Pracovní postup pro poskytování preexpoziční profylaxe (PrEP) infekce lidským virem imunodeficience (HIV) |
|||
|
Dokument pracovní skupiny lékařů HIV center České republiky Autor
Schváleno
Podáno na vědomí výboru
Datum vydání
Obsah
1. Úvod 1. Úvod
Na základě doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) ze září 2015 by „orální pre-expoziční
profylaxe (PrEP) měla být nabídnuta jako dodatečná preventivní volba pro osoby ve významném riziku
infekce HIV jako součást kombinovaného přístupu k prevenci HIV“. Následně WHO zpracovala sérii
modulů určených k podpoře implementace PrEP s tím, že subjekty zúčastněné při plánování, zavádění
a poskytování PrEP mají využít ta doporučení, která jsou vhodná pro místní podmínky a potřeby.
2. Teoretický úvod pro zdravotnické pracovníky 2.1. Strategie prevence HIV infekce Strategie prevence HIV infekce je již řadu let založena na propagaci bezpečnějšího sexu (zejména používání kondomu) a programech pro injekční uživatele drog (zejména výměna injekčního materiálu a substituční programy). Přesto registruje WHO každoročně asi 2 miliony nových případů HIV infekce. Podávání antiretrovirových léků HIV-negativním osobám jako pre-expoziční profylaxe (PrEP) je proto užitečnou dodatečnou preventivní aktivitou. Vychází ze zkušeností s post-expoziční profylaxí při poranění jehlou u zdravotníků (post-exposure prophylaxis, PEP), s profylaxí po rizikové sexuální expozici (non-occupational PEP, nPEP) a s prevencí přenosu z matky na dítě (prevention of mother to child transmission, PMTCT). 2.2. Klinické studie Klinické studie prokázaly účinnost PrEP v různých cílových skupinách ve vysokém riziku HIV infekce. Nejdůležitější z nich jsou: Studie iPrEx (CO-US-104-0288) hodnotila přípravek tenofovir s emtricitabinem (dále TDF-FTC) ve srovnání s placebem u 2499 mužů, kteří nebyli infikováni HIV, měli sex s muži a vysoké riziko nákazy HIV. Jejich průměrný věk byl 27 let. Sexuální rizikové faktory: průměrně 18 partnerů za posledních 12 týdnů, 60 % udalo nechráněný anální styk v posledních 12 týdnech a 80 % nechráněný anální styk s partnerem infikovaným HIV nebo neznámého stavu v posledních 6 měsících. V placebové skupině se nakazilo 83 osob z 1217, ve skupině užívající TDF-FTC se nakazilo 48 osob z 1224 – relativní snížení rizika bylo 42 %. Ve skupině mužů, kteří uvedli nechráněný receptivní anální styk v období 12 týdnů před zařazením do studie, bylo relativní snížení rizika nákazy 52 %. Účinnost silně souvisela s dodržováním léčby (adherencí): u osob dostávajících TDF-FTC, které se nakazily HIV, byl lék v krvi zjištěn pouze u 8% z nich, zatímco u 92 % nakažených nebyl lék v krvi nalezen. Studie Partners PrEP (CO-US-104-0380) sledovala 4758 jedinců neinfikovaných HIV z Keni a Ugandy, kteří žili v sérodiskordantních heterosexuálních párech. Užívání tenofoviru 2 s emtricitabinem vedlo k relativnímu snížení rizika HIV nákazy o 75 %, v podskupině s aktivní podporou a sledováním adherence dokonce o 100 %. Studie IPERGAY sledovala 400 mužů majících nechráněný anální sex s muži: 199 užívalo tenofovir s emtricitabinem a 201 placebo „on-demand“, tedy 2 tablety 2-24 hodin před sexuální aktivitou, třetí tabletu za 24 hodin po prvním užití léků a čtvrtou tabletu o 24 hodin později. Účastníci spotřebovali v průměru 15 tablet měsíčně. V průměru byli sledováni 9,3 měsíce – studie byla předčasně ukončena a účastníkům v placebové skupině byla nabídnuta účinná PrEP. Ve skupině užívající TDF-FTC došlo ke 2 nákazám HIV (nakažení neměli krvi prokázán lék a vrátili 58 resp. 60 tablet z 60 vydaných), ve skupině užívající placebo se nakazilo 14 osob. Relativní redukce rizika byla tedy 86 %. Studie PROUD sledovala 544 mužů majících sex s muži, kteří měli anální styk bez kondomu v uplynulých 90 dnech. Byli rozděleni do dvou skupin: jedna dostávala tenofovir s emtricitabinem hned, druhá s odkladem o jeden rok. V první skupině došlo k 3 HIV nákazám, v odložené skupině se nakazilo 20 osob. Relativní redukce rizika byla 86 %. Vzhledem k prokázané efektivitě byla studie předčasně ukončena a PrEP byl nabídnut i osobám s původně odloženým začátkem. Ze studie vyplývá, že u obdobné populace by bylo třeba poskytnout PrEP 13 mužům na jeden rok, aby se předešlo jedné nové HIV infekci. 2.3. Farmakologické základy PrEP Léky určené k PrEP musí splňovat tyto požadavky: účinnost, bezpečnost a dobrá snášenlivost, jednoduché dávkování, minimální interakce s léky, nezávislost na příjmu potravy, nízké riziko vzniku rezistence HIV, nezávažnost případného vynechání dávky a nákladová efektivita. Účinek tenofoviru i emtricitabinu je podmíněn fosforylací v buňkách za účasti enzymů hostitele. Oba léky se v buňkách hromadí a jsou tam přítomny podstatně déle než v plasmě: intracelulární poločas tenofoviru je asi 150 hodin (6,25 dne) a emtricitabinu asi 39 hodin (1,6 dne). Případné vynechání dávky proto nevede ke snížení účinnosti PrEP. Účinnost je ovlivněna dosažením ustáleného stavu (steady state) v buňkách. K tomu se dospěje v čase odpovídajícím čtyřem poločasům léčiva, tedy u tenofoviru asi za 25 dnů, u emtricitabinu asi za 6 dnů. Ochranu před nákazou HIV poskytuje TDF-FTC již v koncentraci, které je dosaženo za 1-2 týdny každodenního užívání. Nejméně po tuto dobu by měl klient dodržovat další postupy snižující riziko získání HIV. Potenciální toxicita tenofoviru je dána inhibicí mitochondriální DNA polymerázy hostitelské buňky s následnou mitochondriální dysfunkcí. Hromadění tenofoviru v buňkách proximálních tubulů ledvin může vést k jejich poškození a k renální insuficienci. Snížení reabsorpce fosfátů v ledvinách vede ke snížení kostní denzity. 3. Rizikové skupiny – indikace k PrEP 3.1. Indikace K PrEP je indikována HIV negativní osoba, která:
3.2. Kontraindikace Kontraindikací PrEP je:
Podmínkou zahájení PrEP je osobní rozhodnutí klienta, že bude léky užívat a docházet na pravidelné návštěvy zahrnující krevní testy. * Klinické studie prokázaly, že klienti aktivně žádající o PrEP (na základně vlastního zhodnocení svého rizika) jsou skutečně ve výrazně vyšším ohrožení HIV infekcí než ostatní osoby ze stejné populační skupiny a k nákaze u nich dochází bez PrEP významně častěji. Po zahájení PrEP také dosahovali výrazně vyšší adherence – lépe užívali léky a vytrvali v programu déle. 4. Praktický postup při poskytování PrEP 4.1. Vstupní vyšetření Vstupní vyšetření zahrnuje
Vyšetření HIV testu před zahájením (nebo znovuzahájením) PrEP je nutné ke zjištění přítomnosti HIV infekce, protože
Vstupní návštěva by měla být rozdělena na dvě setkání s tím, že léky jsou vydávány po ověření HIV negativity spolu se sdělením výsledků. V případech, které nesnesou odkladu, nebo při jiných překážkách (např. velká vzdálenost bydliště), je možné poskytnout léky ihned. Dojde-li ke zjištění HIV pozitivity, pokračuje se léčebným podáváním ART. Při vstupní návštěvě je také možné využít výsledky z předchozího odběru (HIV, kreatinin, hepatitidy, STD), pokud nejsou starší 4 týdnů. V případě přítomnosti příznaků akutního virového onemocnění, kdy nelze vyloučit akutní HIV infekci (zvláště v případě nedávné expozice HIV) je vhodné zahájení PrEP o měsíc odložit a provést kontrolní test na HIV za 4 týdny. V době těhotenství a kojení je možné PreP jak zahájit, tak v něm pokračovat, a to v případě trvajícího rizika HIV nákazy. Klientům, kteří neprodělali hepatitidu B, je vhodné nabídnout očkování přípravkem Engerix. Pokud neprodělali hepatitidu B ani A, je výhodnější očkování proti oběma hepatitidám přípravkem Twinrix. Pokud je prokázána pozitivita HBsAg, posoudí se indikace k léčbě v souladu s doporučenými postupy. Je-li indikována léčba hepatitidy B antivirotikem, lze s výhodou použít kombinace TDF-FTC, která slouží současně jako PrEP. Pokud není léčba indikována, mělo by být s klientem diskutováno riziko vzplanutí infekce virem hepatitidy B, pokud dojde k ukončení PrEP. 4.2. Následné návštěvy Následné návštěvy jsou plánovány obvykle v intervalu 3 měsíců. Zvláště u nejmladších osob je užitečné naplánovat první následnou návštěvu již po měsíci k zhodnocení nežádoucích účinků a zejména k podpoře adherence. Následné návštěvy zahrnují
Minimální rozsah návštěv tedy zahrnuje rozhovor s dotazem na trvání potřeby PrEP, adherenci a příznaky akutní HIV či jiné sexuálně přenosné infekce. Povinný je dále test na HIV každé 3 měsíce a vyšetření kreatininu jednou za 6 měsíců. Poskytované služby je třeba řádně zdokumentovat, vhodné je použít jednotných formulářů a checklistů, případně pacientských dotazníků. Poskytovat PrEP je oprávněn infektolog se zkušenosti s diagnostikou a léčbou HIV infekce a sexuálně přenosných chorob a z práce s osobami s rizikovým chováním. Je výhodné zařadit do týmu kromě zdravotní sestry také další pracovníky schopné poskytovat poradenství. Ideální je úzká spolupráce s odběrovými centry a poradnami. 5. Formy PrEP 5.1. Denní režim Denní režim vychází z většiny výše uvedených studií, doporučení WHO a registrace přípravku Truvada a jeho generických variant. Charakteristiky tohoto způsobu užívání:
5.2. Režim „on-demand“ Režim „on-demand“ vychází z výsledků studie IPERGAY, jeho použití v ČR je tzv. „off label“ (není uvedeno v registrační dokumentaci přípravku Truvada a jeho generických variant schválené Státním ústavem pro kontrolu léčiv). Výhodou může být:
6. Adherence Klinické a observační studie ukázaly, že pokud je PrEP užíván správně, poskytuje vysoký stupeň ochrany před HIV – redukce rizika přesahuje 90 %. Adherence, tedy užívání PrEP v souladu s doporučením, je klíčová pro efektivitu tohoto postupu. Například ve studii iPrex bylo snížení rizika HIV infekce v celém souboru 42 %, ale podskupina s detekovatelným lékem v krvi dosáhla redukce rizika 92 %. Soustavná podpora adherence je proto zásadní. V reálných podmínkách dosahují uživatelé PrEP adherence 80–90 %, retence (udržení klienta v program PrEP) bývá do 50–80 %. V rámci poradenství by měl klient získat informace o postupech, které zvýší pravděpodobnost pravidelného každodenní užívání PrEP:
7. Toxicita PrEP, nežádoucí účinky U jednoho z deseti uživatelů PreP se vyskytnou na počátku mírné několikadenní obtíže, které nevyžadují přerušení PrEP a téměř vždy do měsíce odezní:
U jednoho z 200 uživatelů PrEP dochází k
V průměru dochází při užívání PrEP k
V případě poklesu clearence kretininu pod 60 ml/min by mělo být zváženo vysazení léku. K normalizaci renálních funkcí dochází obvykle za 1–3 měsíce. Po návratu hodnoty nad 60 ml/min je možné PrEP opět zahájit. Zvláštní opatrnosti je třeba v případě, že
8. Interakce PrEP s léky, jídlem, alkoholem a drogami Tablety PrEP mohou být užívány v kteroukoliv denní dobu a bez ohledu na jídlo (tedy nalačno, během jídla i po jídle). TDF-FTC nemá žádné významné lékové interakce. V případě potřeby je možné interakce zjistit v některé z databází:
TDF-FTC nemá žádné interakce s hormonální antikoncepcí ani s jinou hormonální léčbou (používanou ke změně pohlaví, před umělým oplodněním apod.). PrEP proto nesnižuje účinnost antikoncepce, hormonální kontraceptiva nesnižují účinek PrEP. PrEP může být užíván s alkoholem. Excesivní užití alkoholu může být ovšem spojeno s více rizikovým sexuálním chováním a s tím, že si klient zapomene vzít tabletu PrEP. Užití rekreačních drog včetně methamphetaminu, heroinu nebo jiných opioidů či kokainu nesnižuje efektivitu PrEP. 9. Těhotenství a kojení PrEP nechrání před otěhotněním. PrEP lze bezpečně kombinovat se všemi metodami zábrany otěhotnění. PrEP může být vhodnou strategií pro bezpečné početí u sérodiskordantních párů. PrEP může být užíván v těhotenství a během kojení, pokud v této době pokračuje významné riziko HIV nákazy. Uživatelky PrEP nevykazovaly žádné odchylky v průběhu těhotenství, v hmotnosti novorozence ani ve výskytu kongenitálních malformací. TDF a FTC jsou vylučovány do mateřského mléka ve velmi nízkých koncentracích. 10. Informace o léku a jak s ním zacházet K PrEP se používá kombinace dvou protivirových léků slisovaných do jedné tablety; ta obsahuje 300 mg tenofovir disoproxil fumaratu (TDF) a 200 mg emtricitabinu (FTC). Kontejner obsahuje 30 tablet a vysoušedlo. Skladování je doporučeno při teplotách od 15 do 30 °C. Uživatelé by měli být poučeni, že
V případě zvracení: pokud je tableta viditelně vyzvrácena, počkejte nejméně hodinu poté, co zvracení odeznělo, a vezměte si novou tabletu. Pokud dojde ke zvracení za více než hodinu od užití tablety a nevidíte, že by byla vyzvrácena, vezměte si další tabletu následující den jako obvykle. Doporučuje se poskytnout na počátku uživateli navíc balení na jeden měsíc – je výhodně, pokud má klient rezervu léků pro případ, kdy se z nejrůznějších důvodů dostaví na kontrolu později. 11. Rezistence HIV PrEP snižuje riziko HIV infekce. U osoby, která se nenakazila HIV, se nemůže vyvinout rezistence HIV k lékům. Na rozdíl od pacientů s HIV infekcí, kteří užívají antiretrovirovou léčbu za přítomnosti viru v organismu, nedochází u osob užívajících PrEP k selekčnímu tlaku. V klinických studiích se zkoumalo, zda k HIV nákaze u osob užívajících PrEP nedošlo z důvodu rezistence viru. Pouze u 3 % uživatelů PrEP, kteří se nakazili HIV, byl virus rezistentní k TDF nebo FTC. K vzniku rezistence v době užívání PrEP docházelo v klinických studiích vzácně - průměrně u jednoho z 1000 uživatelů PrEP. Téměř výhradně je to mezi lidmi, u nichž bylo podávání TDF-FTC zahájeno v době časné HIV infekce - kteří byli při vstupním testu ještě HIV negativní a k sérokonverzi došlo v prvním měsíci PrEP. Provádění testu na HIV před zahájením PrEP a při následných kontrolách je základním opatřením, které brání vzniku lékové rezistence. 12. Akutní HIV infekce Akutní HIV infekce je často symptomatická: bývá horečka, bolest v krku, bolest hlavy, svalů a kloubů, zvětšení uzlin, afty v ústech nebo vyrážka. Příznaky nejsou specifické a většina pacientů se známkami akutního virového onemocnění má jinou infekci než HIV. U osoby udávající sex bez kondomu v posledních 14 dnech je naopak třeba možnost akutní HIV infekce vždy zvažovat. Zahájení PrEP v době akutní HIV infekce je spojeno s rizikem vzniku rezistence ke složkám PrEP. V takové situaci je vhodné odložit zahájení PrEP a opakovat test na HIV za 4 týdny. 13. Sexuálně přenosné choroby Muži mající sex s muži akceptovali soustavné užívání kondomu na počátku epidemie HIV. S dostupností účinné antiretrovirové léčby (ART) došlo k poklesu užívání kondomu, takže v některých oblastech používá soustavně kondom pouze jeden muž ze šesti. Získání sexuálně přenosné choroby v posledních 6 měsících je indikátorem rizika sexuální akvizice HIV infekce. Klinické a observační studie neprokázaly, že by po zahájení PrEP docházelo k významnému poklesu užívání kondomu nebo ke zvýšení počtu sexuálních partnerů. PrEP neposkytuje ochranu proti sexuálně přenosným infekcím jiným než HIV, nechrání tedy proti syphilis, kapavce, chlamydiové infekci, trichomoniádě či herpes genitalis. Soustavné užívání kondomu by proto mělo být doporučováno také uživatelům PrEP. 14. Rizikové skupiny Hlavní rizikovou skupinou pro získání HIV infekce jsou v České republice muži mající sex s muži. Riziko se ovšem u jednotlivých osob významně liší. Někteří se chrání soustavným užíváním kondomu (s každým partnerem a při každém penetrativním styku), vždy s užitím lubrikačního gelu na vodní či silikonové bázi. Jiní jsou v oboustranně monogamním vztahu s partnerem, který je HIV negativní nebo HIV pozitivní s déle než 6 měsíců nedetekovatelnou virémií při účinné antiretrovirové léčbě. Bezpečný je nepenetrativní sex včetně společné/ vzájemné masturbace. Zvýšená expozice HIV může být epizodická – u osob užívajících PrEP se mohou střídat období zvýšeného rizika s periodami nízkého rizika, kdy není PrEP potřebná. Klienti a lidé poskytující poradenství by měli být schopni rozpoznat situace, kdy je riziko HIV infekce zvýšené a využívání účinné prevence včetně PrEP proto vhodné. Měli by se také naučit, kdy a jak PrEP bezpečně začít, přerušit, obnovit a ukončit. Situací vhodnou k zahájení či restartu PrEP může být: sex bez kondomu (plánovaný nebo nečekaný), diagnóza STD u klienta či partnera, období s vyšším počtem sexuálních partnerů, užívání alkoholu či rekreačních drog před sexem, ukončení dlouhodobého vztahu, opuštění školy či domova, stěhování do města s vysokým výskytem HIV, poskytování sexuálních služeb za úplatu, vztah s HIV pozitivní osobou, která nedosáhla plné suprese viru pomocí ART. Kondom zůstává základním preventivním opatřením u sexuálních pracovníků. PrEP je dodatečný preventivní nástroj – nemůže kondom nahradit, protože nechrání proti sexuálně přenosným infekcím jiným než HIV. Pro injekční uživatele drog zůstává základem prevence přístup k čistému injekčnímu materiálu díky výměnným programům a substituční léčba. Poskytování těchto služeb je prioritou, protože signifikantně snižují riziko přenosu HIV, chrání navíc proti přenosu dalších infekcí krevní cestou (hepatitida C, B). Uživatelé drog mohou být ve zvýšeném riziku přenosu HIV sexuální cestou, zvláště pokud užívají stimulační látky amfetaminového typu, které podporují rizikové sexuální praktiky. V těchto případech může být PrEP užitečnou dodatečnou preventivní aktivitou. 15. Nákladová efektivita PrEP Zavedení PrEP vyžaduje zdroje na platy, zaškolení, léky a laboratorní testy. Přesto jde o postup, který je nákladově efektivní, protože
Informace pro klienta
|
|||
Zpět
Odborné dokumenty
Úvodní stránka
SIL © 8. 4. 2018