný EFV)
- hepatopatie (nevhodný NVP, méně vhodné PI)
- nefropatie (nevhodný TDF)
- periferní neuropatie (nevhodný ddI, d4T)
- anémie nebo současné podání hematotoxických léků (nevhodný ZDV)
- alergie na sulfonamidy (nevhodný TPV) atd.
7. Sledování efektu a toxicity léčby a adherence
7.1. Hodnocení nežádoucích účinků a efektu léčby
Hodnocení nežádoucích účinků léčby:
- časné nežádoucí účinky do 4-6 týdnů na základě:
anamnézy
(fyzikálního vyšetření – např. exantém)
laboratorních testů: KO, kreatinin, JT, AMS
známky hypersenzitivního syndromu při léčbě ABV
- pozdní nežádoucí účinky za >6 týdnů – v klinickém nálezu a odběrech za 3, 6 a více měsíců:
laboratorní testy: KO, kreatinin, blr, JT, AMS, cholesterol, TG
ikterus (ukončení léčby ATV je indikováno při opakovaném zvýšení aminotransferas nebo bilirubinémie >90 mmol/l)
morfologické a/nebo antropometrické známky lipodystrofie
Hodnocení efektu léčby:
- za 3 měsíce:
VL HIV RNA <400 kopií/ml
(zvýšení CD4+)
- za 6 měsíců:
VL HIV RNA <50 kopií/ml
7.2. Selhání AR léčby
Virologické ukazatele selhání léčby:
VL HIV RNA >50 kopií/ml 6 měsíců po zahájení léčby
Zhodnocení příčiny: Prověřit
- náhodu (překontrolovat za 1-2 měsíce)
- non-complianci (z důvodu intolerance, toxicity, non-adherence)
- možnost lékové interakce
- rezistence (testování in vitro).
7.3. Nová kombinace AR léků
Po vyloučení non-adherence, vytvoření přehledu dosavadní léčby, obdržení výsledku testování rezistence následuje
- změna AR kombinace: nahradit alespoň 2-3 léky v trojkombinaci
- zhodnocení nového režimu
- optimalizace nového režimu (s ohledem na obdržené výsledky testování rezistence)
8. Antiretrovirová léčba za specifických okolností
8.1. Těhotenství
Indikace:
Na základě klinických a laboratorních údajů je třeba rozlišit, zda sama těhotná žena
(1) vyžaduje léčbu HIV infekce
- již léčená:
pokračovat v cART (bez EFV)
- dříve léčená:
znovu zahájit (event. s vyšetřením rezistence HIV)
- dosud neléčená:
zahájit léčbu v 2. trimestru [do 28. gestačního týdne] – 3kombinací
(2) nevyžaduje léčbu:
zahájit léčbu v 3. trimestru – 2-3kombinací.
Volba antiretrovirových léků:
U těhotné ženy nevyžadující léčbu podat 3kombinaci, i když lze vystačit s 2kombinací.
Antiretrovirotika v těhotenství:
- preferovaná:
ZDV + (3TC nebo ABV) + PI
- nevhodná:
3 NNRTI nebo 2 NNRTI + 1 NtRTI
NVP při CD4+ >250/ml
RLV, DRV, ETV – nedostatek zkušeností
- kontraindikovaná:
EFV – teratogenita
ddI + d4T – laktátová acidóza (mitochondriální toxicita)
Porod
- se uskuteční na specializovaném pracovišti
- provází aplikace infúze zidovudinu
- vede se císařským řezem (lze opominout, pokud VL HIV RNA <50 kopií/ml)
Po porodu se zastavuje laktace (antagonisty prolaktinu) a dítě se od narození nekojí.
8.2. Současná infekce tuberkulózou
Koinfekce tuberkulózou vyžaduje současné užívání antituberkulotik.
Volba AR léků:
Preferované AR kombinace zahrnují:
TDF + FTC + EFV (event. v upraveném dávkování)
TDF + FTC + PI (pokud je místo rifampicinu použit rifabutin)
ZDV + 3TC + ABV ± TDF (pokud je VL HIV <100 000 kopií/ml)
Dávkování AR léků
při léčbě AT kombinací:
- s rifampicinem:
NRTI a NtRTI: úpravy dávky netřeba
EFV: >60 kg: 800mg/d, <60 kg: 600 mg/d
NVP a ETV: se nedoporučují
PI/r: kontraindikovány
RLV: 2× 800 mg/d
MVC: 2× 600 mg/d (nevhodné)
T-20: normální dávky
- s rifabutinem:
NRTI a NtRTI: úpravy dávky netřeba
EFV: normální dávka (však rifabutin 450 mg/d)
NVP a ETV: se nedoporučují
PI/r: normální dávka, rifabutin 3× 150 mg/týden
RLV: nejsou údaje
MVC: normální dávka
T-20: normální dávky
Doporučuje se monitorování hladin antituberkulotik.
8.3. Současná infekce hepatitidou
Koinfekce HIV + VHB:
Kombinace AR léků při současné chronické hepatitidě B:
- preferované:
TDF + (FTC nebo 3TC) + …
- nevhodné a u cirhózy kontraindikované:
NRTI: ddI, d4T, ZDV
NNRTI: NVP.
Koinfekce HIV + VHC:
Kombinace AR léků při současné chronické hepatitidě C:
- nevhodné a u cirhózy kontraindikované:
NRTI: ddI, d4T, ZDV
NNRTI: NVP.
Podrobnosti léčby chronických virových hepatitid uvádí samostatné doporučené postupy. [6, 7]
8.4. Další komorbidity
Dyslipidémie:
V léčbě statiny při podávání potencovaných inhibitorů HIV proteinasy, tj. s přídavkem ritonaviru (PI/r), se musí brát v úvahu lékové interakce na úrovni cytochromových enzymů. Potencované inhibitory HIV proteinasy (PI/r) zvyšují hladiny některých statinů, čímž se zvyšuje riziko rhabdomyolýzy, event. až renální insuficience. Důležité je sledování klinického stavu a kontrola CK, LDH, event. myoglobinu.
Ze statinů jsou
- vhodné
fluvastatin (Lescol)
atorvastatin (Sortis, Torvacard, Tulip)
rosuvastatin (Crestor, Rosucard) - v nižší dávce (≤20 mg/d)
- nevhodné
lovastatin (Mevacor, Lovacard)
- kontraindikované
simvastatin (Siocor, Simgal, Simvacard, Simvor, Vasilip).
Z racionální léčby byly vyřazeny pravastatin (Lipostat) a cerivastatin (Lipobay).
Vážné poruchy ledvin a jater:
Renální onemocnění a hepatopatie vyžadují zodpovědný výběr léků a případně úpravu jejich dávkování.
9. Postexpoziční profylaxe infekce HIV
9.1. Profesionální expozice a akcidentální neprofesionální poranění s kontaminací HIV
Kontaminované poranění zdravotníků a podobné expozice HIV infikované krvi jsou za jistých okolností důvodem k podání postexpoziční profylaxe (PEP) infekce HIV.
Indikace:
Bere se v úvahu:
- biologický materiál: vysoce infekční krev vs. méně infekční jiné tělní tekutiny (plodová voda, zvratky, sliny, moč)
- množství kontaminujího materiálu: viditelná krev v duté jehle nebo na nástroji, po intravenózní aplikaci vs. nepatrné množství krve na nástroji, jehla po i.m. nebo s.c. aplikaci
- povaha zranění: vysoce rizikový hluboký vpich nebo říznutí při operaci, méně rizikové škrábnutí, potřísnění neintaktní kůže, delší kontaminace sliznice, prakticky bez rizika: potřísnění intaktní kůže a krátká kontaminace sliznice (<15 min.)
- stav zdrojové osoby: jistá infekce HIV neléčená (s vysokou virémií), léčená (s předpokládanou nebo stanovenou nízkou nebo nedetekovatelnou virémií), možná infekce HIV u osoby s rizikovými faktory
PEP indikována:
- u vysoce rizikového poranění od zdrojové osoby HIV pozitivní nebo podezřelé z infekce
- u méně rizikového poranění od zdrojové osoby HIV pozitivní.
Hraniční situace možno řešit podáním 2kombinace antiretrovirotik.
Provedení PEP:
Standardní kombinace: TDF/FTC nebo ZDV/3TC + LPV/r
Individualizovaný režim: podle nežádoucích účinků léků; odlišné AR léky, než užívá zdrojová osoba
Zahájení PEP: ideálně <4 hod., akceptovatelné <48 hod.
Trvání PEP: 4 týdny
Sledování a poradenství:
Testování zdrojové osoby na HIV (předběžně možno i rychlotestem), HBV, HCV, popř. syfilis (co nejdříve, pokud lze)
Případné přehodnocení expertem (do 2-3 dnů)
Poučení o reálném riziku, příznacích primoinfekce, potřebě sexuální abstinence
Testování HIV, HBV, HCV, těhotenský test (v prvních dnech)
Vyšetření krevního obrazu, aminotransferas, případně HCV-PCR a syfilidy (za měsíc)
Testování HIV, HCV (za 2 a 4, popř. 6 měsíců)
Hlášení AIDS centru Na Bulovce
9.2. Koitální expozice
Indikace:
PEP indikována
- u análního nebo vaginálního styku s osobou HIV pozitivní nebo podezřelou z infekce
- u receptivního orálního styku s ejakulací s osobou HIV pozitivní.
Hraniční situace možno řešit podáním 2kombinace antiretrovirotik.
Provedení PEP:
Zásadně se neliší od PEP u poranění, ale je nadstandardním postupem, který hradí klient.
Zkratky
Zkratka | Význam |
ABV | abacavir |
AIDS | acquired immunodeficiency syndrome, syndrom získané imunodeficience |
AMS | amylasa |
AR | antiretrovirový |
AT | antitubekulózní |
ATV | atazanavir |
BMI | Body Mass Index |
cART | combination antiretroviral therapy |
CK | kreatinfosfokinasa |
CNS | centrální nervový systém |
ddI | didanosin |
d4T | stavudin |
DRV | darunavir |
EA | epidemiologická anamnéza |
EFV | efavirenz |
eGFR | estimated glomerular filtration rate, odhadnutá hodnota glomerulární filtrace |
ETV | etravirin |
FPV | fosamprenavir |
FTC | emtricitabin |
HBV | virus hepatitidy B |
HCV | virus hepatitidy C |
HIV | human immunodeficiency virus, lidský virus imunodeficience |
II | inhibitor integrasy |
IRIS | immune restore inflammatory syndrome, syndrom imunitní obnovy |
KO | krevní obraz |
LDH | laktátdehydrogenasa |
LPV/r | lopinavir/ritonavir |
MVC | maraviroc |
NFV | nelfinavir |
NNRTI | nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptasy |
NRTI | nukleosidový inhibitor reverzní transkriptasy |
NtRTI | nukleotidový inhibitor reverzní transkriptasy |
NVP | nevirapin |
P | puls |
PCR | polymerázová řetězová reakce |
PEP | postexpoziční profylaxe |
PI | inhibitor prote(in)asy |
PI/r | inhibitor prote(in)asy „boostovaný“ ritonavirem |
RLV | raltegravir |
RNA | ribonukleová kyselina |
RPR | rychlý plazmatický reagin (netreponemový test na syfilis) |
STD´s | sexuálně přenosné nemoci |
SQV | saquinavir |
TAT | tetanový anatoxin |
TDF | tenofovir |
TK | arteriální krevní tlak |
TPHA | Treponema pallidum hemaglutinační test (treponemový test na syfilis) |
TPV | tipranavir |
T-20 | enfuvirtid |
VH | virová hepatitida |
VHA | virová hepatitida A |
VHB | virová hepatitida B |
VHC | virová hepatitida C |
VL | viral load, virová nálož |
ZDV | zidovudin |
3TC | lamivudin |
Literatura
- Sedláček D, Staňková M, Machala L, Rozsypal H, Snopková S, Dostál V, Kolčáková J, Dlouhý P, Jerhotová J. Komplexní postup antiretrovirové léčby osob infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV) v České republice. Klin mikrobiol inf lék, 2007;13(1):28-34. On-line: http://kmil.trios.cz/dopcart1.htm.
- Rozsypal H, Staňková M, Sedláček D, Snopková S, Kapla J, Aster V, Machala L, Jilich D, Dlouhý P, Kolčáková J, Zjevíková A, Jerhotová J, Olbrechtová L. Doporučený postup komplexní péče o dospělé infikované HIV. Vydán: červen 2010. Verze 1. On-line: Doporučený postup komplexní péče o dospělé infikované HIV (na stránce www.infekce.cz).
- EACS Guidelines. Version 6.1 - November 2012. On-line: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.
- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 27, 2012. Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). On-line: http://www.aidsinfo.nih.gov/.
- Jilich D, Machala L, Rozsypal H, Aster V, Staňková M. Návrh doporučeného postupu očkování u dospělých osob infikovaných virem HIV-1. Klin mikrobiol inf lék, 2008;14(2):59-64. On-line: http://kmil.trios.cz/kmil08023c.htm.
- Husa P, Plíšek S, Šperl J, Urbánek P, Galský J, Hůlek P, Kümpel P, Němeček V, Volfová M. Diagnostika a léčba chronické hepatitidy B. Klin mikrobiol inf lék, 2008;14(1):36-44. On-line: https://infektologie.cz/DoporVHB09.htm.
- Galský J, Husa P, Hejda V, Kümpel P, Němeček V, Plíšek S, Šperl J, Urbánek P, Volfová M. Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV). Klin mikrobiol inf lék, 2012;18(3):75-89. On-line: Pracovní verze, obrazová příloha pracovní verze (ve formátu .pdf).
Tabelární příloha
Tabulka 1. Laboratorní testy a pomocná rutinní vyšetření
Vyšetření |
Frekvence |
Podmínka, poznámka |
krevní obraz a diferenciál |
1×/ 3-6 měsíců* |
|
moč chemicky (a sediment) |
1×/ 3-6 měsíců* |
|
základní biochemické vyšetření séra (plazmy): glykémie, urea, kreatinin, bilirubin, laktát, ionty, jaterní enzymy, amylasa, LDH, CRP, cholesterol (i frakce), triacylglyceroly |
1×/ 3-6 měsíců* |
|
cystatin C |
vstupně a 1×/ rok |
opakovaně při léčbě tenofovirem |
CK |
1×/ 6 měsíců |
při léčbě statiny |
Ca++, PO4 |
1×/ rok |
při rizikových faktorech osteoporózy ** |
PSA |
1×/ 6 měsíců |
muži >45 r. |
imunologické vyšetření: CD4+ (a CD8+) |
1×/ 3-6 měsíců* |
|
virová nálož (VL) HIV RNA PCR |
1×/ 3-6 měsíců* |
zamrazit k případnému vyšetření rezistence |
sérologické markery VHA, VHB, VHC |
1×/ rok |
opakovaná vyšetření lze za určitých okolností omezit i vyloučit |
virémie HCV RNA |
výběrově |
u IV toxikomanů s hepatopatií |
a-fetoprotein (a-FP) |
1×/ rok |
při cirhóze |
sérologie syfilidy – screening: RPR, TPHA |
1×/ 6 měsíců |
|
sérologie toxoplasmózy |
1×/ rok |
vstupně u všech, dále u negativních |
sérologie cytomegaloviru (CMV) |
výběrově |
CD4+ <100/ml |
protilátky ke kontrole očkování |
výběrově |
|
haplotyp HLA B*5701 |
vstupně |
|
tropismus R5 |
výběrově |
|
stolice na okultní krvácení |
1×/ 2 roky |
>50 r. |
elektrokardiogram (EKG) |
vstupní, dále výběrově |
|
skiagram plic |
1×/ 2 roky |
dle uvážení lze opakovaná vyšetření vynechat |
sonografie břicha |
1×/ 1-2 roky |
u hepatopatie |
echokardiografie |
vhodné vstupně |
|
* delší interval je přípustný u pacientů s nesignifikantním nebo mírným imunodeficitem a stabilizovanými hodnotami
** starší ženy, hypogonadismus, zlomenina krčku femuru v anamnéze, astenický habitus, kouření, tělesná inaktivita, snadná zlomenina v anamnéze, užívání steroidů, konzumace alkoholu
Tabulka 2. Konziliární vyšetření
Vyšetření |
Frekvence |
Podmínka, poznámka |
gynekologické (+ onkologická cytologie) |
1×/ rok |
|
mamografie |
1×/ 2 roky |
ženy >45 r. |
venerologické |
výběrově |
|
stomatologické |
1×/ rok |
|
oftalmologické (oční pozadí) |
1×/ rok |
CD4+ <100/ml |
psychiatrické a psychologické |
výběrově |
|
Tabulka 3. Přehled nukleosidových a nukleotidových inhibitorů reverzní transkriptasy
Generický název Zkratka Obchodní název |
Dávkování |
Hlavní nežádoucí účinek |
Poznámka |
tenofovir TDF Viread | 1× 300 mg/d | nauzea, zvracení, průjem renální insuficience | užívat s jídly kontroly renálních funkcí (s ddI, ATV) |
abacavir ABV Ziagen | 2× 300mg/d nebo 1× 600 mg/d | hypersenzitivní reakce (5 %) | nebezpečí hypersenzitivní reakce, lze anticipovat po průkazu haplotypu HLA-B*5701, opětovné zahájení léčby může být život ohrožující |
zidovudin (azidothymidin) ZDV (AZT) Retrovir | 2× 250-300 mg/d | anémie, méně neutropenie nauzea xerostomie, pigmentace nehtů myopatie | kontroly krevního obrazu |
emtricitabin FTC Emtriva | 1× 200 mg/d | průjem, nauzea, cefalgie hyperpigmentace dlaní, plosek a nehtů | |
lamivudin 3TC Epivir | 2× 150 mg/d nebo 1× 300 mg/d | výjimečně cefalgie, únava | |
didanosin ddI Videx EC | <60 kg: 1×250 mg/d, >60 kg: 1×400 mg/d | pankreatitida (6 %) periferní neuropatie průjem, nauzea, cefalgie | nalačno |
stavudin d4T Zerit | <60 kg: 1× 30 mg/d, >60 kg: 1× 40 mg/d | periferní neuropatie pankreatitida nauzea, zvracení, průjem, elevace aminotransferas | užívat s jídly vyšší riziko lipoatrofie |
Tabulka 4. Přehled nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptasy
Generický název Zkratka Obchodní název |
Dávkování |
Hlavní nežádoucí účinek |
Poznámka |
etravirin ETV Intelence | 2× 200 mg/d (2× 2 tablety/d) | exantém hypersenzitivní syndrom | užívat s jídly |
efavirenz EFV Stocrin, (Sustiva) | 1× 600 mg/d (večer) | vertigo, nespavost, „živé“ sny, zmatenost exantém | užívat nalačno a před spaním kontraindikován v graviditě neúčinný u subtypu O a HIV typu 2 |
nevirapin NVP Viramune | 1× 200 mg/d 14 dní, dále 2× 200 mg/d | exantém (37 %) hepatitida, jaterní selhání – častěji u žen, vyššího počtu CD4+ a chronických hepatopatiích | relativní kontraindikace u žen s CD4+ >250/ml a u mužů s CD4+ >400/ml neúčinný u subtypu O a HIV typu 2 |
Tabulka 5. Přehled inhibitorů proteinasy
Generický název Zkratka Obchodní název |
Dávkování (s RTV = potencování malou dávkou RTV) |
Hlavní nežádoucí účinek |
Poznámka |
lopinavir/ritonavir LPV/r Kaletra | 2× 400/100 mg/d (2× 2 tabl/d) s EFV či NVP: 2× 600/150 mg/d (2× 3 tabl/d) | průjem hyperlipidémie elevace aminotransferas | |
darunavir DRV Prezista | s RTV: 1× 800/100 mg/d (u naivních pacientů), 2× 600/100 mg/d (u předléčených pacientů) | exantém, průjem, nauzea | užívat s jídly, odlišný profil rezistence |
atazanavir ATV Reyataz | 1× 400 mg/d, s RTV: 1× 300/100 mg/d | nepřímá hyperbilirubínémie až viditelný ikterus prodloužení PR na EKG | užívat s jídly nepodávat současně s H2 inhibitory a inhibitory protonové pumpy |
nelfinavir NFV Viracept | 2× 1250 mg/d | průjem (20 %), někdy těžký | užívat s jídly |
fosamprenavir FPV Telzir | 2× 1400 mg/d, s RTV: 2× 700/100 mg/d nebo 1× 1400/200mg/d | exantém průjmy | |
tipranavir TPV Aptivus | s RTV: 2× 500/200 mg/d | nauzea, zvracení, průjem, exantém (více u žen), hepatitida, hyperlipémie | užívat s jídly pozor u alergie na sulfonamidy |
saquinavir SQV Invirase | 3× 600-1200 mg/d, s RTV: 2× 1000/100 mg/d | nauzea, bolesti břicha, plynatost, bolesti břicha, cefalgie | užívat s jídly |
indinavir IDV Crixivan | 3× 400 mg/d, s RTV: 1× 800/100 mg/d | krystalurie, nefrolitiáza, renální kolika, intersticiální nefritida xerodermie, alopecie, abnormity nehtů nepřímá hyperbilirubinémie | nalačno vysoký příjem tekutin (>1,5 l/d) |
Tabulka 6. Přehled zástupců dalších skupin (inhibitorů integrasy, inhibitorů vstupu [antagonistů CCR5], inhibitorů fúze)
Generický název Zkratka Obchodní název |
Dávkování |
Hlavní nežádoucí účinek |
Poznámka |
raltegravir RLV Isentress | 2× 400 mg/d | průjem, nauzea, bolest hlavy, horečka | |
maraviroc MVC Celsentri, (Selzentry) | 2× 300 mg/d, s inhibitory CYP3A4: 2× 150 mg/d, s induktory CYP3A4: 2× 600 mg/d *) | | vyžaduje vyšetření tropismu ke koreceptoru CCR5 (tropotypu C5) |
enfuvirtid T-20 Fuzeon | 2× 90 mg/1ml/d s.c. | kožní iritace v místě vpichu – bolest a zarudnutí po aplikaci periferní neuropatie (2 %) záněty horních dýchacích cest až pneumonie | náročná příprava (ředění) a vlastní aplikace |
*) přehled léčiv potenciálně ovlivňujících hladinu maravirocu je uveden v tabulce 7
Tabulka 7. interakce na úrovni jaterních cytochromových enzymů
Skupina |
Zástupci |
Výsledek |
Inhibitory CYP3A4 |
inhibitory proteinasy
(kromě tipranaviru a fosamprenaviru)
ketokonazol, itrakonazol
clarithromycin
telithromycin
| zvýšené hladiny léků, které jsou substráty |
Induktory CYP3A4 | efavirenz
rifampicin
| snížené hladiny léků, které jsou substráty |
Tabulka 8. Kombinované antiretrovirové preparáty
Složení |
Obchodní název |
Dávkování |
ABV + 3TC | Kivexa, (Epzicom) | 1× (600/300) mg/d |
FTC + TDF | Truvada | 1× (200/300) mg/d |
ZDV + 3TC | Combivir | 2× (300/150) mg/d |
ZDV + 3TC + ABV | Trizivir | 2× (300/150/300) mg/d |
FTC + TDF + EFV | Atripla | 1× (200/300/600) mg/d |
Tabulka 9: Úprava dávkování antiretrovirotik u nedostatečnosti ledvin
Léčivo |
eGFR (mL/min) |
HD |
≥50 |
30-49 |
10-29 |
<10 |
tenofovir, TDF |
300 mg/ 24 hod |
300 mg/ 48 hod |
nedoporučuje se, není-li alternativa: 300 mg/ 72-96 hod |
nedoporučuje se, není-li alternativa: 300 mg/ 7 dní |
300 mg/ 7 dní po HD |
abacavir, ABV |
300 mg/ 12 hod |
zidovudin, ZDV |
300 mg/ 12 hod |
100 mg/ 8 hod |
emtricitabin, FTC |
200 mg/ 24 hod |
200 mg/ 48 hod |
200 mg/ 72 hod |
200 mg/ 96 hod |
200 mg/ 96 hod |
lamivudin, 3TC |
300 mg/ 24 hod |
150 mg/ 24 hod |
100 mg/ 24 hod |
25-50 mg/ 24 hod |
25-50 mg/ 24 hod po HD |
didanosin, ddI |
≥60 kg: 400 mg/ 24 hod <60 kg: 250 mg/ 24 hod |
≥60 kg: 200 mg/ 24 hod <60 kg: 125 mg/ 24 hod |
≥60 kg: 150 mg/ 24 hod <60 kg: 100 mg/ 24 hod |
>≥60 kg: 100 mg/ 24 hod <60 kg: 75 mg/ 24 hod |
stavudin, d4T |
>60 kg: 40 mg/ 12 hod <60 kg: 30 mg/ 12 hod |
>60 kg: 20 mg/ 12 hod <60 kg: 15 mg/ 12 hod |
>60 kg: 20 mg/ 24 hod <60 kg: 15 mg/ 24 hod |
>60 kg: 20 mg/ 24 hod <60 kg: 15 mg/ 24 hod |
>60 kg: 20 mg/ 24 hod po HD <60 kg: 15 mg/ 24 hod po HD |
etravirin, ETV |
200 mg/ 12 hod |
nevirapin, NVP |
200 mg/ 12 hod |
efavirenz, EFV |
600 mg/ 24 hod |
lopinavir/ ritonavir, LPV/r |
400/100 mg/ 12 hod |
darunavir/ ritonavir, DRV/r |
800/100 mg/ 24 hod |
atazanavir/ ritonavir, ATV/r |
nedoporučuje se, není-li alternativa: 300/100 mg/ 24 hod |
saquinavir/ ritonavir, SQV/r |
1000/100 mg/ 12 hod |
fosamprenavir/ ritonavir, FPV/r |
700/100 mg/ 12 hod |
fosamprenavir/ ritonavir, FPV/r |
500/200 mg/ 12 hod |
indinavir, IDV |
kontraindikováno |
raltegravir, RLV |
400 mg/ 12 hod |
400 mg/ 12 hod po HD |
maraviroc, MVC |
bez inhibitorů CYP3A4: 300 mg/ 12 hod s inhibitory CYP3A4: při eGFR <80 ml/min redukce dávky |
|