Preexpoziční profylaxe infekce HIV: 5P na základě 4E

Komentář k přijetí Pracovního postupu pro poskytování PrEP infekce HIV
H. Rozsypal, 8. 4. 2018

Úvod

      Každoročně ve světě přibývají téměř 2 miliony infiovaných HIV, v ČR je okolo 250 nových případů za rok. Dosavadní preventivní opatření (léčba HIV pozitivních jako prevence, propagace bezpečnějšího sexu, programy s výměnou jehel a stříkaček pro IVDU) přináší výsledky, ale mají své limity. PrEP nabízí možnost, jak potlačit šíření HIV infekce i u osob, kde se klasické prostředky prevence neuplatňují nebo selhávají.

     Podnětem sepsání článku byla skutečnost, že lékaři v ČR nyní získali důležitý dokument, který má všech 5P:

• Pracovní
• postup
• pro poskytování
• preexpoziční
• profylaxe infekce HIV.

Definice

     PrEP = podání (orálních) protivirových léčiv k individuální ochraně osob ve vysokém riziku nákazy HIV.
     PrEP je doplňující prostředek prevence šíření epidemie infekce HIV/AIDS (kde selhávají jiné prostředky) – opatření k redukci rizik (harm reduction).

Účinek

Mechanismus účinku

     Brání infekci po proniknutí viru do organismu.

Účinnost

     Prokázána několika studiemi jako redukce rizika nákazy HIV ve vybraných skupinách:

• iPrEx (MSM, n = 2499, redukce rizika o 44 %)*
• Partners PrEP (serodiskordantní páry, n = 4758, redukce rizika o 75 %)*
• IPERGAY (MSM, n = 400, redukce rizika o 86 %)*
• PROUD (MSM, n = 544, redukce rizika o 86 %)**

   Publikováno v * NEJM, **Lancet.
   Pozn.: Selhání ve větvi léčených bylo nezřídka dodatečně vysvětleno non-adherencí.

Indikace

Obecné indikace

• buď má sexuálního partnera s HIV, u kterého není léčbou dosaženo virové suprese
• nebo je sexuálně aktivní a má pohlavní styk(y) s osobami, u nichž je infekce HIV vysoce pravděpodobná (= promiskuitní)

Podmínky pro PrEP

• splňuje jistá zdravotní kritéria a
• je dobrovolně rozhodnut pro užívání a pravidelné lékařské kontroly

Speciálně pro TDF/FTC

      Indikace konkrétně TDF/FTC:
HIV negativní sexuálně aktivní žadatel o PrEP

• buď jeho HIV+ partner nemá na léčbě VL HIV 0
• nebo pochází z populace o vysoké incidenci/prevalenci infekce HIV a v posledních 6 měsících měl
  • alespoň 1 nechráněný styk s >1 partnerem ~
  • sex. partnera ≥1 rizikovými faktory pro HIV infekci ~
  • STD ~
  • PEP.

Vlastnosti PrEP

      Požadavky na PrEP (a konkrétně u kombinace TDF/FTC):

• vysoká účinnost (podporují studie)
• dobrá snášenlivost (TDF/FTC vyhovuje)
• bezpečnost pro léčené (jen nefrotoxicita TDF, není vysoká)
• nejsou interakce s léky či drogami (u obou složek TDF/FTC nevýznamné)
• bezpečnost pro populaci, tj. že neovlivní citlivost cirkulujícího viru (nárůst rezistence ve studiích byl nesignifikantní, leč dlouhodobý efekt je obtížně odhadnutelný)
• nezávažnost neúplné adherence (intracelulární T_1/2 TDF: 150 hod. = 6,25 d, FTC: 39 hod. = 1,6 d)
• přijatelná cena, resp. nákladová efektivita (díky registraci generických přípravků cena klesá u originální Truvady i jejích generických náhrad [Ictastan, Emtricitabine/tenofovir disoproxil])

Poskytování PrEP

Dávkování

      Podává se ve dvou režimech:

• pravidelné kontinuální: emtricitabin 200 mg/tenofovir 245 mg 1 tabletu p.o. denně;
• "on-demand": 2 tabl./den, za 24 hod. 1 tabl., za dalších 24 hod. 1 tabl. p.o., pokud od předchozího užití neuplynulo déle než 24 hodin, úvodní dávka je 1 tableta.

Vstupní vyšetření

      Vstupní vyšetření zahrnuje:

• pohovor o sexuálním chování, užívání kondomu
• klinické vyšetření s testem na HIV, vyšetření kreatininu v séru s odhadem clearence Kr
• vydání léků nebo receptu.

Následné návštěvy

      Následné návštěvy zahrnují:

• rozhovor o sexuálním chování, užívání kondomu
• potřebě pokračovat v PrEP
• adherenci
• nežádoucích účincích léků
• projevech STD´s
• vyšetření anti-HIV, kreatininu, sérologie syfilis, odběry na další STD´s (1x/ 6 měs.), VHB a VHC (1x/ rok)
• plus témata z první návštěvy.

Podmínky nabízení PrEP a kompetence k preskripci

      Poskytovat PrEP je oprávněn infektolog se zkušeností s diagnostikou a léčbou infekce HIV. Institucionální poskytování PrEP má výhodu oproti získávání PrEP na černém trhu, často z nevěrohodných zdrojů a pochybným účinkem.

Význam a limity PrEP

Tabulka: Výhody a nedostatky PrEP

      Argumenty pro přijetí PrEP jsou:

• individuální ochrana rizikových jedinců (v určité životní etapě by se bez PrEP zřejmě nakazili)
• snížení výskytu HIV infekce ve skupině s rizikovým chováním a sekundárně v celé populaci
• motivace k pravidelnému testování na HIV a další STD´s (včasná diagnóza, tím léčba a zábrana šíření HIV a STD´s).

Závěr

      WHO doporučuje PrEP a nabízí metodiku pro implementaci PrEP do zdravotních systémů. Ve většině evropských zemí je poskytování PrEP umožněno. Pracovní postup (PP) pro ČR vypracoval prim. MUDr. Pavel Dlouhý. PP byl oponován a schválen pracovní skupinou lékařů HIV center 10. 11. 2017 a jako technický návod pro lékaře poskytující PrEP vymezuje podmínky nabízení PrEP a kompetence k preskripci. V tomto pojetí s vysvětlujícím komentářem byl výborem SIL vzat na vědomí jako návod pro poskytovatele PrEP. PrEP je chápán jako možné rozšíření spektra profylaktických opatření HIV.

      Kladné přijetí PrEP (5P) se zdůvodní 2E:

• Epidemiologií: příznivě ovlivňuje výskyt infekce HIV
• Ekonomií: ušetří za léčbu HIV pozitivního, který by se nakazil při chybění PrEP

• Ekologií: výskyt rezistence je do budoucna obtížně předvídatelný
• Etikou: promiskuitu PrEP asi zásadně neovlivní.

Odkaz

• Dlouhý P. Pracovní postup pro poskytování preexpoziční profylaxe (PrEP) infekce lidským virem imunodeficience (HIV). Datum vydání: březen 2018. (úplný text)
• Stanovisko výboru SIL k preexpoziční profylaxi infekce HIV (8. 4. 2018)